Implantologie allgemein

Eine innovative Methode zur minimalinvasiven Implantatversorgung des zahnlosen Unterkiefers

SOS – das Sliwowski Overdenture System

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Der zahnlose Unterkiefer stellt eine der größten Herausforderungen der konventionellen Totalprothetik dar. Gleichzeitig bietet er in der Regel die besten Voraussetzungen für eine erfolgreiche Implantatbehandlung. Die „SOS – Sliwowski Overdenture System“-Methode bietet Patienten eine hochqualitative und gleichzeitig günstige definitive Sofortversorgung mit geringem operativen Aufwand.

Es gibt inzwischen zwei Varianten vom SOS-System: Die klassische mit dem gefrästen Steg und MK 1 Riegel (Abb. 1) und das „SOS-click“ mit Rundsteg und zwei Servo-Kunststoffreitern (Abb. 2).

  • Abb. 1: Modell mit SOS mit dem MK 1 Riegel.
  • Abb. 2: Modell mit SOS-click mit dem Kunststoffreiter.
  • Abb. 1: Modell mit SOS mit dem MK 1 Riegel.
  • Abb. 2: Modell mit SOS-click mit dem Kunststoffreiter.

Step I: Untersuchung und Vorbereitung der Prothese

  • Abb. 3: Ausreichend dimensionierter Kieferkamm.

  • Abb. 3: Ausreichend dimensionierter Kieferkamm.
    © Dr. Sliwowski
Für das „SOS“-Verfahren sind ein ausreichend dimensionierter Kieferkamm und eine funktionsfähige totale Kunststoffprothese die Voraussetzungen. Bei einer klinischen Untersuchung sollte inspiziert werden, ob der Kieferkamm regio 33-43 ausreichend hoch und breit für eine Implantation ist (mind. 8 mm breit und 15 mm hoch) und ob er einigermaßen eben verläuft (Abb. 3). Je breiter und regulärer der Kieferkamm, desto einfacher und sicherer kann die Implantation durchgeführt werden.

Die meisten zahnlosen Patienten sind zwar mit einer totalen Prothese versorgt, es muss aber dennoch vor der Behandlung kontrolliert werden, ob die vorhandene Prothese keine Metallteile beinhaltet und ausreichende Funktionalität aufweist. Sollte dies nicht der Fall sein, muss im ersten Schritt eine neue Kunststoffprothese angefertigt werden. Für die Handhabung der Instrumente sollte noch geprüft werden, ob bei geöffnetem Mund vertikal ausreichend Platz von mindestens 30 mm vorhanden ist.

Wenn alle Voraussetzungen erfüllt sind, kann mit der Vorbereitung der Prothese begonnen werden. Die Planung kann mit einem auf dem Markt erhältlichen 3D-Planungsprogramm erfolgen (z.B. SimPlant oder Magellan). Programmbedingt müssen verschiedene radiologische Marker in die Prothese bzw. Röntgenschablone eingearbeitet bzw. angebracht werden.

  • Abb. 4: Röntgenopake Marker (Glaskügelchen) werden mit Wachs angeklebt.

  • Abb. 4: Röntgenopake Marker (Glaskügelchen) werden mit Wachs angeklebt.
    © Dr. Sliwowski
Für eine Magellan-Planung werden in der Praxis oder im Labor mit Klebewachs an verschiedenen Stellen 7-8 kleine Glaskügelchen als röntgenopake Marker an die Prothese angebracht (Abb. 4). Je weiter diese auseinanderliegen, desto präziser kann die Prothese im Doppelscanmodus positioniert werden.

Step II: DVT- bzw. CT-Aufnahmen

  • Abb. 5: DVT-Aufnahme des Patienten mit der Prothese.

  • Abb. 5: DVT-Aufnahme des Patienten mit der Prothese.
    © Dr. Sliwowski
Für die Magellan-Planung der „SOS“-Schablone sind zwei Tomografien notwendig. Eine von der Prothese alleine und eine vom Patienten mit der Prothese in situ (Abb. 5). Vor der Tomografie wird die Prothese im Mund des Patienten auf dem Kiefer positioniert und auf eine stabile Lage geprüft.

Da die Tomografie (DVT oder CT) in einem zugebissenen Zustand durchgeführt wird, ist die stabile und reproduzierbare Lage der Prothese zwingend notwendig. In einigen Fällen, besonders bei Unsicherheiten, ist ein Bissregistrat indiziert.

Die Planung kann sowohl von dem Behandler, als auch von dem Magellan-Team bei Medentis Medical durchgeführt werden. Bei der zweiten Alternative werden beide Aufnahmen als Datei an Magellan geschickt und die fertige Planung muss anschließend „nur“ noch vom Behandler akzeptiert werden.

  • Abb. 6: Positionieren der Prothese auf dem Kiefer im Magellan-Programm.

  • Abb. 6: Positionieren der Prothese auf dem Kiefer im Magellan-Programm.
    © Dr. Sliwowski
Bei der Selbstplanung muss der Behandler in der 3D-Planung fit sein und alle drei Elemente in einer Aufnahme berücksichtigen. Dank der positionierten Glasmarker ist es möglich, nach dem Scannen die beiden Aufnahmen im „Doppelscan-Modus“ als eine einzige Tomografieaufnahme darzustellen. Auf dem Bildschirm werden der Kiefer des Patienten und der Umriss der Prothese in unterschiedlichen Farben erscheinen (Abb. 6).

  • Abb. 7: Positionieren des STL-Files von dem Steg im Magellan-Programm.

  • Abb. 7: Positionieren des STL-Files von dem Steg im Magellan-Programm.
    © Dr. Sliwowski
Als drittes Element wird ein STL-File vom Steg mit beiden Implantaten inklusive in die Aufnahme positioniert (Abb. 7). Auf dem axialen Schnitt und den Querschnitten (Crossectionals) sollen beide Implantate mittig im Kiefer zu liegen kommen und sowohl vestibulär als auch lingual eine intakte Knochenschicht von 2 mm oder mehr aufweisen.

Bei dem „SOS“-Verfahren werden die Implantatparameter standardmäßig schon bei der Planung festgelegt. Es werden in den meisten Fällen 15 mm lange ICX Active Implantate mit 3,75mm Durchmesser inseriert, die eine sehr gute Primärstabilität bieten. Bei Bedarf können ebenfalls schmalere (mindestens 3,5 mm) oder kürzere Implantate (mindestens 12 mm) inseriert werden.

Da die „SOS”-Schablone schleimhautgetragen ist, muss eine stabile Befestigung am Kiefer sichergestellt werden. Für die Befestigung werden drei horizontale Pins regio 34, 31-41 und 44 vestibulär in der Schablone geplant. Die Achsen der Pins dürfen nicht mit den Implantatachsen kollidieren und sollten einen Mindestabstand von 3 mm zu den foramina mentalia halten.

Nach der Abschlusskontrolle aller Elemente wird in das „Kommentar“-Fenster: „Sliwowski Overdenture System“ bzw. „SOS-Schablone mit Magellan-Hülsen“ eingetragen und online bei der Zentrale von Medentis Medical bestellt. Dort wird anhand der Daten die geplante Schablone hergestellt und die Magellan-Hülsen sowie die drei horizontalen Hülsen integriert.

Step III: Implantation und Abformung

Die „SOS“-Schablone (Abb. 8) wird normalerweise innerhalb von 5 bis 10 Tagen durch den Paketdienst geliefert. Für die Implantation wird außer der Schablone, noch das Magellan-Instrumentarium benötigt. In dem Instrumentarium sind die notwendigen Bohrhülsen, Pins, Bohrer sowie Hand- und Maschineninstrumente integriert (Abb. 9). Vor der Implantation sollte die Schablone auf Passung und Stabilität in situ geprüft werden.

  • Abb. 8: Fertige „SOS“-Schablone.
  • Abb. 9: Das Magellan-Instrumentarium.
  • Abb. 8: Fertige „SOS“-Schablone.
  • Abb. 9: Das Magellan-Instrumentarium.

Für den Eingriff wird der Unterkiefer fakultativ durch die beidseitige Leitungs- und/oder Infiltrationsanästhesie regio 35-45 anästhesiert. Es muss dabei bedacht werden, dass eine Nachbetäubung mit der montierten Schablone schwierig ist. Nach der Infiltrationsanästhesie sollte die Schablone für einige Minuten, mit dem Bissregistrat falls vorhanden, im Mund platziert werden und dem Patienten empfohlen werden fest zuzubeißen, um der Verdickung der Gingiva nach den Injektionen entgegenzuwirken.

Nach dieser Zeit sollte der Patient nur leicht zugebissen halten, damit die Schablone, in gleicher Position wie bei der Röntgenaufnahme, stabil auf dem Kiefer ruht. In dieser Lage werden die horizontalen Bohrungen durch die Hülsen mit dem 1,5 mm Spiralbohrer durchgeführt. In die gebohrten Kanäle werden drei Ankerpins bis zum Anschlag eingesteckt.

  • Abb. 10: Schablone in situ.

  • Abb. 10: Schablone in situ.
    © Dr. Sliwowski
Der Patient kann jetzt den Mund öffnen und die Oberkieferprothese wird herausgenommen (Abb. 10). Eine stabile Verankerung der Schablone wird geprüft. Die Präparation der Implantatbetten erfolgt komplett durch die Bohrhülsen in der Schablone.

Die erste Präparation erfolgt durch die Bohrhülse mit der Gingivastanze gelb, für eine straffe Gingivamanschette (Abb. 11) und danach mit dem roten Stop-Bohrer bis zum Anschlag. Weitere Bohrungen werden der Reihe nach mit den Bohrern rot für Knochen D4 (8, 10, 12 und 15 mm lang) in gleicher Weise durchgeführt (Abb. 12). Die letzte Bohrung für den mittelharten Knochen erfolgt mit dem Bohrer rot 15 mm D2-D3 und für den harten Knochen mit dem Bohrer rot 15 mm D1 (Abb. 12).

  • Abb. 11: Schleimhautstanze vor Präparation des Implantatbettes.
  • Abb. 12: Präparation des Implantatbettes.
  • Abb. 11: Schleimhautstanze vor Präparation des Implantatbettes.
  • Abb. 12: Präparation des Implantatbettes.

  • Abb. 13: Das ICX-Active Implantat.

  • Abb. 13: Das ICX-Active Implantat.
    © Dr. Sliwowski
Die Implantate ICX-Active 15 x 3,75 mm werden mit einem Einbringinstrument für alle Implantate (außer ICX-plus) inseriert (Abb. 13). Die Aufgabe des Einbringinstruments ist, während den letzten Umdrehungen bei der Insertion, das Implantat zu zentrieren und dadurch die Präzision und Passung des Steges zu erhöhen. Die Plattform des Einbringinstrumentes definiert auch die Insertionstiefe des Implantates.

  • Abb. 14: Der Einbringpfosten zentriert das Implantat bei der Insertion.

  • Abb. 14: Der Einbringpfosten zentriert das Implantat bei der Insertion.
    © Dr. Sliwowski
Die Implantate werden durch die Schablone bis zum Anschlag des Einbringinstrumentes inseriert (Abb. 14). Nach der Abnahme der Schablone (Abb. 15) wird die vertikale Position der Implantate geprüft. Zur Überprüfung der Tiefe wird der vorhandene Steg mit den fixierten Abutments, durch z. B. Chlorhexidin-Gel, verwendet (Abb. 16).
  • Abb. 15: Implantate nach Abnahme der Schablone.
  • Abb. 16: Kontrolle der Insertionstiefe mit dem Steg.
  • Abb. 15: Implantate nach Abnahme der Schablone.
  • Abb. 16: Kontrolle der Insertionstiefe mit dem Steg.

Es handelt sich hier um speziell für dieses System entwickelte dezentrische „EBF“-Abutments (Eccentric Bar Fixation), mit einer Abweichung von 0,3 mm von der Mitte gemessen, die durch einen Schlitz gekennzeichnet ist (Abb. 17). Die Schlitze in beiden „EBF“-Abutments werden zuerst auf Null-Position nach vestibulär gerichtet, damit der Steg ebenfalls maximal nach vestibulär platziert wird (Abb. 18).

  • Abb. 17: Dezentrisches „EBF“-Abutment.
  • Abb. 18: Ausrichtung der „EBF“-Abutments nach vestibulär.
  • Abb. 17: Dezentrisches „EBF“-Abutment.
  • Abb. 18: Ausrichtung der „EBF“-Abutments nach vestibulär.

Mit den dezentrischen Abutments ist es problemlos möglich, eventuelle Abstands-Abweichungen bei der Implantatinsertion von bis zu 0,6 mm auszugleichen. Falls eine Ungenauigkeit festgestellt wird, kann diese jetzt durch die Drehung eines oder beider Abutments korrigiert werden. Wichtig bei der Tiefenkontrolle der Implantate ist, dass sich beide in der Endposition möglichst auf gleicher Höhe befinden.

Wenn die Implantate zu hoch inseriert worden sind, sodass der Steg zu weit absteht oder zu tief, wenn der Steg auf das Zahnfleisch drückt, muss die Position beider Implantate jeweils um die gleiche Umdrehungszahl korrigiert werden. Für die Befestigung des Steges stehen spezielle Schrauben zur Verfügung. Diese fixieren den Steg durch die Abutments auf den Implantaten und werden mit einem Drehmoment von 30N/cm festgezogen und normalerweise nicht mehr demontiert (Abb. 19 und 20).

  • Abb. 19: Definitiv montierter gefräster Steg mit Riegel direkt nach der Implantation.
  • Abb. 20: Definitiv montierter „SOS-click“-Steg.
  • Abb. 19: Definitiv montierter gefräster Steg mit Riegel direkt nach der Implantation.
  • Abb. 20: Definitiv montierter „SOS-click“-Steg.

  • Abb. 21: Ausgefräste Prothese vorbereitet für die Abformung.

  • Abb. 21: Ausgefräste Prothese vorbereitet für die Abformung.
    © Dr. Sliwowski
Im letzten Schritt wird durch eine Abformung die definitive Position des Steges auf das Arbeitsmodell übertragen. Dafür wird die Prothese vorbereitet, indem in der Unterseite ein ausreichender Hohlraum für die Abutments und den Steg ausgefräst und bei Bedarf abgedichtet wird (Abb. 21). Für den Rundsteg sind 2,6 mm vertikaler Höhe und für den gefrästen Steg sind 4 mm notwendig.

Die Abformung wird mit der Prothese und einem formstabilen Abdruckmaterial (z. B. Impregum) bei leicht geschlossenem Mund genommen (Abb. 22). Ein zu starkes Zubeißen führt zu späteren Druckstellen. Die Abformung wird kontrolliert und ins Labor geschickt (Abb. 23).

  • Abb. 22: Abformung bei geschlossenem Mund.
  • Abb. 23: Kontrolle der Abformung.
  • Abb. 22: Abformung bei geschlossenem Mund.
  • Abb. 23: Kontrolle der Abformung.

Im Labor wird ein Meistermodell angefertigt indem ein weiterer, gleicher Steg (rund oder gefräst) in die Abformung reponiert wird. Auf dem Modell wird das Steggehäuse in die Prothese eingearbeitet. Dafür wird die Prothese in einem Unterfütterungsgerät fixiert.

  • Abb. 24: Fertige Prothese mit integriertem Gehäuse.

  • Abb. 24: Fertige Prothese mit integriertem Gehäuse.
    © Dr. Sliwowski
Im Fall des gefrästen Steges wird der Raum zwischen dem Gehäuse und der Prothese mit Kunststoff so ausgefüllt, dass der Riegel sich frei bewegen kann und die Prothese sich von dem Modell entfernen und auch wieder platzieren lässt. Anschließend wird der vestibuläre Zugangskanal für den Riegel ausgearbeitet. Der linguale Teil des Riegels wird entsprechend gekürzt und geglättet und die gesamte Prothese nach der Ausarbeitung noch poliert (Abb. 24).

Alternativ, z. B. bei kürzeren Implantaten oder weichem Knochen, kann die Prothese mit einem weichbleibenden Material unterfüttert und das Einarbeiten des Gehäuses erst nach 2-3 Monaten, wenn die Implantate schon osseointegriert sind, durchgeführt werden. Diese Alternative wird besonders bei den ersten „SOS“-Behandlungsfällen empfohlen.

Step IV: Eingliederung des Zahnersatzes

Einige Stunden später bzw. am nächsten Tag kann die Prothese wieder eingegliedert werden. Normalerweise hat zu diesem Zeitpunkt die Betäubung schon nachgelassen und es blutet nicht mehr (Abb. 25). Die Prothese wird eingesetzt und der Riegel zuerst vom Zahnarzt geschlossen (Abb. 26).

  • Abb. 25: Klinische Situation am Tag nach der Implantation.
  • Abb. 26: Der Riegel ist geschlossen und die Prothese fest verankert.
  • Abb. 25: Klinische Situation am Tag nach der Implantation.
  • Abb. 26: Der Riegel ist geschlossen und die Prothese fest verankert.

Mit einem speziellen MK 1 Schlüssel kann der Riegel durch Druck in Richtung lingual geöffnet werden (Abb. 27 und 28). Nach dem Einsetzen durch den Zahnarzt wird der Patient über die Riegeltechnik aufgeklärt. Er sollte den Riegelmechanismus zuerst außerhalb des Mundes einmal mit dem Schlüssel öffnen und mit dem Finger wieder verschließen, um ein Gefühl für die Gängigkeit des Riegels zu bekommen und um beurteilen zu können, wann der Riegel komplett geöffnet bzw. geschlossen ist.

  • Abb. 27: Öffnung des Riegels mit dem Schlüssel.
  • Abb. 28: Der Riegel ist geöffnet und die Prothese kann herausgenommen werden.
  • Abb. 27: Öffnung des Riegels mit dem Schlüssel.
  • Abb. 28: Der Riegel ist geöffnet und die Prothese kann herausgenommen werden.

  • Abb. 29: Patientin am Tag nach der OP.

  • Abb. 29: Patientin am Tag nach der OP.
    © Dr. Sliwowski
Im zweiten Schritt sollte er eigenhändig die Prothese einsetzen und verriegeln, sowie später wieder herausnehmen. Die Patientin hat am nächsten Tag nach der Implantation keine Schmerzen oder Schwellungen und ist von Anfang an fit in der Bedienung des Riegels (Abb. 29).

Diskussion

Die vorgestellte Methode zeichnet sich durch zahlreiche Vorteile aus: Die Implantation ist ein minimalinvasiver chirurgischer Eingriff von ca. 15-20 Minuten mit kaum Schwellung und postoperativen Schmerzen. Der ganze Behandlungsablauf ist an einem Tag möglich. Die präfabrizierten Teile bieten eine hohe Qualität und präzise Passung, die in der traditionellen Prothetik kaum zu erreichen sind.

Im Vergleich zu konventionellen Verfahren ist die gesamte Behandlung deutlich günstiger. Die Verriegelung der Prothese auf dem Steg garantiert einen hohen Tragekomfort und bietet Absicherung gegen einen unerwünschten Stabilitätsverlust. In dem Beobachtungszeitraum von 15 Jahren bei über 800 Patienten, die von dem Autor behandelt worden sind, sind nur wenige mechanische oder biologische Komplikationen zu beobachten.

Wie bei jeder anderen Methode, gibt es auch bei SOS bestimmte Voraussetzungen, die berücksichtigt werden sollten. Der Kieferkamm muss interforaminär ausreichend breit und hoch sein. Es sind zwei Tomografien für die Herstellung der chirurgischen Schablone notwendig: Zuerst die Prothese alleine und dann der Patient mit Prothese.

Der Patient muss manuell in der Lage sein, den Riegel zu bedienen und die Konstruktion hygienisch zu pflegen. Dies war im Übrigen einer der Hauptgründe für die Entwicklung des „SOS-click“. Hier ist die Handhabung auch bei eingeschränkten manuellen Fähigkeiten leichter.

Für eine Augmentation oder Osteoplastik sowie für die Rekonstruktion der Zone der befestigten Gingiva ist eine Eröffnung des Operationsgebietes notwendig. In diesen Fällen kann statt einer individuellen chirurgischen Schablone auch eine universelle SOS-Schablone angewendet werden.



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