Implantologie allgemein

Sofortimplantation mit gleichzeitiger Belastung der Implantate unter Nutzung des digitalen Workflows

Patientenfreundliche Sofortversorgungs-Konzepte

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Die Möglichkeiten in der digitalen Zahnmedizin haben sich in den letzten Jahren kontinuierlich weiterentwickelt. In der Struktur der Überweiserpraxis des Autors werden Arbeitsabläufe und Abstimmungen routinemäßig digital durchgeführt. Die Fallpräsentation zeigt ein präzises und effizientes chirurgisches und prothetisches Konzept unter Verwendung der CBCT-Technologie, digitaler Abdrücke, schablonengeführter Chirurgie und sofortiger Restauration.

Der digitale Workflow bietet eine hohe Vorhersagbarkeit bei der Insertion von Implantaten durch die schablonengeführte Umsetzung der virtuellen Behandlungsplanung [1]. Dabei erleichtern offene Schnittstellen die Kommunikation der unterschiedlichen Disziplinen von der Planung bis zur endgültigen Restauration [2].

Die Implantatprothetik gilt als ideale Indikation für den digitalen Workflow. Voraussetzung sind ein DVT und entweder Situationsmodelle oder Scans beider Kiefer ebenso wie die Kieferrelationsbestimmung. Im Sinne des Backward-Plannings wird die Behandlungstherapie geplant – von der dreidimensionalen Positionsbestimmung der Implantate, über das Eruieren augmentativer Maßnahmen bis zur prothetischen Versorgung ohne physische Arbeitsunterlagen [3]. Ein definierter Prozess und die ortsunabhängige digitale Kommunikation im Team sind zeit- und kosteneffizient. Sowohl die Praxis als auch der Patient schätzt die geringere Sitzungsanzahl [1,4,5].


Die 4 Schritte des digitalen Prozesses:

  • Schritt 1 – DVT erstellen
  • Schritt 2 – Modelldaten einlesen, virtuelles Wax-up, Implantatplanung
  • Schritt 3 – Konstruktion und Druck der Guide-Schablone, Herstellung der CAD/CAM-gefertigten Sofortversorgung
  • Schritt 4 – Implantation und Eingliederung der Sofortversorgung.

Die Befunderhebung und prächirurgische Maßnahmen

Ein 70-jähriger Patient wurde zur Implantattherapie in unsere Praxis überwiesen. Alio loco waren ihm die nichterhaltungsfähigen, mit Brücken versorgten Zähne im Oberkiefer extrahiert worden. Drei klinisch mobile Zähne (15 und eine Brücke auf 25 bis 27) verblieben zur Fixierung eines Interimsersatzes in situ. Diese waren jedoch für das Erreichen einer langzeitstabilen Gesamtrehabilitation nicht erhaltungswürdig (Abb. 1 bis 5).

  • Abb. 1: Röntgenologischer Ausgangsbefund.
  • Abb. 2: Ausgangssituation nach Zahnextraktion.
  • Abb. 1: Röntgenologischer Ausgangsbefund.
  • Abb. 2: Ausgangssituation nach Zahnextraktion.

  • Abb. 3: Interimsversorgung nach Zahnextraktion.
  • Abb. 4: Oberkieferaufsicht des klinischen Ausgangsbefund am Tag der Erstvorstellung.
  • Abb. 3: Interimsversorgung nach Zahnextraktion.
  • Abb. 4: Oberkieferaufsicht des klinischen Ausgangsbefund am Tag der Erstvorstellung.

  • Abb. 5: Die parodontal geschädigten Zähne dienen der Fixierung und Abstützung der Guide Schablone.
  • Abb. 5: Die parodontal geschädigten Zähne dienen der Fixierung und Abstützung der Guide Schablone.

Der Unterkiefer sollte nach erfolgreichem Abschluss der Oberkieferversorgung rehabilitiert werden. Nach der Erstdiagnostik wurde die Behandlung anhand von DVT-Daten und digitalen Abformungen geplant. Der Patient wurde über die einzelnen Behandlungsschritte im Detail aufgeklärt. Dabei wurden sowohl der Behandlungszeitraum als auch die Behandlungskosten besprochen [6,7].

Um Ästhetik und Funktion der Rehabilitation zu erarbeiten wurde zunächst eine virtuelle Aufstellung designt und für eine physische Einprobe ausgedruckt (Abb. 6 und 7).

  • Abb. 6: Die virtuell designte Aufstellung ausgedruckt für eine physische Einprobe.
  • Abb. 7: Ästhetik- und Funktionskontrolle des ausgedruckten Vorschlags.
  • Abb. 6: Die virtuell designte Aufstellung ausgedruckt für eine physische Einprobe.
  • Abb. 7: Ästhetik- und Funktionskontrolle des ausgedruckten Vorschlags.

Nachdem sich der Patient mit seinem zukünftigen Aussehen einverstanden erklärte und der Chirurg die funktionellen Parameter überprüft hatte, wurde die prothetisch orientierte Implantatpositionierung in der Planungssoftware durchgeführt. Die Auswertung des Hart- und Weichgewebes zeigte, dass in regio 16 und 26 jeweils der Sinusboden für die Aufnahme von elf Millimeter langen Implantaten eleviert werden musste. In regio 16 sollte die Anhebung der Membran über einen externen Zugang erfolgen, in regio 26 konnte die Elevation über einen internen Zugang durchgeführt werden (Abb. 8 bis 12).

  • Abb. 8: Das digitale Modell.
  • Abb. 9: Das virtuelle Design.
  • Abb. 8: Das digitale Modell.
  • Abb. 9: Das virtuelle Design.

  • Abb. 10: Festlegung der Implantatpositionen.
  • Abb. 11: Anlage der Schablonen-Fixation durch Anker-Pins.
  • Abb. 10: Festlegung der Implantatpositionen.
  • Abb. 11: Anlage der Schablonen-Fixation durch Anker-Pins.

  • Abb. 12: Das virtuelle Schablonendesign.
  • Abb. 12: Das virtuelle Schablonendesign.

Die Implantatpositionen und die -längen wurden auf Basis der erarbeiteten Daten (Überlagerung der DVT und Wax-ups) in eine SMOP-Bohrschablone überführt [8,9,10]. Im 3-D Druckverfahren erfolgte anschließend deren Fertigung. Für die minimalinvasive geführte Implantation wurde die Bohrschablone im „Spaghetti Design“ konstruiert. Dieses Design gewährt einen optimalen Blick auf den OP-Bereich. Zur exakten Positionierung der Schablone dienten die natürlichen Zähne in regio 15, 25 und 27. Zwei Ankerpins regio 13 und 23, platziert im vestibulären Kieferknochen der Frontzahnregion, sicherten die Schablone zusätzlich gegen Kippung (Abb. 11).

Dem Implantatsystem und -durchmesser entsprechend farbkodierte Guide-Hülsen wurden in die präzise gedruckten Aufnahmen der Schablone eingesetzt. Zeitgleich erfolgte die Platzierung eines Fräsauftrags in einem Fräszentrum (DEDICAM/Wimsheim) zur Fertigung eines direkt verschraubten Sofortprovisoriums aus kreuzvernetztem PMMA (Telio CAD/ Ivoclar Vivadent). Das Design der Brücke gab an, Kamine zur Aufnahme der Titankappen für die intraorale Verklebung auszufräsen (Abb. 13 und 14).

  • Abb. 13: Prächirurgisch erstellte temporäre Sofortversorgung.
  • Abb. 14: Kanäle zur Aufnahme der Titanklebehülsen.
  • Abb. 13: Prächirurgisch erstellte temporäre Sofortversorgung.
  • Abb. 14: Kanäle zur Aufnahme der Titanklebehülsen.

Die minimalinvasive Chirurgie

Der minimalinvasive chirurgische Eingriff erfolgte vollgeführt nach dem Bohrprotokoll des PROGRESSIVE-LINE Guide Systems. Nach der Lokalanästhesie wurden zunächst die Implantatpositionen mithilfe einer Guide-Gingivastanze im Weichgewebe markiert. Zum Freilegen des Kieferknochens wurde die Schablone abgenommen und die Weichgewebepunches mit einem Skalpell entfernt (Abb. 15). Nach einer midcrestalen und tief ins Vestibulum reichenden Inzision in regio 16 erfolgte die Präparation eines Mukoperiostlappens und die Eröffnung eines lateralen Fensters. Mit geeigneten Sinusliftinstrumenten wurde die Kieferhöhlenmembran gelöst. Der Knochenaufbau sollte nach dem Sammeln autologer Knochenspäne aus den Bohrstollen gemischt mit Knochenersatzmaterial erfolgen (Abb. 16).

  • Abb. 15: Lösen der Weichgewebepunches.
  • Abb. 16: Externer Sinuslift in regio 16. Lösen der Kieferhöhlenmembran.
  • Abb. 15: Lösen der Weichgewebepunches.
  • Abb. 16: Externer Sinuslift in regio 16. Lösen der Kieferhöhlenmembran.

Unter Verwendung der SMOP-Schablone, die über Ankerpins und Aufl agen auf den natürlichen Zähnen, lagestabil fi xiert war, wurden die Guide-Bohrungen für zwei CAMLOG® PROGRESSIVE-LINE Implantate (Ø 3,8 mm / L 13 mm) in regio 12 und 22, zwei Implantate (Ø 4,3 mm / L 13 mm) in regio 14 und 24 sowie zwei in regio 16 und 26 (Ø 4,3 mm / L 11 mm) vorgenommen. Beginnend mit dem Vorbohrer, der den krestalen Bereich des Implantatbetts defi nitiv aufbereitet und die Bohrachse eindeutig festlegt, folgen die PROGRESSIVE-LINE Guide Formbohrer protokollgemäß in aufsteigender Reihenfolge der Bohrerlänge bis zur defi nierten Implantatlänge. Damit wird die exakte dreidimensionale Positionierung der Implantate möglich, ohne Auslenkung der Bohrer. Begonnen wurde mit der Aufbereitung und Insertion der Implantate in regio 14 und 24, gefolgt von den Implantaten in der Frontzahnregion. Die Einbringpfosten der inserierten Implantate fi xierten die Bohrschablone zusätzlich (Abb. 17 und 18).

  • Abb. 17: Implantatinsertion nach protokollgerechter Aufbereitung der Implantatlager.
  • Abb. 18: Exakte Übertragung der Implantatposition in die klinische Situation.
  • Abb. 17: Implantatinsertion nach protokollgerechter Aufbereitung der Implantatlager.
  • Abb. 18: Exakte Übertragung der Implantatposition in die klinische Situation.

Die interne Sinusbodenelevation in regio 26 konnte unter Zuhilfenahme eines Osteotoms durchgeführt werden. Nach dem Einbringen von Knochenersatzmaterial (Bio-Oss® Geistlich) wurde ein 11 mm Implantat inseriert. Auf der gegenüberliegenden Seite erfolgte der Knochenaufbau über das laterale Fenster. Das Knochengemisch wurde locker eingefüllt, das Implantat (Ø 4,3 mm /L 11 mm) inseriert und im Anschluss das Fenster vollständig aufgefüllt. Beim Einbringen der Implantate wurde darauf geachtet, sie bis zum Aufsitzen des Einbringpfostens auf der Bohrhülse einzudrehen. Im Fokus stand dabei auch die Ausrichtung der Implantatinnenkonfi guration. Referenzpunkte an den Eindrehinstrumenten und auf den Hülsen erleichtern die Ausrichtung. Diese exakte Positionierung ist zwingend erforderlich, sobald abgewinkelte Abutments für die prothetische Versorgung vorgesehen sind.

PROGRESSIVE-LINE Implantate können dank ihrer Makrogeometrie vorhersagbar primärstabil inseriert werden. Für die Insertion in weichem Knochen besteht auch mit dem neuen PROGRESSIVE-LINE Guide System die Möglichkeit, das Implantatbett unterpräpariert aufzubereiten. Die Einbringpfosten wurden gelöst, die Schablone entfernt und die klinisch mobilen Zähne extrahiert (Abb. 19). Die Extraktionsalveolen wurden vor dem Weichgewebeverschluss kürettiert, der Mukoperiostlappen über dem lateralen Fenster repositioniert und vernäht. Anschließend wurden gerade COMFOUR® Abutments mit einem definierten Drehmoment von 30 Ncm in die Implantate verschraubt und ein Kontrollröntgenbild angefertigt (Abb. 20 und 21). Beim Aufsetzen des präfabrizierten Langzeitprovisoriums wurde visuell geprüft, ob ausreichend Freiraum für Titanhülsen vorhanden war (Abb. 22).

  • Abb. 19: Exakte Ausrichtung der Implantat-Innenkonfiguration.
  • Abb. 20: Der Situs nach Einsetzen der geraden COMFOUR Abutments. Verschluss der Extraktionsalveolen.
  • Abb. 19: Exakte Ausrichtung der Implantat-Innenkonfiguration.
  • Abb. 20: Der Situs nach Einsetzen der geraden COMFOUR Abutments. Verschluss der Extraktionsalveolen.

  • Abb. 21: Röntgenkontrollbild.
  • Abb. 22: Ausreichend Freiraum für spannungsfreie Verklebung.
  • Abb. 21: Röntgenkontrollbild.
  • Abb. 22: Ausreichend Freiraum für spannungsfreie Verklebung.

Zum Verkleben wurden zunächst die Kappen extraoral in die ausgefrästen Kamine des Provisoriums gesteckt, auf die Implantate im Mund aufgesetzt und festgeschraubt (Abb. 23). Dieses Vorgehen erlaubt es, die Aussparungen so klein wie möglich zu gestalten, da die Einschubrichtung der langen Titankappen nicht berücksichtigt werden muss. Mit Tetric EvoFlow (Ivoclar Vivadent), einem fließfähigen, lichthärtenden Composite, wurden die Kappen intraoral spannungsfrei in die Brücke polymerisiert. Nach dem Aushärten wurde das Langzeitprovisorium abgeschraubt, die Titankappen gekürzt und die Verbundstellen ausgearbeitet und poliert. Kurze Zeit nach dem chirurgischen Eingriff verließ der Patient die Praxis mit einer festverschraubten, temporären Sofortversorgung (Abb. 24 und 25). Eine Woche nach dem minimalinvasiven chirurgischen Eingriff zeigte sich das Weichgewebe stabil und reizfrei (Abb. 26). 6 Monate nach dem Eingriff im Oberkiefer kann die definitive Versorgung in Verbindung mit dem Unterkiefer erfolgen.

  • Abb. 23: Spannungsfreie intraorale Polymerisation der Kappen.
  • Abb. 24: Das eingegliederte Sofortprovisorium am OP-Tag.
  • Abb. 23: Spannungsfreie intraorale Polymerisation der Kappen.
  • Abb. 24: Das eingegliederte Sofortprovisorium am OP-Tag.

  • Abb. 25: Kurz nach dem chirurgischen Eingriff verlässt der Patient die Praxis mit festverschraubtem Zahnersatz.
  • Abb. 26: Nahtentfernung nach einer Woche - reizfreie gingivale Verhältnisse mit beginnender Papillenausformung.
  • Abb. 25: Kurz nach dem chirurgischen Eingriff verlässt der Patient die Praxis mit festverschraubtem Zahnersatz.
  • Abb. 26: Nahtentfernung nach einer Woche - reizfreie gingivale Verhältnisse mit beginnender Papillenausformung.

Diskussion

Die Sofortimplantation mit gleichzeitiger Belastung der Implantate ist bei Patienten sehr beliebt, da sie eine schnelle, ästhetische und funktionelle Rehabilitation ermöglicht. Auch für den Zahnarzt ergeben sich neben der Patientenzufriedenheit Vorteile, wie die Erhaltung von Hart- und Weichgewebe für langzeitstabile Ergebnisse [11-13]. Mit der 3D-Implantatplanung unter Verwendung der SMOP-Software und des PROGRESSIVE-LINE Guide Systems kann eine Implantation hochpräzise und sicher erfolgen [8-10]. Die Grundlage dafür ist die Beurteilung der vorhandenen Daten – ob analoge oder digitale – und die Zusammenführung dieser in ein digitales Planungssystem. Die Darstellung der knöchernen Situation in Form eines DICOM-Datensatzes, die STL-Daten und die virtuelle Zahnaufstellung sind unabdingbar für die exakte Implantatplanung/-positionierung und eine präoperativ erstellte, passgenaue, temporäre Sofortversorgung.

Die beschriebene Therapieform wird in der Zahnarztpraxis des Autors routinemäßig, jedoch nach strenger Beurteilung der Patientencompliance und Indikationsstellung durchgeführt [14]. Dem zu Grunde liegt eine ausführliche präoperative Risikoanalyse und die Abwägung alternativer Therapieformen. Unter Beachtung der Leitlinien sind in ausgewählten klinischen Situationen funktionell hochwertige Behandlungsergebnisse möglich [6,15].

Das Langzeitprovisorium sollte zeitnah, vorzugsweise am Tag der Implantation, eingesetzt werden und so gestaltet sein, dass mechanische, infektiöse und chemische Faktoren im Gingivabereich reduziert werden. Das gefräste Langzeitprovisorium aus PMMA stellt eine stabile Lösung und kosteneffiziente sowie reproduzierbare Möglichkeit für eine temporäre prothetische Versorgung im zahnlosen Kiefer dar [16].

Fazit

Der digitale Workflow mit offenen Schnittstellen kann die interdisziplinäre Kommunikation zwischen Chirurg, Prothetiker und Zahntechniker verbessern. Die kurze Behandlungsdauer mit wenigen Sitzungen wird von den Patienten, ebenso wie die unmittelbaren Verbesserungen in Funktion und Ästhetik, sehr geschätzt. Damit geht eine Steigerung des Lebensgefühls einher. Die Möglichkeit, auf herausnehmbaren Zahnersatz, der zudem die Wundheilung und die Osseointegration der Implantate beeinträchtigen könnte, verzichten zu können, ist ein großer Vorteil während der Einheilphase. Generell wird eine hohe Akzeptanz bei den Patienten festgestellt.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Jan Spieckermann



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