Implantologie allgemein

Die erfolgreiche Symbiose von Planung, Chirurgie und Restauration - ein Behandlungskonzept

Teil 2: Restauration

Die ExpertEase Bohrschablone hilft, die Planung in die adäquate Position der Implantate umzusetzen.
Die ExpertEase Bohrschablone hilft, die Planung in die adäquate Position der Implantate umzusetzen.

Der Artikel stellt ein Behandlungskonzept zur Versorgung zahnloser Kiefer vor. Die Anzahl und Verteilung der Implantate bestimmt die Art der Suprastruktur. Mit sechs Implantaten kann die Ableitung der Kaukräfte rein enossal erfolgen. Im ersten Teil (DENT IMPLANTOL 13,2, 82-93 (2009)) wurden die einzelnen Schritte bei der Planung und Insertion gezeigt. Der zweite Teil erläutert nun die Herstellung des Zahnersatzes.

Die Planung der Behandlung mit Hilfe einer Planungssoftware ermöglicht die Realisierung aller Arbeitsschritte als einheitlichen Prozess. Eine Scan-Prothese überträgt die Position der Zähne in die Software. Nach dem Prinzip des backward planning erfolgt das virtuelle Positionieren der Implantate im 3-D-Bild des Kiefers. Zur Verbesserung der Kiefergeometrie kann eine partielle Resektion des Kieferkamms geplant und mit Hilfe einer Reduktionsschablone (reduction guide) in die Realität umgesetzt werden. Mit Hilfe der Software lassen sich Bohrschablonen planen. Zur Reduzierung des Operationstraumas und des Knochenabbaus wird die Schablone so klein wie möglich gestaltet. Sie ermöglicht die planungsgerechte Insertion der Implantate. Teleskopierende Vollkeramikbrücken bieten eine ausgezeichnete Funktion und Ästhetik. Als Primärkronen werden individuelle titankeramische Abutments eingesetzt. Diese bestehen aus einer Titanbasis und einer individuell gefertigten Kappe aus Zirkondioxid. Beide Materialien werden durch ein Glaslot (Hot Bond) miteinander verbunden.

Quo vadis Prothetik?

Die Zahntechnik bietet heute, dank vieler neuer technologischer Möglichkeiten, eine enorme Vielfalt an Lösungen für den zahnlosen Patienten. Die Verankerung von herausnehmbarem Zahnersatz an Implantaten ist schon lange ein Garant für festen Sitz und hohen Tragekomfort von Totalprothesen. Eine einfache Lösung für solche Fälle besteht oft aus mehreren, durch einen Steg verbundenen, Implantaten. Auch wenn nachfolgend eine kurze kritische Analyse der Probleme gegeben wird, muss ganz klar fest gehalten werden: Die Stegverankerung ist für den Patienten im Vergleich zur herkömmlichen Totalprothese ein Quantensprung an Komfort und Lebensqualität. Es muss aber auch die Frage erlaubt sein, ob dies mit Blick auf die heutigen Erkenntnisse und technologischen Möglichkeiten noch ein Standard sein kann?

Bei der Stegverankerung gibt es mehrere Probleme. Im ersten Teil des Artikels wurde schon auf die schlechten Reinigungsmöglichkeiten infolge der Schleimhautbedeckung und die sich daraus ergebenden Konsequenzen verwiesen. Die Mesostruktur muss ausreichend dimensioniert sein und benötigt demzufolge entsprechenden Platz. Je nach Konstruktion können Retentionsverluste der Reiter durch Verschleiß auftreten. Im Vergleich zu einer festsitzenden Lösung bewirkt die Steg getragene Prothese mehr funktionelle Veränderungen und ermöglicht geringere Kaukräfte [11].

Ein Teil der genannten Probleme lässt sich lösen, wenn die Implantate an Stelle eines Steges mit Doppelkronen zur Verankerung der Prothese versorgt werden. Eitner et al. [4] fanden heraus: Bei Stegen zeigte sich ein im Vergleich mit Teleskoplösungen stärkerer Knochenabbau. Hinsichtlich der Indizes für gesunde gingivale Verhältnisse erwiesen sich Stege auch als schlechter. Heckmann et al. [8] konnten über einen Beobachtungszeitraum von zehn Jahren nachweisen, dass teleskopierende Restaurationen auf Implantaten die effektivsten und effizientesten Versorgungen sind.

Für beide Versorgungsarten gibt es gemeinsame Nachteile, die sich aus der Suprastruktur in Form einer Kunststoffprothese ergeben. Die Schleimhaut wird großflächig bedeckt. Um Steg und Implantate entstehen feuchte Kammern, in denen Mikroorganismen gut gedeihen können. Die Selbstreinigung dieser Areale durch den Speichelfluss ist nicht oder wenn überhaupt nur eingeschränkt möglich. Ein Teil der Kaukräfte wird über die Schleimhaut abgeleitet. Was bekanntermaßen zur Atrophie des Knochens führt. Die Prothesen müssen unterfüttert werden, um den Substanzverlust auszugleichen. Schaukelnde Prothesen sind zudem ein Problem für die Implantate. Der Kunststoff ist ein weiteres Problem. Er nimmt Wasser (inklusive Mikroorganismen) auf. Die mehr oder weniger raue Oberfläche führt zu einer erhöhten mikrobiellen Kontamination mit all ihren Konsequenzen [9, 10]. Die Geruchsbildung und Abrasion der Prothesenzähne sind weitere negative Erscheinungen.

Welche Alternativen gibt es, wenn die Suprastruktur abnehmbar, funktionell und ästhetisch anspruchsvoll sein soll, ohne die aufgezählten Nachteile zu haben? Kombiniert man bekannte Methoden mit modernsten Technologien lassen sich interessante Lösungen finden. Das Prinzip der teleskopierenden Verbindung wurde von R. Walter Starr bereits 1886 in die Zahnmedizin eingeführt [6]. Lange bekannt [7] sind abnehmbare Brücken, die eine teleskopierende Verbindung für die Verankerung nutzen. Das Konzept der abnehmbaren Brücke bietet zahlreiche Vorteile. Der markanteste ist, nach der Abnahme der Brücke sind die Pfeiler frei zugänglich und können gut gereinigt werden [14]. Dies kommt insbesondere älteren Menschen entgegen, die unter Umständen Probleme hätten eine festsitzende Implantat getragene Brücke adäquat zu pflegen. Bei der Planung nur den gegenwärtigen Zustand (Alter, Fähigkeiten etc.) des Patienten zu berücksichtigen, reicht nicht aus. Mit Blick auf die prognostizierte Lebensdauer des Ersatzes ist auch die zukünftige Entwicklung des Patienten einzukalkulieren. Mit zunehmendem Alter muss man mit abnehmender Geschicklichkeit, Sehkraft und anderen Veränderungen rechnen, die Einfluss auf den Umgang und die Pflege mit der Prothese haben können. Ein weiterer Vorteil ist, die Kaukräfte werden ausschließlich mittels der Implantate über den Knochen abgeleitet. Darum spricht vieles für eine abnehmbare Brücke.

Bei der Entscheidung für eine abnehmbare Brücke müssen zwei Dinge gewährleistet sein: Zur Ableitung der Kaukräfte ist eine ausreichende Anzahl von statisch günstig verteilten Pfeilern erforderlich. Das Retentionssystem benötigt nicht nur eine gute Friktion. Es muss auch die Implantate indirekt miteinander verblocken, um Mikrobewegungen an den Implantaten zu vermeiden. Diese Forderungen lassen sich durch teleskop- bzw. konusförmige Abutments gut erfüllen.

Das Ziel der dargestellten Symbiose von Planung, Chirurgie und Restauration ist die komplexe Rehabilitation der Patienten, um ihnen Lebensfreude und schönes Aussehen wieder zu geben. Die Realisierung hängt auch von der Auswahl der Materialien ab. Der Wunsch nach hoher Ästhetik ist nur mit Keramik zu verwirklichen. Für Keramik sprechen zusätzlich die hervorragende Gewebeverträglichkeit und die geringe Plaqueanlagerung [13]. Keramik lässt sich gut reinigen und ist geruchsneutral. Mit der Einführung von Zirkondioxid gab es eine kosmetische Alternative zu den bis dato notwendigen Metallgerüsten.

In der vorliegenden Situation kann die Konsequenz aus dem Anspruch von Patient und Arzt, der Ausgangssituation sowie den technischen Möglichkeiten nur eine teleskopierende Vollkeramikbrücke sein.

Die Umsetzung

Der erste Teil des Artikels endete mit der Abformung  der Implantate unmittelbar nach der Insertion. Die Einheilzeit von sechs Wochen wurde genutzt, um die Mesostruktur herzustellen.

  • Abb. 34 und 35: Anfertigung der individuellen Abutments.

  • Abb. 34 und 35: Anfertigung der individuellen Abutments.
  • Abb. 34 und 35: Anfertigung der individuellen Abutments.

  • Abb. 34 und 35: Anfertigung der individuellen Abutments.

Die Mesostruktur

Die künstlichen Zähne sollen nicht mehr Platz in Anspruch nehmen als die natürliche Dentition. Die Mesostruktur, also das Abutment, bestimmt das Durchtrittsprofil. Darunter versteht man den Bereich der Abutments, der zwischen der Implantatschulter und dem späteren Kronenrand liegt. Konfektionierte Abutments haben, bedingt durch die Fertigungsverfahren, ein kreisrundes Durchtrittsprofil. Dies entspricht aber nicht der natürlichen Zahnform. Eine Individualisierung ist notwendig. Darum arbeite ich seit mehreren Jahren konsequent mit individuellen Abutments. Wissenschaftliche Untersuchung [1] und eigene klinische Beobachtung bestätigen, dass die Gestaltung der Abutments eine gravierende Rolle bei der Herstellung jeder implantatprothetischen Arbeit spielt.

Durch moderne CAD/CAM-Techniken und den Einsatz von Zirkondioxid ist heutzutage die Individualisierung von Abutments und damit ein der Natur nachempfundenes Durchtrittsprofil kein Problem mehr. Kommt das periimplantäre Weichgewebe in Kontakt zum Zirkondioxid, können sich „pseudo-hemi-desmosomale“ Attachments ausbilden. Die Anlagerung ist so ähnlich wie das bindegewebige Attachment an den natürlichen Zähnen. Es bilden sich kleine Bindegewebsbrücken, die fest an der Oberfläche des Zirkondioxids haften. Wird das System auf diese Weise abgedichtet, entsteht ein Schutzwall, der das Eindringen von Mikroorganismen verhindert. Neben der adäquaten Reinigung ergibt sich dadurch eine weitere Möglichkeit um Periimplantitis vorzubeugen [2, 3, 5].

Die Verwendung von Abutments komplett aus Zirkondioxid (z. B. FRIADENT® CERCON® Aufbau) ist strikt auf den Frontzahnbereich limitiert.  Für den Seitenzahnbereich stehen bisher nur Titanpfosten (z. B. FRIADENT® EstheticBase) zur Verfügung. Die Stabilität und die Friktion der Verankerung von Titanabutments im Implantat weist eine höhere Verlässlichkeit auf als Abutments aus Zirkondioxid. Ideal wäre die Kombination von Titan für die Verbindung zum Implantat und Zirkondioxid für das Durchtrittsprofil. Versuche dies umzusetzen sind bisher an der Materialverbindung gescheitert. Organische Kleber sind hinsichtlich der Haltbarkeit und der Härte nicht befriedigend. Somit limitiert die Qualität des Klebers die gesamte Konstruktion. Das Aufbrennen von Verblendkeramik auf Titanabutments ist zwar prinzipiell möglich. Im Hinblick auf das Ziel, individuelle Keramikabutments herzustellen, waren die Versuche wenig erfolgreich oder sinnvoll. Chipping und mindere Belastbarkeit führten zum Misserfolg.

Völlig neue Perspektiven eröffnen sich durch das Einführen eines Glaslotes (Hot Bond, DCM Rostock) in die Zahntechnik [16]. Diese seit mehr als 100 Jahren großtechnisch verwendete Technik basiert auf einem silikatischen Glas. Vereinfacht dargestellt, kann man sagen, das Glaslot schmilzt und ermöglicht eine langfristige (anorganische) Verbindung von Zirkondioxid zu Zirkondioxid aber auch von Titan und Zirkondioxid. Aufgrund dieser durablen und dichten Verbindung ist es möglich, individuelle Abutments spaltfrei und ohne Verwendung von organischen Klebern herzustellen.

Als Basis für die Anfertigung der individuellen Abutments (Abb. 34 und 35) diente die EstheticBase für das XiVE® Implantat (DENTSPLY Friadent). Der Aufbauteil aus Titan wurde in Höhe und Wandstärke auf ein Minimum reduziert. Anschließend erfolgten die Modellation des individuellen Aufbaus und das Fräsen des Konus sowie der Hohlkehle in Wachs. Mittels der CERCON Technik (DeguDent, Hanau) sind die Abutments aus Zirkondioxid hergestellt worden. Das Verlöten erfolgte mit Hot Bond.Tizio (DCM, Rostock). Im Hinblick auf die Herstellung der Suprastruktur ist die Übereinstimmung zwischen Mund- und Modellsituation zu prüfen. Dazu dienen entsprechende Schlüssel aus Kunststoff (Abb. 36).
Um die Belastung für den Patienten auf ein Minimum zu reduzieren und für alle Beteiligten die Effizienz der Behandlung zu steigern, ist es ratsam, so viel wie möglich Arbeitsschritte zu vereinigen. Aus diesem Grund wurde das Freilegen der Implantate (Abb. 37 bis 40) zur Anprobe der individuellen Abutments genutzt (Abb. 41 bis 43). Zur leichteren intraoralen Positionierung dienen die roten Pattern resin Schlüssel (Abb. 44 und 45). Abschließend erfolgte in derselben Sitzung die Eingliederung der Gingivaformer (Abb. 46 und 47).
Eine Woche danach hat sich das periimplantäre Weichgewebe ausgeformt und stabilisiert (Abb. 48 und 49). Die Gerüsteinprobe mit den individuellen Abutments zeigt, wo noch Korrekturen an der Gingiva erforderlich sind (Abb. 50 und 51). Anschließend erfolgt die Fixabformung zur Herstellung der verblendeten Keramikbrücke.

Die Suprastruktur – Herstellung

Auf dem Meistermodell überprüft der Techniker die Einschubrichtung der Abutments und korrigiert – falls dies erforderlich ist. Danach kann mit der Arbeit an der Suprastruktur begonnen werden.
Die Retention von teleskopierenden oder konusförmigen Verbindungen ist nur gegeben, wenn zwischen Patrize (Primärteleskop) und Matrize (Sekundärteleskop) ein flächiger Kontakt besteht. Zurzeit ist es technisch noch nicht möglich, Zirkondioxid so exakt zu bearbeiten, dass die notwendige Passung erreicht wird. Aus diesem Grund sind Galvanokappen erforderlich. Sie stellen die Kongruenz zwischen Primär- und Sekundärteil her. Damit dies realisiert werden kann, muss der Leitlack in einer hauchdünnen und gleichmäßigen Schicht aufgetragen werden. Das ist nur durch das Aufsprühen des Lacks mit einer Airbrush-Pistole möglich. Die Herstellung und Ausarbeitung der Kappen erfolgt in bekannter Weise.
Das Gerüst für die teleskopierende Brücke wird aus drei Teilen (zwei Blöcke im Seitenzahngebiet und ein Brückenglied im Frontzahnbereich) hergestellt. Dies geschieht, da mehr als fünfteilige Segmente aus Zirkon nicht spannungsfrei hergestellt werden können. Der erste Schritt ist die Modellation in Wachs. Das Gerüst ist ein verkleinertes, detailärmeres Abbild der späteren Außenform. Denn die Wandstärke der Verblendkeramik sollte nicht dicker als 2,5 mm sein. Eine dickere Schicht sowie scharfe Kanten am Gerüst sind die Hauptursache für das technische Versagen der Verblendung – zu sehen als Risse, Sprünge oder Abplatzungen. Nach dem Scannen der Wachsteile werden die Gerüste aus Zirkondioxid gefräst (siehe oben). Details zum technischen Vorgehen können dem Artikel von Zothner entnommen werden [16].

  • Abb. 52 und 53: Kontrolle der Galvanokäppchen.

  • Abb. 52 und 53: Kontrolle der Galvanokäppchen.
  • Abb. 52 und 53: Kontrolle der Galvanokäppchen.

  • Abb. 52 und 53: Kontrolle der Galvanokäppchen.

Die Gerüstanprobe

Eine Gerüstanprobe ist unbedingt erforderlich. Nach dem Verschrauben der Abutments sind zunächst die Galvanokäppchen zu kontrollieren (Abb. 52 und 53). Anschließend gliedert man die Sekundärblöcke ein (Abb. 54). Zu prüfen ist nicht nur die Passung auf den einzelnen Abutments. Die Verbindung zwischen den Sekundärblöcken und dem Frontzahnsegment muss nicht nur großflächig sondern auch eindeutig zuzuordnen sein. Dafür gibt es zwei Gründe: Die Reponierbarkeit ist erforderlich, damit die drei Segmente exakt verlötet werden können. Die großen Lotflächen sichern die mechanische Stabilität der Verbindung und damit des Gerüstes insgesamt. Die Unterteilung des Gerüstes ist sinnvoll zur Reduzierung der bei der Anfertigung entstehenden Spannungen. Als letzten Arbeitsschritt fixiert man die Teile im Mund mit einem schnell härtenden Autopolymerisat. Im Labor erfolgt dann die Fertigstellung.

Die Fertigstellung

Der erste Schritt ist das Zusammenfügen des Gerüstes mittels Glaslot (Hot Bond High). Die Zähne und das Zahnfleisch werden komplett aus Verblendkeramik geschichtet und gebrannt (Abb. 58). Soweit dies möglich ist, sind um die Sekundärkronen Räume zu schaffen, die eine gute Unterspülung ermöglichen (Abb. 59). Nach dem Anpassen der Okklusion und der Endkontrolle ist die Brücke fertig für die Eingliederung.

Die Eingliederung

Nachdem Verschrauben der Abutments (Abb. 62) wird deren exakter Sitz klinisch und per Röntgenbild überprüft (Abb. 63). Das intraorale Einkleben der Galvanokappen in die Sekundärkronen führt zum spannungsfreien Sitz der Suprakonstruktion auf den Implantaten [15]. Damit der Kleber – hier Nimetic Cem (3M Espe, Seefeld) – zusätzliche Retention findet und eine bessere Haftung hat, wurde die Außenfläche der Galvanokappen sandgestrahlt (Abb. 64). Der Spalt zwischen der Außenfläche der Galvanokappen und der Innenseite der Sekundärteile sollte möglichst klein sein. Denn die Spaltbreite steht im direkten Zusammenhang mit der Festigkeit der Klebung [15].
Die fertige Arbeit (Abb. 65 und 66) überzeugt durch Aussehen und Funktion. Bestandteil dieser Sitzung ist auch das Üben des Aus- und Eingliederns, sowie Instruktionen zur Pflege. Durch das verwendete Glaslot (Hot Bond, DCM Rostock) konnten durch Sturz gebrochene Brücken wieder gelötet und eingegliedert werden.
In nur sechs Behandlungssitzungen kann ein perfektes Ergebnis geschaffen werden. Dies setzt ein gutes Zusammenspiel zwischen Planung und der Umsetzung der chirurgischen und prothetischen Arbeitsschritte voraus.  

Die zahntechnischen Arbeiten wurden von (ZM Dentaltechnik, Rostock) ausgeführt.

  • Abb. 65 und 66: Die fertige Arbeit überzeugt durch Aussehen und Funktion.

  • Abb. 65 und 66: Die fertige Arbeit überzeugt durch Aussehen und Funktion.
  • Abb. 65 und 66: Die fertige Arbeit überzeugt durch Aussehen und Funktion.

  • Abb. 65 und 66: Die fertige Arbeit überzeugt durch Aussehen und Funktion.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Dr. Steffen Hohl

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Dr. Steffen Hohl


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