Implantologie allgemein

Mit Netz und doppeltem Boden durch Supervision

Misserfolge vermeiden: Sicher implantieren auch in schwierigen Situationen

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Gerade bei Patienten mit voraussichtlich komplexen implantatchirurgischen Situationen steht ein noch nicht so versierter Behandler vor der Entscheidung: Selbst operieren oder an einen chirurgisch tätigen Kollegen überweisen? Dabei stehen Fragen im Raum wie: Wie wertet der Patient eine Überweisung zum Kollegen? Sieht er darin womöglich sogar ein Anzeichen von Inkompetenz bei „seinem“ Behandler und wechselt im Worst Case die Praxis? Andererseits muss sich der Behandler ehrlich fragen, inwieweit er die relevanten implantatchirurgischen Behandlungsschritte bereits beherrscht und mögliche Risikofaktoren vor dem Eingriff reduzieren oder ausschalten kann. Eine Supervision im Sinn einer konsiliarischen Betreuung bietet einen sichereren Weg zum Erfolg.

Bei Zahnverlust kann sich ein Patient nicht zuletzt im Internet vorab über mögliche Versorgungen informieren und konfrontiert seinen Behandler mit entsprechenden Wünschen: festsitzend, langzeitstabil, ästhetisch, schnell, komplikationslos und möglichst kosteneffizient. Je nach klinischer Ausgangssituation stellt sich dem Behandler die Frage, ob und inwieweit er den Anforderungen nachkommen und die Erwartungen seines Patienten erfüllen kann. Das zu beurteilen setzt in der Regel Erfahrung und implantologisches Wissen voraus, das derzeit über die universitär erworbenen Kenntnisse weit hinausgeht.

Um dies auszugleichen, bietet neben verschiedenen implantologischen Fachgesellschaften das schon 1995 von Prof. Manfred Lang gegründete und seit einigen Jahren von Prof. Dr. Ingo Voges geführte Internationale Fortbildungszentrum für Zahnärztliche Implantologie FZI in Nürnberg auf den jeweiligen Lernbedarf abgestimmte Einzelmodule sowie ein Curriculum Implantologie für Einsteiger mit namhaften Referenten wie Prof. Ralf Rößler (DTMD Luxemburg), Prof. Florian Beuer (Charité Berlin) oder Prof. Jörg Neugebauer (Praxis Landsberg) an.

Auch die konsiliarische Betreuung eines Teilnehmers bei einem seiner implantatchirurgischen Eingriffe in Form einer Supervision ist möglich. Dabei können verschiedene Parameter – wie Patientenwunsch, intraorale Situation, mögliche Risiken, Therapieoptionen – der vom Behandler vorgenommenen Behandlungsplanung erörtert sowie dem Behandler bei seinen chirurgischen Interventionen assistiert werden. Der Behandler vollzieht den gesamten Eingriff selbst, weiß sich aber durch das Coaching jederzeit auf der sicheren Seite.

Supervision – das Implantatsystem

Inseriert wurden in beiden Fallbeispielen ausschließlich copaSKY Implantate. Das Implantatsystem ist auch für noch nicht so erfahrenen Behandler gut zu handhaben. Seine Features erleichtern die Insertion und fördern darüber das eigene Erfolgserlebnis.

So ist der Implantatkörper zur gleichmäßigen Lastenverteilung der Kaukräfte konisch-zylindrisch gestaltet. Eine Besonderheit des copaSKY-Implantatsystems ist die Auflagerung von Knochenspänen auf die Implantatschulter (Backtaper). Die nur geätzte Oberfläche auf dem Backtaper [3] ermöglicht sowohl die Anlagerung von Hart- als auch von Weichgewebe.

Mit den ultrakurzen copaSKY Implantaten können zuverlässig biomechanisch stabile Versorgungen hergestellt und lange Extensionen, die nicht selten mechanische Komplikationen verursachen, vermieden werden. So wird in einer Studienübersicht [1] von zahlreichen Autoren die Gleichwertigkeit kurzer und ultrakurzer Implantate gegenüber Standard-Implantaten bestätigt und ultrakurze Implantate mit einer Länge < 6 mm [1] als Alternative zu umfangreicher Augmentationen genannt [2].

Neben ultrakurzen Implantaten bietet das Implantatsystem alle gängigen Längen und Durchmesser, wobei außer den ultrakurzen Implantaten alle anderen copaSKY Implantate mit selbstschneidendem, kondensierendem Doppelgewinde und konisch-zylindrischem Makrodesign ausgestattet sind. Damit lassen sich unterschiedliche krestale Anforderungen mit einem einzigen Implantattyp, dem gleichen Bohrprotokoll und ohne Wechsel des Instrumentariums lösen, wodurch das Fehlerrisiko erheblich gesenkt wird.

Hinzu kommt die einheitliche Verbindungsgeometrie für alle Durchmesser und die Rotationssicherung durch einen Torx. Nicht zuletzt erleichtert das reversible, konisch-parallelwandige Interface die Ein- und Ausgliederung der Prothetik (Abb. 1 bis 2).

  • Abb. 1: Backtaper-Effekt durch Auflagerung von Knochenspänen auf der abgeschrägten Implantatschulter mit geätzter Oberfläche zur Gewebeadaption (rot markierter Bereich).
  • Abb. 2: Konisch-parallelwandige Anschlussgeometrie der copaSKY Implantate.
  • Abb. 1: Backtaper-Effekt durch Auflagerung von Knochenspänen auf der abgeschrägten Implantatschulter mit geätzter Oberfläche zur Gewebeadaption (rot markierter Bereich).
  • Abb. 2: Konisch-parallelwandige Anschlussgeometrie der copaSKY Implantate.

Supervision mit konventionellen und ultrakurzen Implantaten Eine Supervision im Sinn einer konsiliarischen Betreuung bietet einen sichereren Weg zum Erfolg. Beide im Nachfolgenden beschriebenen Supervisionen fanden in der Praxis der jeweiligen Behandler und mit ihren eingespielten Teams statt.

Fallbeispiel 1

Im ersten Fall hatte der Behandler alle Module erfolgreich absolviert, wollte aber bei diesem komplexen implantatchirurgischen Fall kein Risiko eingehen und seinen Patienten unter Supervision in der eigenen Praxis behandeln. Die Planung hatte er mit seinem Patienten bereits abgestimmt und daher die aus parodontologischer Sicht nicht mehr erhaltungswürdigen Zähne im Ober- und Unterkiefer schon im Vorfeld extrahiert. Geplant waren im Oberkiefer je Quadrant drei Implantate nach beidseitigem, externen Sinuslift und im Unterkiefer insgesamt fünf Implantate (Abb. 3 und 4).

  • Abb. 3: Ausgangssituation und Planung der Implantatpositionen.
  • Abb. 4: Ausgangssituation und Planung der Implantatpositionen.
  • Abb. 3: Ausgangssituation und Planung der Implantatpositionen.
  • Abb. 4: Ausgangssituation und Planung der Implantatpositionen.

Die Situation im Oberkiefer erforderte jedoch eine längere postoperative Ausheilung. Zudem war auch die zusätzliche finanzielle Belastung des Patienten durch den geplanten Sinuslift zu berücksichtigen.

Daher erfolgte zunächst die Behandlung des Unterkiefers. Zuvor jedoch wurden die entsprechenden Funktionsparameter erhoben und der Oberkiefer mit einer Prothese (Valplast, Weithas, Lütjenburg) interimsmäßig versorgt. Im ersten Behandlungsschritt bereitete der Behandler die Implantatstollen nach Protokoll schablonengeführt mit dem SKY pro guide System auf.

Das System arbeitet mit nur einer Bohrhülse, ein Hülsenwechsel innerhalb der gesamten Bohrsequenz entfällt. Das ermöglicht auch einem nicht so erfahrenen Anwender einen sicheren Workflow und eine präzise Positionierung der Implantate ohne oro-vestibuläre und mesio-distale Abweichungen. Abschließend wurde mit dem Crestalbohrer der kortikale Knochenrand zur Vorbereitung des Backtaper Effekts aufgeweitet.

Inseriert wurden fünf 4,5 mm copaSKY Implantate, davon vier (in regio 37, 36, 46, und 47) mit 12 mm Länge und in regio 35 wegen des Foramen mentale mit 10 mm. Durch die Assistenz des Supervisors hatte der Behandler beide Hände frei und konnte so die Insertion regelrecht „erspüren“. Auch das Doppelgewinde der Implantate erleichtert das Inserieren, da das Implantat bereits nach nur wenigen Umdrehungen gesetzt ist und der Knochen nicht traumatisiert wird (Abb. 5 bis 12).

  • Abb. 5: Pilotbohrung in regio 46.
  • Abb. 6: Freier Blick und beidhändige Implantation unter Supervision.
  • Abb. 5: Pilotbohrung in regio 46.
  • Abb. 6: Freier Blick und beidhändige Implantation unter Supervision.

  • Abb. 7: Twist-Drill Tiefenbohrung zur Definition der Implantatachse und -länge.
  • Abb. 8: Parallelindikatoren vor finaler Bohrung zur Überprüfung der Implantatachsen.
  • Abb. 7: Twist-Drill Tiefenbohrung zur Definition der Implantatachse und -länge.
  • Abb. 8: Parallelindikatoren vor finaler Bohrung zur Überprüfung der Implantatachsen.

  • Abb. 9: Finale Bohrung auf Implantatstärke.
  • Abb. 10: Weiten des kortikalen Knochens mit dem Crestalbohrer.
  • Abb. 9: Finale Bohrung auf Implantatstärke.
  • Abb. 10: Weiten des kortikalen Knochens mit dem Crestalbohrer.

  • Abb. 11: Maschinelles Eindrehen des copaSKY Implantats.
  • Abb. 12: Alternativ finale Positionierung des Implantats durch manuelles Eindrehen.
  • Abb. 11: Maschinelles Eindrehen des copaSKY Implantats.
  • Abb. 12: Alternativ finale Positionierung des Implantats durch manuelles Eindrehen.

Nach der Insertion wurden die Implantate mit Deckschrauben verschlossen. Dann erfolgte die Auflagerung von Knochenspänen auf die Implantatschulter (Backtaper).

Die Implantate heilten unter einer Interimsprothese gedeckt ein. Fünf Monate nach Implantation wurde für die definitiven Restaurationen analog abgeformt und nach weiteren zwei Monaten wurden Kronenabutments aus BioHPP eingegliedert (Abb. 13 und 14).

  • Abb. 13: Röntgenkontrollaufnahme nach Implantation mit eingedrehten Deckschrauben.
  • Abb. 14: Finale Versorgung wie geplant mit von Knochen überlagerter Implantatschulter und den BioHPP-Kronenabutments.
  • Abb. 13: Röntgenkontrollaufnahme nach Implantation mit eingedrehten Deckschrauben.
  • Abb. 14: Finale Versorgung wie geplant mit von Knochen überlagerter Implantatschulter und den BioHPP-Kronenabutments.

Für den Behandler wichtig war seine erstmalig gemachte Erfahrung, wie sicher und exakt zu seiner digitalen Planung sich die Implantate schablonengeführt setzen ließen. Als Folge steht die Anschaffung eines eigenen DVTs sowie einer entsprechenden Planungssoftware im Raum mit dem Ziel, digital basierte Sofortversorgungskonzepte in den Praxisablauf zu integrieren, um damit selbst optimal auf die steigenden Ansprüche der Patienten reagieren und sich darüber eine stabile Patientenloyalität aufbauen zu können.

Fallbeispiel 2

Im zweiten Fall stand nicht die Digitalisierung im Mittelpunkt, sondern die Implantation mit ultrakurzen Implantaten im reduzierten Alveolarkamm oberhalb des Foramen mentale. Die auf den Frontzähnen von 32 auf 42 verankerte Teleskopprothese der sonst zahnlosen Patientin war aufgrund langsam fortschreitender Knochenresorption im Seitenzahnbereich und Nachlassen der Friktion der Teleskope im Laufe der Jahre instabil geworden. Damit einher ging ein eingeschränkter Kaukomfort, was gerade bei älteren Patienten zu verminderter Verwertung speziell von nährstoffreicher Grünkost führen kann.

Die Patientin wünschte sich zwar eine langfristig funktionale und stabile Neuversorgung, aus finanziellen Gründen aber eine möglichst kostengünstige Lösung unter Einbezug ihrer aktuellen Versorgung. Das schloss einen umfangreichen Knochenaufbau im Seitenzahnbereich sowie eine Neuanfertigung mit bedingt festsitzenden Konstruktionen aus. Mit einer Pfeilererweiterung durch Implantate und auf TiSi.snap Abutments in Kombination mit Halteelementen aus Silikon (retention.sil) gelagerten Prothese bot sich der Behandlerin eine schnelle und sichere Methode, ihre Patientin mit einer komfortablen festsitzenden und herausnehmbaren Prothese zu versorgen.

In den IFZI-Modulen hatte die Behandlerin die ultrakurzen copaSKY Implantate kennengelernt, die sich in einer solchen oralen Situation zur Pfeilervermehrung anbieten. Durch die geringe Höhe des Implantatkörpers von nur 5,2 mm lässt sich noch vorhandener Restknochen zudem ohne Augmentation für jede Versorgungsart nutzen.

Nicht zuletzt aufgrund der „eingesparten“ Kosten für den sonst unumgänglichen Knochenaufbau entschied sich die Patientin für die implantatprothetische Erweiterung ihrer Prothese. Dafür wurden in regio 36 und 46 zwei ultrakurze (4,0 mm x 5,2 mm) und in regio 34 und 43 zwei längere Implantate (3,5 bzw. 4,0 x 8 mm) copaSKY Implantate mit TiSi-snap Abutments geplant.

Die Implantatstollen bereitete die Behandlerin exakt nach chirurgischem Protokoll auf. Die Insertion führte sie frei Hand durch, wobei der beidseitig geringe Abstand zum Foramen mentale im Auge zu behalten war. Den chirurgischen Aufwand beim Inserieren empfand die Behandlerin nicht zuletzt wegen der nur wenigen Umdrehungen, mit denen die Implantate in ihre vorgesehenen Endpositionen gebracht wurden, jedoch als gering.

Auch in diesem Fall wurden für den Backtaper-Effekt die Bohrspäne gesammelt, mit kortikalen Partikeln (Puros Allograft 0,25-1 mm, Zimmer Dental) und Eigenblut gemischt und auf der Implantatschulter aufgelagert. Der OP-Situs wurde mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial (Resolon 5.0, Resorba, Nürnberg) speicheldicht vernäht. Die Implantate heilten vier Monate gedeckt und unbelastet unter der Altprothese ein.

Unmittelbar nach der Freilegung wurden die TiSi-Snap Abutments in entsprechender Gingivahöhe eingesetzt, die bisherige Prothese umgearbeitet und an den Implantatpositionen das Silikon retention.sil mit seiner der Gingiva vergleichbaren Resilienz eingebracht. Das Silikon ist ausgesprochen reißfest und die Abzugswerte können patientenindividuell eingestellt werden. Dadurch kann der Patient leicht und ohne Schwierigkeiten seine Prothese ausgliedern, reinigen und wiedereinsetzen.

  • Abb. 15: Intraorale Ausgangssituation im Unterkiefer mit reduzierter Restknochenhöhe im Seitenzahnbereich.

  • Abb. 15: Intraorale Ausgangssituation im Unterkiefer mit reduzierter Restknochenhöhe im Seitenzahnbereich.
    © Prof. Dr. Voges
Das TiSi.snap Abutment selbst unterliegt dabei keiner Abnutzung. In Kombination mit den copaSKY Implantaten konnte damit der Patientenwunsch nach hohem Kaufkomfort bei stabiler Prothesenposition zu überschaubaren Kosten erfüllt werden (Abb. 15-21).
  • Abb. 16: Im Unterkiefer eingebrachte copa-SKY Implantate in regio 43 und 46.
  • Abb. 17: Speicheldichter Nahtverschluss über den auf der Implantatschulter aufgelagerten Knochenpartikeln für den Backtaper-Effekt.
  • Abb. 16: Im Unterkiefer eingebrachte copa-SKY Implantate in regio 43 und 46.
  • Abb. 17: Speicheldichter Nahtverschluss über den auf der Implantatschulter aufgelagerten Knochenpartikeln für den Backtaper-Effekt.

  • Abb. 18: Röntgenkontrollaufnahme nach Implantation (mit eingedrehten Deckschrauben).
  • Abb. 19: Mit TiSi.snap versorgte copaSKY Implantate.
  • Abb. 18: Röntgenkontrollaufnahme nach Implantation (mit eingedrehten Deckschrauben).
  • Abb. 19: Mit TiSi.snap versorgte copaSKY Implantate.

  • Abb. 20: Ursprüngliche, auf die Pfeilererweiterung hin lediglich umgearbeitete Prothese.
  • Abb. 21: Ursprüngliche, auf die Pfeilererweiterung hin lediglich umgearbeitete Prothese.
  • Abb. 20: Ursprüngliche, auf die Pfeilererweiterung hin lediglich umgearbeitete Prothese.
  • Abb. 21: Ursprüngliche, auf die Pfeilererweiterung hin lediglich umgearbeitete Prothese.

Schlussbetrachtung

Implantologie als festen Bestandteil des Behandlungsangebots erfolgreich zu etablieren bedeutet vor allem, einem Patienten gegenüber nicht nur fachliche Kompetenz auszustrahlen, sondern im Behandlungsfall das „Versprechen“ auch einzulösen, indem man fachlich überzeugt.

Das ist geknüpft an eine geeignete, postgraduale implantologische Weiterbildung als Grundbedingung für ein strukturiertes Behandlungskonzept von der implantatchirurgischen Planung mit entsprechendem Hart- und Weichgewebemanagement über die prothetische Restauration bis hin zur Nachsorge. Einen „ersten“ komplexen Fall unter konsiliarischer Betreuung erfolgreich abschließen vermittelt dafür die notwendige Sicherheit.

Hierbei ist die Supervision zu sehen als Hinzuziehen eines Kollegen, um dem Patienten mit „seinem“ wichtigen Fall entsprechende Aufmerksamkeit zu widmen. Damit steht der Patient im Mittelpunkt, fühlt sich wichtig genommen und gut „behandelt“.

Das schafft die gewünschte Loyalität zu seinem Behandler. Solchermaßen zufriedene Patienten empfehlen eine Praxis gerne weiter und sorgen damit zu einem nicht unerheblichen Teil für die erhoffte Kontinuität.


Nachhaltige Zahnmedizin – so geht's
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Die Verwirklichung der Nachhaltigkeitsziele der UN darf keine Utopie bleiben.
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