Implantologie allgemein

Indizes: Implantatprothetik, langlebiger Zahnersatz, All-in-one Konzept

Optimierung der Prozess und Ergebnisqualität in der Implantatprothetik

Abb. 1a: Nahezu unblutige Stanzung, Entfernung der Schleimhaut mit der Lürschen Zange.
Abb. 1a: Nahezu unblutige Stanzung, Entfernung der Schleimhaut mit der Lürschen Zange.

Die immer stärker gewordene Durchdringung der Bevölkerung mit implantat- prothetischem Wissen über Medien und Mundpropaganda hat in der Folge auch zu einer Verschärfung des Wettbewerbs sowohl auf der Implantatanbieter als auch Implantatanwender Seite geführt. Patienten mit einfach zu handhabenden, ästhetisch beeindruckenden und langlebigen Zahnersatz-Versorgungskonzepten zu begeistern, ist dabei der Wunsch von erfahrenen Implantatprothetikern wie auch Implantologieeinsteigern.

Dank moderner Technologien in der Diagnostik (DVT, CT) und Therapie (Navigation, Robodent) ist es zu einer ständigen Ausweitung implantatprothetischer Versorgungsindikationen gekommen. Eine groß angelegte Studie der IFG Gesundheit aus dem Jahre 2001 zum Zahnersatzbedarf 2020 hat aufgezeigt, dass prothetische Rehabilitationen in Zukunft komplexer, hochwertiger, aber auch gleichzeitig anfälliger und aufwendiger werden [1].

Ursachen für Zuwachs an Implantatinsertionen

  • demografischer Entwicklung – damit verbunden Zunahme des prothetischen Behandlungsbedarfes,
  • höhere Aufklärungstätigkeit und größere Informationsdurchdringung,
  • zunehmende Zahl prothetisch tauglicher Restzähne, auch im hohen Alter durch steigendes Mundhygienebewusstsein und erweiterte Möglichkeit der Zahnerhaltung
  • komplexere Behandlungsmaßnahmen durch interdisziplinäre Zusammenarbeit und Ausbildung von Kompetenzzentren
  • erhöhtes Komfort- und Statusbewusstsein (festsitzender Zahnersatz als „introvertierter Luxus“)


Gestützt auf weitere Studien [2, 3] kann davon ausgegangen werden, dass im prothetischen Bereich eine von hohen Qualitätsstandards erkennbare, klinisch orientierte und immer Patienten bezogene Zahnmedizin einen neuen Stellenwert findet. Dazu trägt natürlich auch die medien- und wirtschaftsinduzierte Definition von erfolgsträchtigem Aussehen bei [4].
Zahnärzte, die diesen Trends folgen und regionale Markt- und/oder Technologie-Führerschaft anstreben, haben dabei drei Hauptkriterien zu beachten:

  1. Beherrschung auch komplexer Behandlungsfälle und deren Komplikationen (noch besser, Vermeidung derselben durch innovative Technologien wie DVT, Navigation und Fortbildung).
  2. Vereinfachung und Standardisierung von Behandlungsabläufen mit weniger Behandlungsterminen für Patienten.
  3. Erhöhte Wettbewerbsfähigkeit durch Erschließung zeitlicher und finanzieller Ressourcen (Reduktion von Fremdkosten).


Die Firma Implant Direct unterstützt Implantologen in diesen drei Kernpunkten. Durch den im Vordergrund stehenden Internetvertrieb und geringfügige Marketingbudgets können vergleichsweise sehr kostengünstige Qualitätsprodukte angeboten werden. Die Nutzung abgelaufener Patente renommierter Implantathersteller (Nobel Biocare, Straumann, Zimmer) verschafft in Verbindung mit weiteren Optimierungen und Innovationen [5] Implantologen und den anvertrauen Patienten Sicherheit und günstige Langzeitprognose.

Die selbst entwickelte Spectra- Implantatlinie vereinigt eigene innovative Ideen (Microthreads im Cervikalbereich) mit positiven Eigenschaften bewährter Implantatsysteme, bei maximaler Wirtschaftlichkeit. Der Kauf eines Implantates beinhaltet kostenlose Systemkomponenten. Der Einbringpfosten, der gleichzeitig Abdruckpfosten und 0° Abutment ist, wird ebenso kostenlos mitgeliefert wie Verschlussschraube und provisorische (elastische!) Kappe zur sofortigen Versorgung des Implantatkopfes und zur Ausformung eines subgingival gelegenen Sulkus (Abb. 4). Dadurch ergeben sich erhebliche Vorteile bezüglich Wirtschaftlichkeit und Handling für das „All-in-one Konzept“ mit Implant Direct in der Praxis.

All-in-one Konzept

Das All-in-one Konzept beschreibt eine implantatprothetische Verfahrenstechnik, die gegenüber üblichen implantatprothetischen Behandlungskonzepten zahlreiche Vorteile bezüglich Präzision, Reproduzierbarkeit, Hygienefähigkeit und der preislichen Gestaltung (insbesondere Laborbereich) bietet.
Grundidee des All-in-one Konzeptes ist es, Implantationen mittels moderner Diagnostik (DVT und Navigation) nahezu unblutig vorzunehmen und gleichzeitig vorhandene Restzähne zu präparieren, Kieferrelationsbestimmung und Abformung aller Pfeiler in nur einer Sitzung vorzunehmen, so dass in einer zweiten Sitzung bereits die Eingliederung des definitiven Zahnersatzes erfolgen kann. Ein solches Konzept gewinnt zunehmend an Bedeutung, weil zügige Behandlungsabläufe mit wenigen Terminen von Patienten und Behandler gleichermaßen geschätzt werden. Denn in Folge von Marketing und Werbung implantologischer Kompetenzzentren erscheinen immer mehr Patienten mit Sanierungswunsch – auch aus weiter Entfernung – in den Praxen.

Für die Versorgung des Unterkiefers im nachfolgenden Fallbeispiel wurden einteilige Implantate der Serie 30 von Implant Direct eingesetzt. Mit der Serie 50 bietet Implant Direct direkt die einzigen auch abgewinkelten einteiligen Implantate vorfabrizierter Hohlkehle.
 
Die Vorteile einteiliger Implantate sind bekannt.

  • hervorragende Stabilität durch Festkörpereigenschaftgroßzügig beschleifbarer Implantatkopf (da kein Schraubkanal)
  • keine Implantatschrauben mit der Gefahr der Lockerung oder des Bruches
  • kein Mikrospalt, keine bakterielle Besiedlung
  • geringere Mucositis - und Periimplantitisgefahr
  • extrem einfache Abformung
  • weniger Zubehörteile, einfache prothetische Konzepte
  • geringe Material- und Laborkosten


Der Nachteil besteht darin, dass sie nicht immer einsetzbar sind (3-D-Planung sinnvoll)

Aus diesen genannten Punkten ergeben sich günstige Langzeitprognose und herausragende Wirtschaftlichkeit für einteilige Implantatsysteme. Voraussetzung für deren Verwendung ist das nahezu parallele Inserieren der Implantate, um den präparatorischen Schleifaufwand zu minimieren und die optimale Ausrichtung der Implantatköpfe in Hinblick auf die zu erfolgende prothetische Versorgung zu erzielen. Dies kann sicher und vorhersehbar nur mit in der Literatur beschriebener 3-D-Planung und Navigation erfolgen [6].

Durch Navigation nahezu unblutig gesetzte Implantate ermöglichen Sofortversorgung und Sofortbelastung mit Zahnersatz – unmittelbar im Anschluss an die Implantation.
Zahnarzt und Patient werden mögliche Komplikationen, Zeit und Kosten bei hohem Komfort und bester Hygienefähigkeit erspart. Die einteiligen Implantate der Firma Implant Direct verfügen über eine vorfabriziert, ausgeprägte Hohlkehle, die sich eignet, vollkeramische Restaurationen aufzunehmen und Tragfähigkeit zu gewährleisten. Mit Hilfe des zusätzlich gelieferten Sulkusformers aus einem elastischen Kunststoffmaterial lässt sich die Sulkusformung in der Weise vornehmen, dass eine leicht subgingival platzierte Implantatschulter eine ästhetische Kronenrandlage ohne sichtbare Titananteile ermöglicht.

Material und Methode

Der 78- jährige Patient wies keine für die vorgesehene Behandlung relevanten Risikofaktoren auf. Die endständigen Restzähne 45, 35 und 34 waren aus parodontologischen Gründen nicht erhaltungswürdig. Nach erfolgreicher Parodontalbehandlung der verbliebenen Restzähne, 33, 43 und 44 erfolgte für den Ober- und Unterkiefer eine virtuelle Implantatplanung (CoDiagnostiX®, IVS-Solutions, Chemnitz) die hier aber nicht im Mittelpunkt des Artikels stehen soll.

Fallbeispiel – Unterkiefer

Für den angestrebten festsitzenden  Zahnersatz im Unterkiefer waren minimal vier Implantate erforderlich, um eine vollständige festsitzende Zahnreihe von 37 bis 47 erreichen zu können. Die einteiligen Implantate wurden regio 46 und 47 sowie regio 35 und 37 für die Aufnahme von festsitzenden Brückenzahnersatz virtuell geplant, in optimaler Achsenrichtung auch zu den zu beschleifenden Pfeilerzähnen 33, 43 und 44. Auf diese Weise konnten zwei Brücken rein Implantat getragen konstruiert werden und eine nur durch Zahnpfeiler getragene Frontzahnbrücke.
Die Implantatoperation verlief wie vorab virtuell geplant. Die Bohrschablone wurde anprobiert und durch die Titanhülsen konnten die Implantatpositionen mit einer spitzen Sonde auf der Schleimhaut markiert werden. So dann wurden mit einer Schleimhautstanze entsprechender Größe die vier Löcher an den zuvor markierten Stellen in die Schleimhaut gestanzt. Nun konnte die Implantataufbereitung durch die Führungshülsen in der Bohrschablone transgingival erfolgen. Nach dem Ankörnen des Knochens erfolgte das Aufbereiten mit dem Pilotbohrer (Durchmesser 2,3 auf die gewünschte Länge von 11,5 mm), wobei der Durchmesser des Pilotbohrers von 2,3 mm exakt dem Innendurchmesser der Titanhülsen der Bohrschablone entsprach. Die restliche Aufbereitung wurde bis zum gewünschten Durchmesser von 4,7 mm ohne die Bohrschablone durchgeführt, da die Achse der Implantate schon feststand und man so eine bessere Übersicht erhielt.
Anschließend erfolgte das Einbringen der einteiligen Titanimplantate mit Durchmesser 3,7  und 4,7 mm. Die einteiligen Implant Direct Implantate mit dem Durchmesser 3,7 verfügen über eine Plattform mit dem Durchmesser 4,7, die Implant Direct Implantate mit dem Implantatdurchmesser 4,7 mm über eine Plattform mit dem Durchmesser 5,7 mm. Dadurch sind großvolumige der natürlichen Zahnform nahestehende Kronenformen möglich. Schon in der Planung wurde berücksichtigt, dass die vorfabrizierte Hohlkehle der Implantate leicht subgingival zu liegen kam. Die mitgelieferten provisorischen Kunststoffkappen wurden mit Chlorhexidin-Gel gefüllt und schnappten sicher über die Implantatköpfe ein, wobei sie bis zur subgingival gelegenen Implantatschulter den Sulkus formten. Da der Patient über eine gut sitzende Interimsprothese verfügte, wurden die beschliffenen Zahnpfeiler mit den noch vorhandenen alten und unterfütterten Kronen versorgt.
Zuvor wurden die beschliffenen Zahnstümpfe und die Implantatköpfe mit Hilfe der zugehörigen Abdruckposten in einer Doppelmischabformung abgeformt.

In der gleichen Sitzung erfolgte auch die Kieferrelationsbestimmung mit Arcus Digma® (Kavo, Biberach) im Orthasstuhl® (Jonas, Berlin) (Abb. 11).

Eine ganzheitliche reproduzierbare Lagebestimmung der Kiefer sowie eine funktionsorientierte Kauflächengestaltung war damit gewährleistet. Für die provisorische Versorgung hätte anstelle des funktionstüchtigen vorhandenen alten Zahnersatzes auch eine fortlaufende Kunststoffbrücke als Sofortversorgungsmöglichkeit nach entsprechender „backward-planning“ – mit nicht unerheblichen Zusatzkosten – erfolgen können.

Die Implantatkopfform mit vorfabrizierter Hohlkehle und einer abgeflachten Seite als Rotationsschutz erweist sich für festsitzende Kronen und Brückenversorgungen als ideal, weil dadurch den Technikern eine qualitätsorientierte Arbeit erleichtert wird. Vier Tage später konnten die vollständig keramisch ummantelten VMK-Brücken semipermanent (ImpProv® - Zement) eingegliedert werden, ohne dass Einschleif- oder Korrekturmaßnahmen erforderlich waren. In nur zwei Behandlungstagen konnte nach diesem All-in-one Konzept eine festsitzende Brückenkonstruktion auf Implantaten und natürlichen Pfeilerzähnen realisiert werden.

Fallbeispiel Oberkiefer

Der zahnlose Oberkiefer bereitete dem Patienten sowohl beim Essen als auch beim Sprechen erhebliche Probleme. Die vorhandene Vollprothese mit zu niedrig eingestelltem Biss konnte nur mit Haftcreme in situ gehalten werden. Gemäß den Empfehlungen der Fachgesellschaften ist eine Versorgung mit sechs Implantaten geplant worden. Für die beiden endständigen Implantate wurde bei einer Restknochenhöhe von ca. 5 mm ein interner Sinuslift nach Summers vorgenommen. Bei relativ stark reduziertem Knochenangebot in der Transversalen des anterioren Kiefers wurde regio 13, 14 eine Aufklappung vorgenommen, um einen schonenden Bonesplit durchführen zu können. Die übrigen Implantate wurden nach virtueller Planung mit Hilfe einer Navigationsschablone nach entsprechender Stanzung transgingival inseriert. Beim Summerslift wurde mit Hilfe von „Bone-push“-Instrumenten xenogenes osteokonduktives Augmentationsmaterial (Geistlich Bio-Oss®, Geistlich, Baden-Baden) verwendet. Die behutsame Ablösung der Schneider’schen Membran erfolgte dabei nur in soweit, dass ein ausreichend dimensioniertes Implantat (hier 11,5 mm) auch apikal von dem eingebrachten Geistlich Bio-Oss® Material umgeben war (siehe OPG Abb. 35).
Aufgrund der divergierenden Alveolarfortsätze der Oberkiefer links und Oberkiefer rechts erfolgte bei der virtuellen Implantatplanung die Implantation palatinal der Kieferkammmitte in nahezu gerader Achsenrichtung, um eine gemeinsame Einschubrichtung zu ermöglichen.

In Folge der virtuellen Implantatplanung konnten die kostenlos mitgelieferten 0° Abutments gleichzeitig als Einbringpfosten und Abdruckpfosten(!) verwendet und nur durch minimale Schleifmaßnahmen in eine gemeinsame Einschubrichtung gebracht werden. Im Labor wurden auf diese beschliffenen 0° Abutments parallele verblockte Hochgoldpatrizen über je drei Implantaten erstellt, die eine Stabilisierung der Implantate ermöglichten. Nach vollständiger Ausarbeitung im Labor und Politur dieser Hochgoldpatrizen wurden durch Galvanisiervorgang hochpräzise spannungsfreie Galvanomatrizen über jeweils drei Implantate hinweg gefertigt. Das gleichzeitig hergestellte Prothesen-Modellgussgerüst mit gaumenfreier Gestaltung und Möglichkeit der Lippenunterpolsterung durch Kunststoffschild wurde für die intraorale Verklebung der Galvanomatrizen in das Tertiärgerüst vorbereitet. Eine solche hochpräzise spannungsfreie Ankopplung unter leichtem Kaudruck erfolgte mit goldfarbenem Adhäsivkleber (Wieland, Pforzheim) unter Ausgleich der Schleimhaut-Resilenz (Singer-Sosnowski). Durch diese beschriebene Technik lässt sich eine spannungsfreie hochpräzise Ankopplung der Prothese an individuell gefertigte Implantat getragene Patrizen herstellen [7, 8].
Da schon für die virtuelle Implantatplanung Bissschablonen und Wax-ups hergestellt waren, konnte am zweiten Behandlungstag nach vorheriger Wachsanprobe die definitive Eingliederung des kombiniert festsitzend herausnehmbaren Oberkiefer-Zahnersatzes erfolgen.

Zusammenfassung

Das beschriebene All-in-one Konzept mit einteiligen Implantaten für den Unterkiefer und zweiteiligen Implantaten für den Oberkiefer zeigt, dass es mit ausgeklügelten Implantatsystemen und idealen Systemkomponenten möglich ist, die Trends in der heutigen implantatprothetischen Versorgung patienten- und behandlerfreundlich umzusetzen.
Voraussetzung ist die nach prothetischen Kriterien ausgerichtete Implantatpositionierung, wie sie idealerweise mit 3-D-Volumentomographie und Navigation möglich ist.
Es gilt das Zitat: „Technische Perfektion ist nicht erreicht, wenn man nichts mehr hinzufügen kann, sondern wenn man nichts mehr weglassen kann.“

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Achim Sieper

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Achim Sieper


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