Implantologie allgemein


Patientenindividuelle Implantat-Restaurationen – gestern und heute

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Die prothetischen Optionen in der dentalen Implantologie haben sich in den vergangenen Jahren rasant entwickelt. Paradigmenwechsel stellt das Etablieren von patientenindividuellen CAD/CAM-Abutments dar. Gestern und heute – die Vorgehensweisen werden im Artikel gegenübergestellt und die Vorteile des modernen Vorgehens herausgearbeitet. Das Autorenteam setzt sich seit Jahren intensiv mit dem Thema „Implantataufbauten“ auseinander. Im Bereich der patientenindividuellen Abutments gehören die Autoren mit zu den Pionieren und blicken auf eine vergleichsweise lange Erfahrung zurück.

Die Geschichte der dentalen Implantologie hat viele Etappen. Gesäumt sind diese von Forschung und Entwicklung, Evidenz und Langzeitstudien, Patientenwünschen und Materialien, Verfahrenstechnologien und Therapieprotokollen.

Nachdem lange Zeit die Osseointegration des Implantats im Mittelpunkt stand, lag im vergangenen Jahrzehnt der Fokus auf der Implantat-Abutment-Verbindung bzw. dem prothetischen Interface. Dieser Bereich gilt für die langlebige implantatprothetische Versorgung als ebenso wichtig wie anspruchsvoll. Heutzutage werden patientenindividuell gestaltete Abutments als Standardlösung betrachtet. Mit der individuellen Ausrichtung der Implantat- Abutment-Angulation und dem Abutmentdesign wird eine optimale biomechanische Unterstützung der Restauration angestrebt.

Zudem lässt sich im Bereich des Emergenzprofils das Weichgewebe durch die Abutmentgestaltung ausformen. Hingegen geben konfektionierte Standardabutments die marginale Grenze, die Angulation und die Form vor; ohne Beachtung individueller Gegebenheiten. Da es jedoch keine einheitliche prothetische Lösung für jede Situation gibt, ist das Abutment auf die klinischen Gegebenheiten abzustimmen. Um dies zu erreichen, stehen verschiedene Wege offen. Rückblickend betrachtet, hat sich im Bereich der Fertigung von Abutments viel verändert.

Individualität durch Handarbeit

In der Vergangenheit wurden konfektionierte bzw. modifizierbare Implantataufbauten im Dentallabor aufwendig händisch beschliffen und individualisiert. Zwar konnten so adäquate Ergebnisse realisiert werden, doch Zeit-, Arbeits-, Material- und Kostenaufwand waren hoch. Zudem barg das manuelle Beschleifen das Risiko von Materialbeschädigungen. Abutments mithilfe additiver Verfahren (Angießen, Anbrennen) herzustellen, widerspricht dem Anspruch an Biokompatibilität. Fazit: Das Bearbeiten der präfabrizierten Abutments ist zeitintensiv und scheint unter anderem wegen der starken Reduktion der Substanz problematisch.

Individualität, Sicherheit und Effizienz mittels CAD/CAM

Ende der 90-Jahre etablierten sich in der Zahnmedizin computergestützte Fertigungsverfahren. Dies läutete auch im zahntechnischen Labor einen Paradigmenwechsel bei der Herstellung individueller Abutments ein. CAD/CAM-Technologien bieten bei der Herstellung mehr Komfort und Sicherheit. Patientenindividuelle CAD/CAM-Abutments können nach hohem Standard und in Industrienorm gefertigt werden. Ob komplexe Versorgungen oder Einzelzahn-Restaurationen, es sind sowohl zementierte als auch verschraubte prothetische Lösungen möglich. Mittlerweile sind implantatprothetische Therapien im komplett digitalen Workflow realisierbar.

Old-School und Digital-School

Anhand von drei Patientenfällen werden die verschiedenen Vorgehensweisen gegenübergestellt. Die realisierten Ergebnisse zeigen eine hohe Qualität und Langzeitstabilität. Was sich verändert hat, ist der Aufwand, der zum erfolgreichen Ergebnis führt. Hier ermöglicht die CAD/CAM-Technologie eine deutliche Verbesserung im Workflow.

„Old-School“: Individualisierung der Abutments im Labor mit rotierenden Werkzeugen

Im Jahr 2002 wurde auf das Implantat in regio 46 als Implantataufbau für die Krone ein Profile BiAbutment verwendet (Abb. 1 bis 3; Astra Tech, heute Dentsply Sirona). Die Aufbauten standen in den Durchmessern 4.5, 5.5 und 7.0 für Astra-Tech-Implantate zur Verfügung und mussten im Dentallabor entsprechend der klinischen Situation individualisiert werden. Es war ein zeit- und materialaufwendiges Verfahren, welches unter anderem einen hohen Verschleiß an rotierenden Schleifwerkzeugen hervorrief.

  • Abb. 1: Das Implantat in regio 46 mit Aufbau. Das Profile BiAbutment ist im Labor
individualisiert worden.
  • Abb. 2 Das Abutment regio 46 mit VMK-Krone.
  • Abb. 1: Das Implantat in regio 46 mit Aufbau. Das Profile BiAbutment ist im Labor individualisiert worden.
  • Abb. 2 Das Abutment regio 46 mit VMK-Krone.

  • Abb. 3: Röntgenaufnahme regio 46 nach Eingliederung des Profile BiAbutments und Krone.
  • Abb. 3: Röntgenaufnahme regio 46 nach Eingliederung des Profile BiAbutments und Krone.

  • Abb. 4: Gegenüberstellung des modifizierbaren Aufbaus TiDesign und des Profile BiAbutments.

  • Abb. 4: Gegenüberstellung des modifizierbaren Aufbaus TiDesign und des Profile BiAbutments.
    © Steveling, González
Auch für die Versorgung größerer Lücken konnten schon zum damaligen Zeitpunkt individualisierbare Titanabutments verwendet werden. Allerdings war auch hier eine langwierige Nacharbeit notwendig, zum Beispiel um die Angulation der Implantate auszugleichen. Modifizierbare TiDesign-Abutments mit Gingivaverlauf in verschiedenen Höhen bedeuteten eine Erleichterung für die Arbeit. Es musste weniger Material abgetragen werden als bei den Profile BiAbutments (Abb. 4).

An der Position des Schraubkanals in regio 12 ist die starke Angulation des Implantats zu erkennen. Diese konnte durch das händische Beschleifen des massiven Profile BiAbutments ausgeglichen werden (Abb. 5 und 6). Um die im Dentallabor modifizierten Abutments intraoral zweifelsfrei in richtiger Position einzusetzen, wurden Übertragungsschlüssel aus transparentem Kunststoff (Triad Gel, Dentsply Sirona) gefertigt (Abb. 7). Die prothetische Versorgung erfolgte mit metallkeramischen Restaurationen (Abb. 8).

  • Abb. 5: Modifizieren der Aufbauten im Dentallabor entsprechend den klinischen Vorgaben.
  • Abb. 6: Die individualisierten Aufbauten auf dem Modell. Die Angulationen der Implantate konnten ausgeglichen werden.
  • Abb. 5: Modifizieren der Aufbauten im Dentallabor entsprechend den klinischen Vorgaben.
  • Abb. 6: Die individualisierten Aufbauten auf dem Modell. Die Angulationen der Implantate konnten ausgeglichen werden.

  • Abb. 7: Laborgefertigte Übertragungsschlüssel auf dem Modell.
  • Abb. 8a: Zum damaligen Zeitpunkt „State of the Art“: VMK-Restaurationen auf individualisierten Abutments.
  • Abb. 7: Laborgefertigte Übertragungsschlüssel auf dem Modell.
  • Abb. 8a: Zum damaligen Zeitpunkt „State of the Art“: VMK-Restaurationen auf individualisierten Abutments.

  • Abb. 8b: Zum damaligen Zeitpunkt „State of the Art“: VMK-Restaurationen auf individualisierten Abutments.
  • Abb. 8b: Zum damaligen Zeitpunkt „State of the Art“: VMK-Restaurationen auf individualisierten Abutments.

Auf diesem Weg konnte ein funktionell-ästhetisches und stabiles Ergebnis erzielt werden. Die im Labor modifizierten Aufbauten boten eine gute Basis für die Suprakonstruktion. Allerdings ließen und lassen solche Standardabutments bis heute noch viele Wünsche offen. Insbesondere was den Zeitaufwand und den Arbeitskomfort angeht, war dies nur als Übergangslösung zu betrachten.

„Digital-School“: CAD/CAM-gestützte Herstellung patientenindividueller Abutments

  • Abb. 9: Individualisierte Atlantis-Abutments aus Zirkoniumdioxid, titannitridbeschichtetem Titan und Titan.

  • Abb. 9: Individualisierte Atlantis-Abutments aus Zirkoniumdioxid, titannitridbeschichtetem Titan und Titan.
    © Steveling, González
Bereits seit dem Jahr 2008 können in Europa mit dem Atlantis-System patientenindividuelle Abutments aus Titan, titannitridbeschichtetem Titan und Zirkoniumdioxid gestaltet werden (Abb. 9). Diese Abutments werden den klinischen Weichgewebeverhältnissen und den Präferenzen des Zahnarztes sowie Zahntechnikers hinsichtlich der Gestaltung einer reduzierten anatomischen Form gerecht. Heute hat sich das Vorgehen in implantatprothetischen Therapieprotokollen etabliert und erlaubt eine hohe Flexibilität bei einem gleichzeitig effizienten, komfortablen Vorgehen.

Patientenfall

Im Rahmen einer Sofortimplantation wurde in regio 15 ein Implantat (Astra Tech Implant EV, Ø 4,8, Länge 9 mm, Dentsply Sirona) inseriert. Um den Heilungsprozess zu beschleunigen und Infektionen vorzubeugen, wurde die Extraktionswunde vor der Insertion mit BlueM Sauerstoff-Fluid gespült (BlueM Europe, Zwolle, NL). Die Wirkungsweise des Produktes basiert auf aktivem Sauerstoff, der Infektionen durch Anaerobier verhindern soll und die Wundheilung unterstützt. Nach der Insertion ist ein Healing-Abutment (Ø 5,0 x 3,5 mm) auf dem Implantat handfest verschraubt worden.

Zur Abdeckung wurde zusätzlich BlueM-Gel aufgetragen und die Patientin instruiert, das Gel morgens und abends auf die Region aufzutragen. Nach sechswöchiger Einheilzeit begann die finale prothetische Phase mit der digitalen Abformung der Situation. Im (fast) komplett digitalen Workflow wurden das patientenspezifische Abutment und die prothetische Restauration gefertigt. Die Abbildungen 10 bis 26 zeigen die einzelnen Schritte des digitalen Ablaufs (Atlantis, Dentsply Sirona).

1. Scannen:

  • Aufsetzen des Scanpfostens auf das osseointegrierte Implantat und Datenerfassung mit dem Intraoralscanner.

2. CAD-Konstruktion:

  • Konstruktion eines Wax-ups als Vorlage für das patientenspezifische Abutment.
  • Designvorschlag (VAD-Software, Virtual Atlantis Design) ausgehend von der idealen Formgebung der Krone (Wax-up) und unter Berücksichtigung des idealen Emergenzprofils zur Konstruktion des Abutments.
  • Nach Freigabe des Designs erfolgt die Herstellung des patientenindividuellen Abutments (Atlantis WebOrder).
  • Import der Core-File-Datei (Abutment und Modell) mit angelegtem Schraubkanal in die Laborsoftware und Konstruktion der Implantatkrone (vestibulär verblendet).

3. CAM-Fertigung:

  • Herstellung des Atlantis-Abutments (CustomBase) im Fertigungszentrum.
  • Drucken der Arbeitsmodelle mit Gingivamaske im Atlantis-Fertigungszentrum.
  • Fräsen der monolithischen Implantatkrone mit vestibulärer Reduktion im Dentallabor.

4. Verblendung:

  • Manuelles Verblenden der Vestibulärfläche der monolithischen Zirkoniumdioxidkrone.

  • Abb. 10: Implantat regio 15 nach der Osseointegration. Nach dem Aufbringen des Scanpfostens wird die Situation mit dem Intraoralscanner erfasst.
  • Abb. 11: Darstellung des Scanpfostens in der Intraoralscanner-Software mit definierter Implantatposition und Indexierung für die Orientierung des Abutments.
  • Abb. 10: Implantat regio 15 nach der Osseointegration. Nach dem Aufbringen des Scanpfostens wird die Situation mit dem Intraoralscanner erfasst.
  • Abb. 11: Darstellung des Scanpfostens in der Intraoralscanner-Software mit definierter Implantatposition und Indexierung für die Orientierung des Abutments.

  • Abb. 12: Ansicht der digitalen Modelle im Schlussbiss, der Okklusionsebene und von frontal (Scanner-Software).
  • Abb. 13a: Konstruktion eines digitalen Wax-ups regio 15 in der Laborsoftware.
  • Abb. 12: Ansicht der digitalen Modelle im Schlussbiss, der Okklusionsebene und von frontal (Scanner-Software).
  • Abb. 13a: Konstruktion eines digitalen Wax-ups regio 15 in der Laborsoftware.

  • Abb. 13b: Konstruktion eines digitalen Wax-ups regio 15 in der Laborsoftware.
  • Abb. 14a: Konstruktion des patientenindividuellen Abutments orientierend am Wax-up (Atlantis-WebOrder).
  • Abb. 13b: Konstruktion eines digitalen Wax-ups regio 15 in der Laborsoftware.
  • Abb. 14a: Konstruktion des patientenindividuellen Abutments orientierend am Wax-up (Atlantis-WebOrder).

  • Abb. 14b: Konstruktion des patientenindividuellen Abutments orientierend am Wax-up (Atlantis-WebOrder).
  • Abb. 15: Das CustomBase-Abutment (titannitridbeschichtet) mit Darstellung des Schraubkanals.
  • Abb. 14b: Konstruktion des patientenindividuellen Abutments orientierend am Wax-up (Atlantis-WebOrder).
  • Abb. 15: Das CustomBase-Abutment (titannitridbeschichtet) mit Darstellung des Schraubkanals.

  • Abb. 16a: Importierte Core-File-Datei des Abutments in der Laborsoftware: Konstruktion der monolithischen Implantatkrone mit vestibulärer Verblendung.
  • Abb. 16b: Importierte Core-File-Datei des Abutments in der Laborsoftware: Konstruktion der monolithischen Implantatkrone mit vestibulärer Verblendung.
  • Abb. 16a: Importierte Core-File-Datei des Abutments in der Laborsoftware: Konstruktion der monolithischen Implantatkrone mit vestibulärer Verblendung.
  • Abb. 16b: Importierte Core-File-Datei des Abutments in der Laborsoftware: Konstruktion der monolithischen Implantatkrone mit vestibulärer Verblendung.

  • Abb. 17: CAM-Datensatz der Implantatkrone mit Darstellung des Schraubkanals.
  • Abb. 18: Gedrucktes Implantatmodell mit Implantatanalog und Gingivamaske.
  • Abb. 17: CAM-Datensatz der Implantatkrone mit Darstellung des Schraubkanals.
  • Abb. 18: Gedrucktes Implantatmodell mit Implantatanalog und Gingivamaske.

  • Abb. 19: Die monolithische, vestibulär verblendete Implantatkrone mit gedrucktem Quadranten-Modellpaar.
  • Abb. 20: Verschrauben der Implantatkrone auf dem Modell mit Laboranalog.
  • Abb. 19: Die monolithische, vestibulär verblendete Implantatkrone mit gedrucktem Quadranten-Modellpaar.
  • Abb. 20: Verschrauben der Implantatkrone auf dem Modell mit Laboranalog.

  • Abb. 21: Übertragungsschlüssel aus transparentem Kunststoff zur vereinfachten Übertragung der Implantatkrone in den Patientenmund.
  • Abb. 22: Nach dem extraoralen Verkleben der Krone mit dem patientenindividuellen titannitridbeschichteten Abutment.
  • Abb. 21: Übertragungsschlüssel aus transparentem Kunststoff zur vereinfachten Übertragung der Implantatkrone in den Patientenmund.
  • Abb. 22: Nach dem extraoralen Verkleben der Krone mit dem patientenindividuellen titannitridbeschichteten Abutment.

  • Abb. 23: Verschrauben des CustomBase-Abutments mit metallfreier Krone auf dem Implantat (Drehmoment 25 Ncm).
  • Abb. 24 Verschraubte Implantatkrone regio 15 vor dem Verschließen des Schraubkanals.
  • Abb. 23: Verschrauben des CustomBase-Abutments mit metallfreier Krone auf dem Implantat (Drehmoment 25 Ncm).
  • Abb. 24 Verschraubte Implantatkrone regio 15 vor dem Verschließen des Schraubkanals.

  • Abb. 25: Der Schraubkanal ist mit Teflonband und Komposit verschlossen.
  • Abb. 26: Vestibuläre Ansicht des Ergebnisses: Die Implantatkrone 15 fügt sich unauffällig in die Zahnreihe ein.
  • Abb. 25: Der Schraubkanal ist mit Teflonband und Komposit verschlossen.
  • Abb. 26: Vestibuläre Ansicht des Ergebnisses: Die Implantatkrone 15 fügt sich unauffällig in die Zahnreihe ein.

Flexibilität bei prothetischen Optionen mit CAD/CAM-Abutments

Auf dem Röntgenkontrollbild (Abb. 27) ist zusätzlich zur Implantatrestauration regio 15 eine Implantatversorgung regio 16 zu sehen. Die Restauration wurde im Jahr 2015 hergestellt.

  • Abb. 27: Kontrollröntgenbild; Implantatkrone regio 15 mit patientenindividuellem Abutment (Atlantis) und metallfreier Krone. Die implantatprothetische Restauration regio 16 wurde im Jahr 2015 gefertigt.
  • Abb. 27: Kontrollröntgenbild; Implantatkrone regio 15 mit patientenindividuellem Abutment (Atlantis) und metallfreier Krone. Die implantatprothetische Restauration regio 16 wurde im Jahr 2015 gefertigt.
    © Steveling, González

CustomBase mit abgewinkeltem Schraubkanal

Zu diesem Zeitpunkt kam eine Atlantis Custom Crown (Zirkoniumdioxid) als verschraubte Einzelzahn-Versorgung zur Anwendung, die in einem Schritt und ohne Anwendung von Zement realisiert werden kann. Bei dieser Option musste das Implantat jedoch möglichst gerade inseriert sein, da ein Ausgleich der prothetischen Achse nicht möglich ist. Eine interessante Weiterentwicklung bei Atlantis wurde im Jahr 2014 mit dem abgewinkelten Schraubenzugang eingeführt, der zunächst nur in Kombination mit geeigneten Abutments für verschraubte Atlantis-Suprastrukturen verfügbar war. Diese Option ermöglicht eine Verlegung des Schraubkanals unabhängig von der Implantatachse in ästhetisch und funktionell günstige Bereiche der Versorgung.

Da der abgewinkelte Schraubkanal jedoch häufig auch für Einzelzahnversorgungen erforderlich ist, wurde 2016 die CustomBase für Einzelkronen eingeführt. Diese Lösung ermöglicht das Herstellen eines patientenindividuellen Abutments, das mit einer Atlantis Crown oder einem Core-File-Datensatz für die Herstellung der Krone im Labor realisiert werden kann. Die Krone wird extraoral verklebt und die gesamte Restauration im Patientenmund verschraubt. Um mit dem abgewinkelten Schraubkanal etwaige Divergenzen auszugleichen, wurde für die Versorgung des Implantats regio 15 im Jahr 2020 die Option „CustomBase“ favorisiert.

Zementiert und verschraubt

Die Möglichkeiten der digitalen Fertigung von Abutments bieten große Flexibilität. Sowohl zementierte als auch verschraubte Restaurationen können gefertigt werden. Der Trend zu verschraubten Restaurationen ist zunehmend festzustellen, denn auch individuelle Abutments können Zementreste in der periimplantären Mukosa nicht vollständig verhindern. Dies unterstreicht eine Studie mit CAD/CAM-gefertigten Kronen auf CAD/CAM-Abutments. Hier wiesen 73,3 Prozent der Restaurationen Zementreste auf, wobei diese vorwiegend auf der distalen (17,9 %) und der mesialen Seite (15 %) auftraten [8]. Zusätzlich erlauben verschraubte Konstruktionen eine einfachere Revision, sollten diese aufgrund von Komplikationen erforderlich sein oder das bestehende Implantat in eine größere Versorgung einbezogen werden.

Materialoptionen

Patientenindividuelle Atlantis-Abutments können in verschiedenen Materialoptionen umgesetzt werden. Atlantis bietet die Wahl zwischen Titan-, titannitridbeschichteten Titan- und Zirkoniumdioxid- Abutments. Alle Optionen haben ihre Berechtigung. Das Autorenteam bevorzugt in vielen Fällen titannitridbeschichtete Abutments. Das Abutment wird aus einem Titanblock gefräst und ist mit einer feinen Schicht aus biokompatiblem Titannitrid (TiN) überzogen. Der warme Goldton unterstützt das natürliche Aussehen im marginalen Bereich.

Zusammenfassung

Mit digitalen Technologien können bei der Herstellung der unterschiedlichen implantatprothetischen Restaurationen sowohl die Kosten als auch der zeitliche Aufwand reduziert werden [2-4]. Insbesondere für das Dentallabor ist der manuelle Weg zum patientenindividuellen Abutment aufwendig. Zudem ist durch das händische Beschleifen eines Standardaufbaus das Risiko von Materialschädigungen hoch. Mit digitalen Verfahrenstechniken reduziert sich der Aufwand für das Herstellen eines individuellen Abutments signifikant; zugleich wird beispielsweise bei Atlantis eine hohe Sicherheit nach industriellem Standard geboten.

Auch der Zeitaufwand für die Anpassung der CAD/CAM-gefertigten Abutments und Kronen im Mund ist geringer. In Studien konnte eine Reduzierung des intraoralen Arbeitsaufwandes um 64 Prozent – im Vergleich zum Eingliedern von Standardabutments mit Krone – festgestellt werden [5]. Dies ist gegebenenfalls darauf zurückzuführen, dass CAD-gefertigte Suprakonstruktionen eine bessere Passung aufweisen können als konventionell hergestellte Restaurationen [1,7]. Auch hinsichtlich der Nachsorge ist eine Optimierung festzustellen. Der Nachsorgeaufwand bei implantatgetragenem Zahnersatz ist ein wichtiger Faktor für die Rentabilität in Praxis und Labor. Gemäß einer Studie zur Dezementierung verschiedener Suprastrukturen ist zumindest für den Einzelzahn auf einem individuellen Abutment dieses Problem signifikant geringer [6].

Fazit

Nicht nur im Bereich der Implantatkörper ist die Entwicklungsgeschichte der dentalen Implantologie von vielen Etappen geprägt. Auch die prothetischen Möglichkeiten haben sich enorm verändert. Während einst nur konfektionierte Abutments verfügbar waren und diese im Labor für ein funktionell-ästhetisches Ergebnis umgearbeitet und individualisiert worden sind, bieten heutzutage die digitalen Möglichkeiten hohen Komfort, Sicherheit, Effi zienz und ein großes Maß an Flexibilität.



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