Sichere Implantation bei einem kompromittierten Patienten

Eine Sofortimplantation in seit Jahren bestehende Entzündungsprozesse oder parodontal geschädigte Areale ist riskant und kann die Langzeitprognose beeinflussen, respektive zum Implantatverlust führen. Des Weiteren spielt die Physiologie des Patienten, d. h. das Alter, Ernährung, Erkrankungen, Immunsystem und die Medikation (Polypharmazie) eine wesentliche Rolle bei der Heilung und Einheilung.

Viele ältere Menschen leiden an einer oder sogar mehreren chronischen Erkrankungen und müssen deshalb oft eine Vielzahl an Medikamenten einnehmen. Dazu gehören sowohl Medikamente, die von Ärzten verordnet wurden als auch Arzneien, die in der Apotheke selbst gekauft wurden, sowie Nahrungsergänzungsmittel und Phytotherapeutika (pflanzliche Heilmittel). Die verzögerte Implantation mit vorheriger Rekonstruktion der Implantatinsertionsstellen und fehlenden Knochenarealen ist ein sicherer Weg, um dem Körper die Zeit zu geben, die Entzündungsprozesse in den Griff zu bekommen und wieder stabilen Knochen zu bilden.

Über eine Socket/Ridge Preservation mit Knochenaufbaumaterial als minimalinvasive Methode kann man diese Strukturen erhalten, dabei bleibt das Knochenniveau, d. h. Höhe und Breite des Kiefers, erhalten. Bereiche mit horizontalen und vertikalen Knochendefiziten kann man auch ohne Titanmesh oder Membran aufbauen. Bei diesem Vorgehen wird kein primärer Wundverschluss durch Mobilisierung eines Lappens oder einer Weichgewebstransplantation benötigt – dies bedeutet für den Patienten weniger Beschwerden und Komplikationen.

Im folgenden Fallbericht wird beschrieben, wie man im Seitenzahnbereich mit einem synthetischen Knochenaufbaumaterial und zwei Titanimplantaten nach Socket/Ridge Preservation und Kieferkammaufbau einen Patienten therapieren kann. Die Eigenschaften des Materials führten zu einer ausgeprägten Knochenregeneration, was eine Implantation nach einer viermonatigen Heilungsphase ermöglicht.

Synthetische Knochenaufbaumaterialien sind osteokonduktiv, biokompatibel und frei von jedem Risiko einer Übertragung von Infektionen oder Krankheiten, zugleich sind sie in unbeschränkten Mengen verfügbar. Diese Materialien finden eine hohe Akzeptanz bei den Patienten, nicht so die tierischen Produkte. Eine der vielversprechendsten Gruppen besteht aus Kalziumphosphat-Keramik, im Speziellen werden solche aus Tricalciumphosphat (TCP) verwendet.

Bei dem im Fallbeispiel verwendeten Material handelt es sich um ein Beta-Tricalciumphosphat (β-TCP; DentOss TCP, Demedi-Dent), das innerhalb von vier bis sechs Monaten zu einem vitalen implantierbaren Knochen umgewandelt wird. Es besitzt eine hochvernetzte Porosität, welche die dreidimensionale Regeneration des Knochens steuert und die vollständige Penetration mit mesenchymalen Stammzellen und Osteoprogenitorzellen ermöglicht.

Diese Eigenschaft ermöglicht ein vereinfachtes und schonendes OP-Protokoll ohne Lappenpräparation mit offener Wundheilung, d. h. keine Membran oder Titanmesh, bei großen Defekten reicht eine Papillen-Adaptationsnaht völlig aus. Durch die exponierte Einheilung stellen sich keine Infektionen, vorzeitige Resorption und/oder das Einwachsen von Weichgewebe ein.

Fallbericht

Es wird im Folgenden die Behandlung eines multimorbiden 64-jährigen Patienten beschrieben, der im Unterkiefer im 3. Quadrant jahrelang mit chronischen apikalen Entzündungen lebte. Anamnestisch hat der Patient Diabetes, Bluthochdruck und eine überstandene Hepatitis.

Seine tägliche Medikation: Atacand, Nexium und Biofor. Die nicht erhaltungswürdigen überkronten Zähne wiesen insuffiziente Wurzelfüllungen mit großen apicalen Osteolysen / Zystenbildungen an den Zähnen 34, 35 und 36 auf.

Beratung und Planung

Nach gründlicher klinischer und radiologischer Untersuchung, Teil-OPG und DVT (Abb. 1-4) hat man sich zu einer verzögerten Implantation entschieden. Aus finanziellen Gründen wurde eine implantatgetragene Brücke 34-36 auf zwei Titanimplantaten geplant. Im Unterkiefer sollen die Zähne 34 und 37 entfernt und gleichzeitig der Kieferkamm regio 34-37 mit Dent-Oss TCP fein (0,1 – 0,5 mm) aufgebaut werden.

Eine Versorgung von 37 wurde vom Patienten nicht gewünscht, da im Oberkiefer kein Antagonist vorhanden ist. Im Unterkiefer wurde im 3. Quadrant keine provisorische Versorgung gewünscht. Präoperative Abdeckung mit Clindamycin 600 mg alle 8 Stunden zwei Tage vor dem Eingriff und bis zu 5 Tagen danach und Ibuprofen 600 mg bei Bedarf.

OP Socket/Ridge im Unterkiefer

Abb. 5: Die teilweise ankylosierten Zähne 34, 35, 36 und 37.

Nach Entfernung der alten Kronen wurden die teilweise ankylosierten Zähne 34, 35, 36 und 37 (Abb. 5) extrahiert und durch Osteotomie entfernt (Abb. 6). Es wurde ein Kieferkammschnitt gesetzt, um den Zugang zu erleichtern (Abb. 7). Die Zysten wurden mittels scharfem Löffel und Kugelfräse entfernt.

Abb. 6: Zahnentfernung durch Osteotomie.

Abb. 7: Kieferkammschnitt, um Zugang zu erleichtern.

Das Gewebe wurde mit dem Soft Brushing Kit gedehnt, d. h. Bildung eines Mucoperiostlappens im Sinne einer Vergrößerung des Volumens (Tent) ohne das Periost zu schlitzen. Nach gründlichem Debridement erfolgte der Aufbau mit einem synthetischen Knochenaufbaumaterial (5 g DentOss TCP fein 0,1 – 0,5 mm) (Abb. 8). Das Material wurde schrittweise mit einem Löffel/Schaufel eingebracht und mit einem kleinen Stopfer leicht kondensiert bis das Gingivaniveau erreicht war (Abb. 9).

Abb. 8: Aufbau mit einem synthetischen Knochenaufbaumaterial.

Abb. 9: Material wird mit einem kleinen Stopfer leicht kondensiert bis Gingivaniveau erreicht ist.

Die Einheilung des Materials erfolgt offen, da sich das Material mit dem Blut verbindet und einen natürlichen Koagel bildet (Abb. 10). Dieser Bereich kann größtenteils offen einheilen, es wurden 5 Papillen-Adaptationsnähte (Sabapol, nicht resorbierbar) zur Stabilisierung gesetzt (Abb. 11). Das Material wird durch das Blut so stabil, dass ein Verwenden von einem Titanmesh oder Membran überflüssig wird.

Abb. 10: Offene Einheilung des Materials.

Abb. 11: Papillen-Adaptationsnähte zur Stabilisierung.

Wundkontrollen erfolgten nach zwei Tagen (Abb. 12) mit Röntgenkontrolle Teil-OPG (Abb. 13) und nach 4 und 12 Tagen (Abb. 14 und 15). Das Material besteht aus ß-Tricalciumphosphat-Granulaten (ß-TCP). Durch das Einbringen der Granulate in die blutende Alveole entsteht eine formbare Masse aus aneinander haftenden Partikeln, die im Defekt modelliert werden kann und sich beim Kontakt mit Blut stabilisiert. Dadurch entsteht ein stabiles, osteokonduktives und poröses Gerüst für die Knochenregeneration.

Abb. 13: Teil-OPG zwei Tage nach der OP.

Die aufgefüllte Stelle verheilt offen ohne primären Wundverschluss. Trotz der Medikation, die die Wundheilungsprozesse und Knochenneubildung eher negativ beeinflussen, war der postoperative Verlauf komplikationslos. Durch die biomechanischen Eigenschaften des Knochenaufbaumaterials wurde eine schrittweise Epithel-Proliferation über die aufgefüllte Stelle ermöglicht. Die Abbildungen 16 und 17 zeigen die Situation nach der Heilphase von zwei und drei Monaten.

Implantation etwa vier Monate nach Augmentation

Der Knochen war gut durchblutetet und frei von Anzeichen einer Entzündung (Abb. 18). Die ß-TCP-Partikel waren mit neu gebildetem Knochen in Kontakt oder umschlossen. Zwei Titanimplantate von 5,5 mm Durchmesser und 13 mm Länge wurden bone level gesetzt (Abb. 19).

Abb. 18: Knochen nach vier Monaten – gut durchblutetet und frei von Anzeichen einer Entzündung.

Abb. 19: Zwei Implantate wurden bone level inseriert.

Sie wiesen eine ausgezeichnete Primärstabilität aus. Eine nichtresorbierbare Naht (SABApol) wurde benutzt. Abbildung 20 zeigt die radiologische Kontrolle ein Tag nach der Implantation.

Abb. 20: Radiologische Kontrolle ein Tag nach der Implantation.

Freilegung und Zahnersatz

Nach knapp zwei Monaten erfolgte die Freilegung, Knochensituation (Abb. 21) und Trepanbohrung (Abb. 21a) mit Probeentnahme für die histologische Auswertung. Diese zeigt „ein vitales Knochengewebe“ Pathologie Starnberg (Abb. 21b). Abbildung 22 mit Sulcusformern 4,5 und 5,5 Durchmesser.

Abb. 21: Knochen bei Freilegung acht Wochen nach der Implantation.

Die Gingivaformer eine Woche nach Freilegung (Abb. 23) und der Sulcus zwei Wochen (Abb. 24) danach. Die Implantat-Abformung wurde durchgeführt und die Gerüstanprobe erfolgte eine Woche danach (Abb. 25). Der definitive Zahnersatz (Abb. 26) wurde zwei Wochen danach eingesetzt.

Abb. 23: Situation eine Woche nach Freilegung.

Abb. 26: Der definitive Zahnersatz wurde zwei Wochen später eingesetzt.

Die klinische und radiologische Untersuchung zeigte nach drei Monaten (Abb. 27) und 1 Jahr und 4 Monaten (Abb. 28) ein erfolgreiches Gesamtergebnis bezüglich der biologischen, funktionellen und ästhetischen Parameter. Das Remodelling ist radiologisch zu erkennen.

Abb. 27: Radiologische Untersuchung drei Monate nach Implantation.

Abb. 28: Radiologische Untersuchung ein Jahr und vier Monate nach Implantation.

Das Röntgenkontrollbild nach 2 Jahren (Abb. 29), hierbei ist die histologische Entnahmestelle noch nicht komplett knöchern durchbaut, diese wurde nicht mit DentOss aufgefüllt! Abbildung 30 zeigt den definitiven Zahnersatz zwei Jahre nach Augmentation.

Abb. 29: Das Röntgenkontrollbild nach 2 Jahren.

Abb. 30: Der Zahnersatz nach zwei Jahren.

Schlussfolgerung

Der vorliegende Fallbericht zeigt, wie man komplett mit einem synthetischen Knochenaufbaumaterial mit vorhersehbaren Resultaten nach Socket/Ridge Preservation und dem Aufbau von Knochendefiziten einen kompromittierten Patienten versorgen kann. Die Eigenschaften des Materials führten zu einer ausgeprägten Knochenregeneration. DentOss ist radiopak, d. h. bis zum vollständigen Umbau, der bis zu mehreren Monaten dauern kann, in Abhängigkeit von der Patientenkonstitution / Physiologie, der Größe des Defektes und der verwendeten Granulat-Größe (grob oder fein), ist es noch im Röntgenbild sichtbar.

Klinisch und histologisch ist im Augmentationsbereich vitaler Knochen zu finden. Dieses Material unterscheidet sich von den schon bekannten ß-TCP durch die erreichte Modifikation über Degradation und pH-Wirkung. Es folgt eine optimale Partikelgröße, Porosität, Oberflächenladung, Ionenfreisetzung und eine hervorragende Benetzbarkeit, was zum Verzicht von Titanmesh und Membran oder metallischen Abstandshalter führt und eine Implantation nach einer viermonatigen Heilungszeit ermöglichte.

Aus klinischer Sicht ist es von Bedeutung, dass durch die biomechanischen Eigenschaften des Knochenaufbaumaterials ein minimalinvasiver Eingriff ermöglicht wird, der keinen primären Wundverschluss erfordert. Die speziellen Verhaltensregeln müssen eingehalten werden, da die Wundheilung – wie wir wissen – bei jedem anders verläuft.

Die Struktur des Kieferkamms bleibt erhalten und eine ausreichende Menge von neu geformtem keratinisiertem Weichgewebe wird gebildet, wodurch eine optimale Ästhetik und eine langzeitige Stabilität der Implantatversorgung erreicht werden. Ein physiologisches Remodelling setzt ein, was ein Zeichen für ein neues reagierendes, vitales Knochengewebe ist.

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