Implantologie allgemein

Bohrhülse, Modellplanung, OP-Splint, Planungsschablone, Röntgendiagnostik

Strukturierte Planung und Umsetzung in der Implantologie - Teil 1: Einführung in die Grundlagen der OP-Schablonen

Abb. 1: Bisher wurden Sägeschnittmodelle eingesetzt.
Abb. 1: Bisher wurden Sägeschnittmodelle eingesetzt.

Aufgrund der heutigen Anforderungen und Sichtweisen an die dentale Implantologie ist die Qualitätserwartung enorm gestiegen. So spielen aus der Parodontologie, Oralchirurgie und Prothetik unterschiedlichste Faktoren in die Planung mit ein und nehmen für eine erfolgreiche Versorgung eine wichtige Rolle in ästhetischer wie auch funktioneller Sicht ein. Aus diesem Grund sind für den Prothetiker wie auch Implantologen für eine erfolgreiche Therapie klare Behandlungsgrundlagen und Guide-Lines wichtig. Hier bieten OP-Schablonen eine ideale Planungsgrundlage und können bei richtiger Anwendung eine maximale Umsetzung in die OP-Situation garantieren.

Die Varianz der jeweiligen Patientensituationen sowie der Indikationsklassen wie auch der Restbezahnungen zeigt aber, dass nicht alle Fälle mit einem Schablonentyp gelöst werden können. Hier können die rein prothetisch orientierten Schablonen ohne Grundlage dreidimensionaler Röntgendiagnostik in vielen Fällen an ihre Grenzen stoßen. Der Einsatz von Schablonen ist aber nicht nur an eine bestimmte Anzahl der zu setzenden Implantate gebunden oder nur in ästhetischen Bereichen sinnvoll, sondern kann bereits beim Einzelzahnimplantat wichtige Grundlage sein. Die Frage nach Aufwand, Umsetzbarkeit und Kosten-Nutzen-Verhältnis spielen für Patient und Behandler ­ wie auch beim Einsatz anderer Systeme ­ eine nicht untergeordnete Rolle. Da bei Herstellung rein prothetisch geführter OP-Splinte keine Investitionskosten im Sinne von gesonderten Geräten entstehen, sind alleine die Kosten für Produktion sowie die zahnärztlichen Gebühren zur Abformung, Planung und Anwendung in der OP in eine Kalkulation mit einzubeziehen. Der wesentliche Vorteil einer schablonengeführten Implantatsetzung muss daher auch dem Patienten vermittelt werden, um den medizinischen Nutzen für den Patienten klar vor die zur Implantatversorgung zusätzlich entstehenden Kosten zu stellen. Geht man von der rein laborgefertigten OP-Schablone mit der Standartbohrhülse von 2,0 mm Durchmesser sowie einer aufgrund der Patientensituation zwingenden Schleimhautabstützung aus, so werden der Anwendung unwillkürlich Grenzen gesetzt. Die Verwendung von knochengestützten Schablonen mit der Möglichkeit der Auswechslung der Bohrhülsen in Abhängigkeit zum Durchmesser des jeweils verwendeten Bohrers ist hier der nächste Schritt für einen optimierten Einsatz von OP-Schablonen. Dies allerdings stellt an die radiologische Diagnostik sowie an Behandler und Zahntechniker neue Anforderungen, die in Teil 2 der Artikelserie beschrieben werden.

Einleitung

Die Entwicklung in der Implantologie der letzten Jahrzehnte könnte man sicher durch die extrem gestiegene Anzahl der Implantathersteller und durch die Bandbreite der Implantatformen und Oberflächen beschreiben. Vielmehr ist dies aber durch den Wandel in der Philosophie der Planung und Anwendung der dentalen Implantate als deutlicher Indikator für den immensen Fortschritt, den diese zahnmedizinische Therapieform durchlaufen hat, zu erkennen. Auch haben seit geraumer Zeit aufgrund der jetzt vorhandenen Langzeiterfahrungen die Risiken und Komplikationen, die im Laufe einer implantologischen Versorgung auftreten können, in die Therapieplanung Einzug gehalten und spielen hier schon zum Zeitpunkt der Patientenaufklärung eine entscheidende Rolle. Durch die erweiterte Bandbreite und Möglichkeiten der dentalen Implantate ist auch der Anspruch der Implantatpatienten an das Endergebnis der Behandlung gestiegen. Um hier die Erwartungen des Behandlers wie auch des Patienten erfüllen zu können, ist eine vorhersagbare und stets wiederholbare Systematik notwendig, um einen einmal erzielten Behandlungserfolg nicht dem Zufall zu überlassen, sondern durch klar beschriebene Gesetzmäßigkeiten und Vorgänge immer wieder zu erreichen.

Klinische Anwendung

Bereits zum Zeitpunkt der Implantatplanung ist das Wissen um die Grundzüge der Oralchirurgie, Augmentationstechniken und Implantologie elementar. Hierbei sollte die Anatomie des Ober- und Unterkiefers, deren Unterschiede und alle in diesen Bereichen vorkommenden und angrenzenden Nachbarstrukturen, sowie die aktuellen Möglichkeiten des Knochenaufbaus und die chirurgischen Techniken im Umgang mit Ersatzmaterialien unterschiedlichster Herkunft für den Behandler Basis seines Planens sein. Durch das so genannte backward planning spielt heute auch die prothetische Komponente eine, wenn auch nicht die wesentliche, Rolle in der Planung und Ausrichtung der Implantate, sodass im Grundsatz jede Implantatsetzung prothetisch geführt und bestimmt ist. Bisher halfen hier zur Darstellung der erwähnten Grundinformationen neben den zweidimensionalen Röntgenaufnahmen die Sägeschnittmodelle (Abb. 1), denen in einfacher Form Schleimhautdicke sowie Knochenausrichtung und zu erwartende Kronenpositionierung des zu ersetzenden Zahnes mit einer nicht unerheblichen Messungenauigkeit entnommen werden konnten. Nur im Falle der interforaminalen Implantation des zahnlosen Unterkiefers konnte hier durch Veränderung der bisherigen Totalprothese mittels Zinnfolie die Fernröntgenseitenaufnahme (FRS) zur unterstützenden Diagnostik herangezogen werden (Abb. 2). Durch die Entwicklung von Planungsschablonen und OP-Splinten und im weiteren Verlauf durch die Einführung von dreidimensional darstellbaren Röntgendiagnostiken ist diese Modelldiagnostik nur noch im Bereich der Darstellung von Schleimhautdickenmessung vorstellbar. Grundsätzlich ist die Planungsschablone vom OPSplint zu unterscheiden. Bei der Planungsschablone handelt es um eine prothetische Wax-up Situation, die individuell auf die jeweilige Patienten-/ Planungssituation aus Kunststoff nach Abformung, Modellherstellung und Einbau in einen Artikulator im Dentallabor hergestellt worden ist (Abb. 3). Hierbei sind die Position und Dimensionierung der zu ersetzenden Zahnkronen in Relation zur Restbezahnung von Bedeutung. Es gilt die Okklusion und die prothetische Achse der jeweiligen Kronen festzulegen. Im zweiten Schritt ist es entscheidend anhand dieser Planungsschablonen auch Landmarken, wie Höhe des Kronenkontaktpunktes, Verlauf der künstlichen Schmelz-Zement-Grenze oder den mesial-distalen Kronendurchmesser festlegen zu können. Die sich hieraus ergebenden Maße bestimmen nach den aktuell geltenden Grundsätzen die genaue Positionierung des zu setzenden Implantates bezüglich des Abstandes Implantat-Zahn sowie Implantat-Implantat oder auch der Anforderungen zur Wiedergewinnung einer interdentalen Papille wie sie von D. Tarnow beschrieben und gefordert werden. Hier können bereits aufgrund der Festlegung des Implantatdurchmessers sowie der jeweiligen Plattform schon erste Vorgaben für das definitive Abutment getroffen werden. Durch die Verwendung von röntgenopaken Prothesenzähnen bei der Herstellung der Planungsschablone können bei einer Röntgendiagnostik die sich ergebende Kronendimensionen bestmöglich dargestellt werden. Dieser Effekt kann ähnlich auch erzielt werden, indem die Außenflächen der jeweiligen Kronen mittels Bariumsulfat bestrichen werden (Abb. 4). Dieses Verfahren bietet aber im Vergleich zu vorfabrizierten Zähnen zwar ein kostengünstigeres Vorgehen, allerdings ist die Abbildungsgenauigkeit nicht entsprechend hoch. Nach der jetzt festgelegten prothetischen Implantatstrategie und den so gewonnenen Informationen stellt sich nun die Frage nach der Umsetzung der Modellsituation auf den OP-Situs und in der Folge auf die definitive Versorgung. In der Regel kann die Planungsschablone sehr leicht in einen OP-Splint umgewandelt werden. Hierzu werden die prothetischen Achsen der Zahnkronen gebohrt und mittels Bohrhülsen aus Metall versehen, die intraoperativ ein Bohren mittels des ersten Vorbohrers mit einem Durchmesser 2,0 mm zulassen (Abb. 5 bis 8). Ein OP-Splint kann auch ohne Vorhandensein einer Planungsschablone erstellt werden. Hier muss allerdings die prothetische Situation von vornherein ganz klar erkennbar sein, denn weitere Informationen außer der Implantatachse, vorgegeben durch die Bohrhülse, können dieser Schablone nicht zusätzlich entnommen werden (Abb. 9 und 10). Bei der Planungsschablone und besonders eines OPSplintes sind grundsätzlich bereits bei Herstellung neben den schon erwähnten prothetischen Gesichtspunkten auch praktische Anwendungsproblematiken im OP-Situs zu beachten. Ist genügend Restbezahnung vorhanden, um die Planungsschablone und den OP-Splint sicher zu fixieren, kann im apikalen Bereich des Planungszahnes die Schablone gekürzt werden, sodass nur noch der Verlauf der Schmelz-Zement-Grenze des Planungszahnes dargestellt ist. Dies ermöglicht bei operativer Darstellung eine freie Sicht auf den Knochen in der geplanten Implantatregion und lässt eine Bestimmung des Abstandes von Kronenrand zu Knochenniveau zu. Vernachlässigt man in dieser Arbeit die Besprechung der transgingivalen Implantatsetzung ohne Lappenbildung, so stellt eben diese Lappenbildung für die Schablonen bei Ihrer Anwendung eine Herausforderung dar, da die Lappenanteile nach Mobilisierung vom Knochenareal weggeführt werden müssen und sich somit die Auflageflächen von schleimhautgelagerten Schablonen nachhaltig verändern (Abb. 11). Bei der Abklappung des Lappens bedeutet dies aber auch, dass der jeweilige linguale bzw. palatinale Anteil nicht wesentlich weggeklappt werden kann, da sich eben diese verfälschte Lage der OP-Schablone ergeben würde. Ist aber zwingend eine schleimhautgestützte Auflage der OP-Schablone aufgrund der Ausdehnung bzw. der Anzahl der fehlenden Zähne notwendig, muss hier im Sinne eines sicheren Haltes der Schablone anders vorgegangen werden. So kann hier nur der bukkale Anteil der Schablone bis zur Darstellung gekürzt und ausgearbeitet werden (Abb. 12 bis 14). Bei den Abbildungen 15 und 16 handelt es sich um einen alte Variante, eine freie Sicht auf das OP-Feld zu bekommen. Diese Schablone diente in erster Linie nur der Orientierung, wo die spätere Platzierung der Zähne wieder vorgesehen war. Eine genaue und geführte Bohrung war mit dieser Art der Schablone, die als Tiefziehfolie über ein Wax-up Modell hergestellt war, nicht möglich und sollte heute so keine Anwendung mehr finden. Auf diese chirurgische Problematik ist somit bei Herstellung der OP-Schablone sowie bei Schnittführung und Lappendesign zu achten. Aufgrund der unterschiedlichen Beschaffenheiten der Mukoperiostlappen gilt es besonders im Oberkiefer diese Fragestellung zu beachten. Für den zahnlosen Kiefer hat es sich daher als sinnvoll erwiesen, die Planungsschablone / den OPSplint als Totalprothese aus Klarsichtkunststoff herzustellen. Hier gilt es nun zu entscheiden, ob die spätere Versorgung herausnehmbar (Abb. 17) oder festsitzend (Abb. 18) gestaltet werden soll, was sich neben den individuellen Patientendaten auch an den implantologischen Leitlinien für Stellung sowie Anzahl der gesetzten Implantate orientiert. Grundsätzlich empfiehlt es sich, in der Schablone neben den geplanten Implantatpositionen zusätzliche Alternativpositionen durch Bohrhülsen zu versehen, um im Falle eines intraoperativen Strategiewechsels aufgrund unvorhergesehener Schwierigkeiten noch Ausweichmöglichkeiten für die Implantatsetzung unter prothetischer Führung zu haben.

Der hier beschriebene Patientenfall zeigt eine schablonengeführte Frontzahnimplantation bei bereits parodontologisch stark vorgeschädigtem Gebiss und prothetisch sehr ungünstigen Voraussetzungen der Restbezahnung und des zu ersetzenden Zahnes 11 (Abb. 19 und 20). Nach Extraktion und Einheilung des knöchernen Lagers kam es zur Planung mittels Modell und Wax-up. Hierbei musste festgestellt werden, dass ein Schluss der Lücke regio 11 alleine mit einer Krone nicht ausreichend wäre. Somit wurden bereits im Modell die approximalen Flächen der Nachbarzähne 12 und 21 in einem ästhetisch verträglichen Maße aufgebaut, um so die definitive Implantatkrone modellieren zu können (Abb. 21 und 22). Jetzt konnte die geplante Implantatachse mittels OP-Splint nach den so festgelegten Kronendimensionen mittels Bohrhülse markiert werden (Abb. 23). Aufgrund des bereits eingetretenen horizontalen und vertikalen Knochenverlustes in der Implantatregion lag der Schwerpunkt in der richtigen Achsausrichtung des Implantats und nicht in der Positionierung der Schmelz-Zement-Grenze. Bereits bei Planung konnte davon ausgegangen werden, dass diese mit einem gewissen Wurzelanteil zahntechnisch im Rahmen der Kronenherstellung nachzuahmen wäre. In den Abb. 24 und 25 lässt sich sehr gut der Unterschied zwischen der sicheren, schablonengeführten Bohrung und der Freihandbohrung erkennen und bei der Kontrolle nach Implantatinsertion ist die große Übereinstimmung zwischen Planung und Umsetzung zu sehen, die bereits über eine einfache Schablonentechnik erzielt werden kann. Bei der Positionierung des Abformpfostens (Abb. 27) ist die in der Planung bereits vorgesehene Notwendigkeit des approximalen Aufbaus der Nachbarzähne sowie der daraufhin ausgerichteten Implantatposition in mesio-distaler Ausrichtung zu erkennen. Bei der definitiv eingesetzten prothetischen Versorgung lässt sich jetzt die leicht verbreiterte Krone 21 erkennen. Der dadurch leicht reduzierte ästhetische Anspruch konnte aber durch eine harmonisierte rote Ästhetik bei schwierigem Ausgangsbefund ausgeglichen werden.

Diskussion

In der ästhetischen Zahnheilkunde haben mit Wax-up und Mock-up standardisierte Verfahren zur sicheren Vorhersage von Behandlungsergebnissen und deren Machbarkeit Einzug gehalten. Die Implantologie bedient sich ebenfalls seit längerer Zeit der Planungsmethode mittels Modelldiagnostik und der Möglichkeit zur Übertragung dieser Daten in die OP-Situation. Grundsätzlich ist die Verwendung von OP-Schablonen, basierend auf vorausgegangener Modelldiagnostik, für jede Implantatsituation zu empfehlen, um den gehobenen Ansprüchen von Funktion, Emergenzprofil, Ästhetik wie auch der präimplantologischen Augmentationsmöglichkeiten gerecht zu werden. Dabei spielt es heute keine Rolle mehr, ob es sich nur um eine Einzelzahn-, Brücken- oder Teil-/Komplettversorgung eines Kiefers handelt. Betrachtet man die Informationen, die einem OPSplint zugrunde liegen können, so lassen sich hier unterschiedliche Typen beschreiben. Im einfachsten Falle reicht bereits ein zweidimensionales Röntgenbild sowie die Modellsituation der geplanten Implantatregion aus, um eine auf Basis der prothetischen Achse des zu ersetzenden Zahnes beruhende Schablone mit Bohrhülse herzustellen. Dies kann solange als ausreichend bezeichnet werden, solange die bestehenden Strukturen wie Knochenlager und periimplantäres Weichgewebe nicht zusätzlich verändert werden müssen. Nicht in jedem Fall lässt sich diese Aussage mit diesen Grundinformationen treffen und es stellt sich die Frage nach einer dreidimensionalen radiologischen Diagnostik. Besonders bei diesem Verfahren eignet sich die Verwendung von Planungsschablonen, da hier durch Verwendung von röntgenopaken Planungszähnen die Ausmaße der zu rekonstruierenden Prothetik klar zu erkennen sind. In der Anwendung von OP-Splinten allerdings lassen sich sehr schnell intraoperative Grenzen erkennen. Zum einen stellt die stabile Lagerungssicherung während des Bohrvorganges sowie die dadurch eventuell geänderte Lappenbildung beim Zugang zum OP-Gebiet eine Herausforderung bzw. Änderung von herkömmlichen Mustern des Operateurs dar. Zum anderen gilt es ganz klar anzumerken, dass bei der alleinigen Verwendung einer Bohrhülse für den Pilotbohrer mit einem Durchmesser von 2,0 mm für die folgenden Durchmesser vergrößerten Bohrer wieder auf die Freihandaufbereitung zurückgegriffen werden müsste. Somit hätte sich nur der Vorteil der exakten Position des Implantates auf dem Kieferkamm ergeben, weitere Achsausrichtungen würden so aber nicht mehr unterstützt. In vielen Fällen kann dies aber schon ausreichend für den Operateur sein. In anderen Fällen muss auf eine Schablonensystematik zurückgegriffen werden, die ein Austauschen der sich im Durchmesser ändernden Bohrhülsen innerhalb dieser Schablone ermöglichen. Diese Art der Schablonentechnik ist heutzutage an die Verwendung von CT-/DVT-Daten gekoppelt und stellt somit einen weiteren Entwicklungsschritt der OP-Splinte dar.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Marcus Engelschalk

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Marcus Engelschalk


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