Sofortbehandlung in der ästhetischen Zone

Die enormen technologischen Fortschritte in Bezug auf Implantatdesign, Implantatoberflächen und die Implantatmaterialien führen dazu, dass frühere Behandlungsrichtlinien zu relativieren sind. Während erste Richtlinien eine ungestörte Einheilung von 3 bis 6 Monaten vor der Belastung mit einer Prothese empfahlen [1], gibt es mittlerweile Protokolle, die die Gesamtdauer der Behandlung für den Patienten verkürzen.

So sind heute 3 Typen unterschiedlicher Behandlungsprotokolle etabliert (6th ITI Consensus Conference 2018) [2]. Nach chronologischer Abfolge der Implantatinsertion steht zunächst die Sofortimplantation (Typ 1) unmittelbar nach der Extraktion.

Es folgt die Frühimplantation (Typ 2/3) in der Regel nach erfolgter Heilung der Weichgewebe und partieller Knochenheilung 4 bis 6 Wochen nach Extraktion. Nach Ausheilung von Weichgeweben und Knochengewebe ist die Spätimplantation definiert als Typ 4.

Die Sofortbehandlung ist als eine Sofortimplantation (Typ1) mit anschließender prothetischer Sofortversorgung (Barcelona Consensus 2002) definiert. Bei diesem Prozedere wird die Biologie der Extraktionsalveole – Bildung eines Blutkoagulums, initiale Bildung von Granulationsgewebe, epithelialer Verschluss und Umbau des Bündelknochens zu Geflechtknochen sowie die Implantateinheilung – zeitlich zusammengeführt.

Es zeigt sich eine steigende Tendenz, Einzelzahnimplantate in der ästhetischen Zone sofort nach Zahnextraktion zu setzen und mit einer Sofortversorgung zu versehen [2,3]. Dieses Verfahren wurde bisher sehr erfolgreich mit Titanimplantaten praktiziert (98,4%) [4].

Der praktische Alltag sowie große Marktanalysen [5] zeigen zudem eine immer weiter steigende Nachfrage nach Versorgungen mit bioinerten Materialien. In der Implantologie zeigt sich dies durch eine steigende Nachfrage nach Versorgungen mit Keramikimplantaten.

Eine aktuelle Befragung mit mehr als 270 Patienten/innen in 2 Ländern hat ergeben, dass 80% der Patienten/-innen Keramik gegenüber Metallimplantaten bevorzugen würden [6]. Mit der Entwicklung der Hochleistungskeramik Zirkoniumdioxid gelang es, biomechanisch stabile Keramikimplantate herzustellen, die den Kaukräften standhalten können [7,8].

Das bioinerte und nichtresorbierbare Metalloxid zeigt gegenüber anderen keramischen Materialien ein überlegenes mechanisches Verhalten durch seine hohe Bruch- und Biegefestigkeit [8,9]. Moderne Keramikimplantate der neuesten Generation zeigen sich ebenbürtig in Bezug auf die Osseointegration [10] und die klinische Überlebensrate im Vergleich zu konventionellen Titanimplantaten [11–13]. Experimentelle Studien haben gezeigt, dass diese Generation von Zirkonoxidimplantaten mit mikrorauen Oberflächen eine identische Hartgewebeintegration im Vergleich zu Titanimplantaten aufweist [14,15].

Patientenfall

Der 35-jährige Patient stellt sich notfallmäßig nach einem Fahrradunfall in unserer Praxis vor. Es zeigt sich eine Kronenfraktur an Zahn 12. Der Patient klagt nicht über Schmerzen.

Anamnestisch zeigt er sich unauffällig, bis auf gelegentlichen Zigarettengenuss bestehen keine Risikofaktoren. Die Anforderungen des Patienten an seine Behandlung sind klar formuliert: Eine schnelle, wenig einschränkende, vorhersagbare und schmerzfreie Behandlung ohne ästhetische Einbußen. Zudem äußert der Patient den Wunsch nach einer metallfreien biologisch kompatiblen Versorgung.

Diagnostik und Prognose

Nach Anfertigung eines Zahnfilms zeigt sich eine epi- bis suprakrestale horizontale Kronenfraktur. Die Wurzel stellt sich weitgehend intakt dar. Klinisch ist das Pulpenkavum geschlossen (Abb. 1).

Unter Berücksichtigung der allgemeinen und zahnärztlichen Anamnese wird der Patient über die Behandlungsalternativen aufgeklärt. Zunächst erfolgt eine konservative Behandlung zur provisorischen Wiederherstellung der Ästhetik mittels Schmelz-Ätz-Technik und Befestigung des Fragments mit VarioLink Veneer (Abb. 2).

Aufgrund der ungünstigen Prognose sowie der eingeschränkten Ästhetik wird der Patient über eine alternative Sofortbehandlung aufgeklärt. Die Sofortbehandlung umfasst 3D-Diagnostik, 3DImplantatplanung, präoperative CAD/CAM-Fertigung einer implantatgetragenen Krone, operative Zahnentfernung und Sofortimplantation inklusive Sofortversorgung.

Durchgeführt werden soll diese Behandlung mit einem 2-teiligen Keramikimplantat. Die langfristige Prognose der Behandlung wird von uns als sehr gut eingeschätzt, es besteht keine Beherdung der Wurzel, der Patient verfügt darüber hinaus über eine sehr gute Compliance.

Behandlungsplanung und Extraktion

Für den Erfolg der präoperativ mit CAD/CAM hergestellten Sofortversorgung ist entscheidend, dass das Implantat chirurgisch in der planerisch festgelegten vertikalen Höhe und Rotationsausrichtung der Innenverbindung platziert wird. Sind alle Erfordernisse finalisiert, erfolgt der Datenexport via STL.

Sofortimplantation

Neben Ruhe, Zeit und Erfahrung ist hier der Einsatz von Desmotomen für den Erfolg wichtig. Nach erfolgreicher Extraktion erfolgt die schonende Behandlung der Extraktionsalveole. Liegt keine Entzündung vor, kommt lediglich eine Spülung mit NaCl zum Einsatz.

Der größtmögliche Erhalt der Physiologie des Parodonts ist ein weiterer Baustein zum Erfolg. In Fällen mit einer chronischen, nicht akuten, apikalen Entzündung implantieren wir ebenfalls erfolgreich sofort. Hierbei kommt jedoch ein differenziertes Management der Extraktionsalveole zum Einsatz.

Das Entzündungsgewebe wird unter wiederkehrender Spülung mit Jod vollständig debridiert. Es folgt eine Einlage mit einem in Jod getränkten Gazesteifen für 2 Minuten. Die entsprechende „Jodanamnese“ gilt es zu berücksichtigen. 

Wir bevorzugen ein atraumatisches Vorgehen. Auf eine Lappenbildung wird bei intakten Alveolenwänden stets verzichtet. Bei dem vorgestellten Patienten wird ein Keramikimplantat (Neodent ZI Implantat Ø 4,3, Länge 13 mm) systemimmanent aufbereitet.

Sofortversorgung 

Der Wundverschluss erfolgt bei dem Patienten über die präoperativ gefertigte CAD/CAM-Krone (Abb. 8, 9). Die Krone wird hierbei mit einem Drehmoment von 32 Ncm fixiert.

Der Verschluss der transokklusalen Verschraubung erfolgt mit Teflonband und Tetric Flow. Abschließend wird die Okklusion nach dem Prinzip des „non okklusal loadings“ nochmals überprüft. 

Diskussion

Auf Patientenseite wächst die Nachfrage nach wenig invasiven und schnelleren Behandlungen, welche die körperliche und psychische Einschränkung so gering wie möglich halten. Dies bestätigen jüngste Trends und Zukunftsanalysen. Patient reported Outcome Measures (PROMs) haben gezeigt, dass Patienten von Konzepten wie der Sofortbehandlung signifikant profitieren [15,16].

Welche Voraussetzungen müssen gegeben sein, um eine Typ-1-Implantation mit gleichzeitiger Versorgung durchzuführen? Wir streben hier patientenseitig anamnestische Unauffälligkeit an, keine akuten inflammatorischen osteolytischen Prozesse, wenn möglich einen dicken Gingivatyp mit intakter bukkaler Knochenwand. Chronische periapikale parodontale Entzündungen sind für uns kein Ausschlusskriterium, müssen jedoch schon längerfristig behandelt sein und dadurch einen stabilen Zustand aufzeigen.

Chirurgisch streben wir nach einer atraumatischen Zahnextraktion, welche lappenlos und unter Erhalt der bukkalen Knochenwand erfolgen sollte. Die Implantatinsertion erfolgt palatinal bzw. oral orientiert mit mindestens 1,5–2 mm Abstand zur bukkalen Knochenlamelle. Systemseitig benötigen wir ein 2-teiliges Implantatsystem.

Der Gesamtkonuswinkel des hier verwendeten Keramikimplantats beträgt 16 Grad. Um die für die Sofortimplantation nötigen ITV-Werte zu erreichen, ist ein entsprechendes Gewindedesign nötig. Das verwendete Keramikimplantat zeichnet sich durch ein doppelt trapezoides verdichtendes Gewinde aus.

Die äußere Gewindesteigung beträgt hierbei 1,4 mm pro Gewindegang. Durch das beschriebene Design ist es möglich, das Keramikimplantat im Bereich der Sofortimplantation einzusetzen. Die aus unserer Sicht zwingend erforderlichen ITV-Werte von mehr als 35 Ncm lassen sich mit diesem Implantat problemlos erzielen.

Maximale ITV-Werte von bis zu 60 Ncm sind möglich. Damit solche Eindrehmomente erzielt werden können, ohne das Keramikimplantat zu schädigen, ist eine entsprechende Innenverbindung notwendig. Bei dem verwendeten System wurde hierfür die ZiLock®-Verbindung entwickelt.

Es handelt sich um eine gerade Innenverbindung aus Zirkoniumdioxid mit 6 Kanten und 6 Punkten. Dadurch können hohe Torquewerte stressfrei auf das Implantat übertragen werden.

Die Verbindung wurde nach dem Zugankerprinzip designt, die eine sichere Verbindung zwischen dem Implantat und dem Sekundärteil gewährleistet. Dabei werden die Kräfte materialspezifisch eingeleitet, sodass das Zirkoniumdioxidimplantat und ZirkoniumdioxidAbutment ausschließlich auf Druck, die Abutmentschraube jedoch auf Zug belastet werden.

Dieses Prinzip gibt dem Implantat die nötige Stabilität und ist mit ausschlaggebend dafür, dass dieses 2-teilige Keramikimplantat explizit für die Sofortbehandlung (Sofortimplantation und Sofortversorgung) freigegeben wurde. Durch die Verwendung einer bekannten und erfolgreichen Oberflächenmethodik (Sandstrahlung und Säureätzung) erzielt das verwendete Keramikimplantat eine vergleichbare Osseointegration wie Titanimplantate [17,18]. Durch die Erzeugung einer mikrorauen Oberfläche kann eine sichere Osseointegration erreicht werden, und es können auch Knochenaugmentationen bei Keramikimplantaten vorhersagbar durchgeführt werden [19].

Wir sehen in der Sofortbehandlung einen signifikanten Vorteil darin, den Erhalt der periimplantären Strukturen zu gewährleisten. Selbstverständlich können die Umbauprozesse der Alveole nach Zahnextraktion nicht gänzlich aufgehalten [20], aber deutlich minimiert werden [21,22]. Durch den Einsatz von Keramikimplantaten in der Sofortbehandlung können weitere Vorteile in die Behandlung aufgenommen werden, welche wir mit PROMs bereits initial feststellen konnten. 

In Bezug auf die Biofilmanlagerung könnte sich auf lange Sicht ein weiterer Vorteil der bioinerten Oxidkeramik Zirkonoxid durchsetzen: Die Literatur zeigt in selektiven Studien auf, dass bioinertes Zirkonoxid einen entscheidenden Vorteil gegenüber Titan hat, das in Bezug auf Biofilmablagerungen lediglich einen „bioinerten Charakter“ besitzt [25].

Fazit

2-teilige Zirkonoxidimplantate der neuesten Generation mit Bone Level Design stellen eine zuverlässige Behandlungsoption bei ästhetisch anspruchsvollen Frontzahnrekonstruktionen dar. Das hier verwendete Keramikimplantat erfüllt alle Voraussetzungen eines modernen Implantats in vergleichbarem Maße wie moderne Titanimplantate.

Das 2-teilige Implantatdesign erlaubt die Verwendung in der Sofortbehandlung. Durch die Möglichkeit der Eingliederung von reversibel verschraubten Suprakonstruktionen bringt es eine hohe prothetische Variabilität mit sich.