Implantologie allgemein


Weichgewebemanagement: komplexe Augmentationen mit patientenspezifischen Titangittern

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Eine fixierte, augmentierte Gingiva hat einen positiven Effekt auf die Langzeitstabilität des Implantats [1,2]. Dies kann durch unterschiedliche Techniken erzielt werden. Hierbei ist vor allem das Bindegewebetransplantat hervorzuheben [3]. Eine Wechselwirkung zwischen dem (augmentierten) Knochenbereich und dem protektiven Weichgewebemantel ist bekannt [4].

Wird bei dreidimensionalen, komplexen Defekten entsprechendossäres Volumen augmentiert, so stellt neben dem Implementieren einer Zone fixierter Gingiva die anschließende weichgewebliche Deckung immer noch eine Herausforderung dar [5]. Dies gilt vor allem für eine Augmentation außerhalb der Weichgewebekontur gemäß der S2k-Leitlinie (Langversion) zum Thema „Implantologische Indikationen für die Anwendung von Knochenersatzmaterialien“ [11].

Das vorhandene Weichgewebedefizit kann zu einem erschwerten plastischen Verschluss führen und potenziell ein Aufklaffen der Wundränder begünstigen. Diese Dehiszenzen oder Expositionen können durch den mangelnden mechanischen Verschluss zu einem Verlust eines Teils des Augmentats oder des gesamten Aufbaus führen [6,7]. Gleichermaßen kann durch das Eindringen von Bakterien in den augmentierten Bereich oder die Impaktion von Speiseresten eine Infektion begünstigt werden.

Eine infektionsblande Exposition bei den patientenspezifischen Titangittern soll gemäß Literatur nicht das Langzeitergebnis beeinträchtigen [8], sondern erfordert bei einem Teilverlust des Augmentats eine entsprechende partielle Nachaugmentation („realignment“) durch partikuläres Material. Ein wichtiges Augenmerk erfordert bei jeder augmentativen Technik, die deutlich Volumen hinzufügt (vor allem vertikal), das begleitende Weichgewebemanagement.

Hierbei müssen die lokalen Faktoren des/der Patienten/-in sowie die Allgemeinanamnese berücksichtigt werden, um einem Misserfolg vorzubeugen. Entsprechende mögliche Techniken und Herangehensweisen sollen in diesem Artikel dargelegt werden.

Patientenfall

  • Abb. 1: Klinische Ausgangssituation; Schaltlücke 11.

  • Abb. 1: Klinische Ausgangssituation; Schaltlücke 11.
    © Dr. Marcus Sailer, M.Sc. M.Sc.
Vor allem in der ästhetischen Zone stellt eine komplexe Augmentation eine Herausforderung dar. Eine Verschiebung der Mukogingivalgrenze oder Narben können das ästhetische Ergebnis negativ beeinträchtigen. Bei Erstvorstellung des 60-jährigen Patienten zeigte sich eine Schaltlücke an 11 (Abb. 1).

Die Nachbarzähne waren vital, ohne Lockerungsgrad oder parodontale Betroffenheit. Das Weichgewebe wies nach vorangegangenen chirurgischen Eingriffen (Wurzelspitzenresektion/Schnittführung im Frenulum incisivum, Osteotomie bei Extraktion) Narbengewebe auf.

  • Abb. 2: Horizontales Defizit in der präoperativ angefertigten digitalen Volumentomographie.

  • Abb. 2: Horizontales Defizit in der präoperativ angefertigten digitalen Volumentomographie.
    © Dr. Marcus Sailer, M.Sc. M.Sc.
Gewünscht war eine festsitzende, implantatprothetische Versorgung. Diese musste aufgrund der Defektgröße in einem zweizeitigen chirurgischen Verfahren geplant werden. Radiologisch zeigten sich eine dünne, persistierende palatinale Lamelle und ein vor allem horizontal ausgeprägtes Defizit (Abb. 2).

  • Abb. 3: Marginale Inzisionslinien unter Vermeidung von Entlastungsinzisionen in
der ästhetischen Zone. Ein palatinaler Schwenklappen ist geplant.

  • Abb. 3: Marginale Inzisionslinien unter Vermeidung von Entlastungsinzisionen in der ästhetischen Zone. Ein palatinaler Schwenklappen ist geplant.
    © Dr. Marcus Sailer, M.Sc. M.Sc.
Die Augmentation dieses Bereichs sollte mittels eines patientenspezifischen Titangitters (Yxoss CBR®, ReOss) und eines Gemisches aus autologem Knochen von der Spina nasalis anterior sowie bovinem Knochenersatzmaterial (Bio-OSS®, Geistlich) erfolgen. Die Inzision zur Insertion des Titangitters erfolgte unter Lokalanästhesie (Ultracain D-S forte®, Septodont) am Zahnfleischrand (13–23) ohne vertikale Entlastung (Abb. 3). Der Gaumenbereich (Regio 11–13) wurde entsprechend für ein palatinales Bindegewebetransplantat zur Weichgewebeverdickung vorbereitet.

Der bukkal präparierte Mukoperiostlappen wurde kranial der Wurzelspitzen gesplittet, um eine entsprechende weichgewebliche Bedeckung des späteren augmentierten ossären Volumens Regio 11 zu ermöglichen. Das Titangitter wurde mit dem Augmentat auf dem Lagerknochen mit einer Schraube (Fyxoss®, ReOss) lagestabil fixiert (Abb. 4 und 5). Auf das Gitter wurde eine Kollagenmembran (Bio-Gide®, Geistlich) appliziert, das gestielte Bindegewebetransplantat aus dem Gaumenbereich darüber fixiert und bukkal mit resorbierbaren Nähten (Sabasorb®, Sabana) gemäß den Prinzipien von Ehrenfeld und Cornelius [9] fixiert (Abb. 6 und 7).

  • Abb. 4: Komplexe Defektsituation in Regio 11 nach Präparation des Mukoperiostlappens.
  • Abb. 5: Patientenspezifisches Titangitter in situ während der Einprobe.
  • Abb. 4: Komplexe Defektsituation in Regio 11 nach Präparation des Mukoperiostlappens.
    © Dr. Marcus Sailer, M.Sc. M.Sc.
  • Abb. 5: Patientenspezifisches Titangitter in situ während der Einprobe.
    © Dr. Marcus Sailer, M.Sc. M.Sc.

  • Abb. 6: Das Augmentat (autologer Knochen von der Spina nasalis und Knochenersatzmaterial
BioOSS® im Verhältnis 1:1) wurde über das Titangitter am Lagerknochen
fixiert. Der palatinale Lappen wird ergänzend mobilisiert und vorbereitet.
  • Abb. 7: Zuerst wird eine Kollagenmembran über das Titangitter appliziert,
anschließend erfolgt die zusätzliche Fixierung über die tiefe Nahttechnik des
Schwenklappens.
  • Abb. 6: Das Augmentat (autologer Knochen von der Spina nasalis und Knochenersatzmaterial BioOSS® im Verhältnis 1:1) wurde über das Titangitter am Lagerknochen fixiert. Der palatinale Lappen wird ergänzend mobilisiert und vorbereitet.
    © Dr. Marcus Sailer, M.Sc. M.Sc.
  • Abb. 7: Zuerst wird eine Kollagenmembran über das Titangitter appliziert, anschließend erfolgt die zusätzliche Fixierung über die tiefe Nahttechnik des Schwenklappens.
    © Dr. Marcus Sailer, M.Sc. M.Sc.

Anschließend erfolgte der spannungsfreie, mehrschichtige Wundverschluss des Primärlappens (Sabana Nylon®) (Abb. 8). Nach einer Woche zeigten sich reizfreie Wundverhältnisse (Abb. 9). Die Nähte wurden hier entfernt; die resorbierbaren Nähte blieben in situ.

  • Abb. 8: Nach erfolgtem Wundverschluss. Erkennbar sind auch die tiefen, resorbierbaren
Nähte.
  • Abb. 9: Wundheilung nach einer Woche.
  • Abb. 8: Nach erfolgtem Wundverschluss. Erkennbar sind auch die tiefen, resorbierbaren Nähte.
    © Dr. Marcus Sailer, M.Sc. M.Sc.
  • Abb. 9: Wundheilung nach einer Woche.
    © Dr. Marcus Sailer, M.Sc. M.Sc.

Die Heilungszeit für die Augmentation betrug 6 Monate; im Anschluss wurden mit gleicher Schnittführung (ohne palatinalen Bezug) die Entfernung des Titangitters und die entsprechende Implantation durchgeführt. Eine Wunddehiszenz trat im Verlauf nicht auf; es waren stets reizfreie Wundverhältnisse anzutreffen. Nach der Freilegung war das Weichgewebe verdickt und sowohl die knöcherne als auch die weichgewebliche Kontur zeigte sich analog der kontralateralen Seite.

Patientenspezifische Titangitter

Eine Option für den Aufbau von komplexen, dreidimensionalen Defekten [10] im Zuge von Implantationen stellen patientenspezifische Titangitter dar. Sie stehen auch gemäß der oben erwähnten S2k-Leitlinie im aktuellen Interesse der Forschung [11]. Sie bilden hierbei eine passgenaue Volumenstütze, damit das eigentliche partikuläre Augmentationsmaterial die für die Knochenheilung benötigte mechanische Ruhe erhalten kann [5].

Um hier ergänzend das volle Prinzip der Guided Bone Regeneration (GBR) auszuschöpfen, wird auf der Oberfläche des Gitters eine resorbierbare Kollagenmembran empfohlen. Hierbei sollten langsam wachsende Osteozyten gegenüber den üblicherweise schnell in den Defekt einsprossenden Fibroblasten des Weichgewebes bevorzugt werden. Die Zusammensetzung des Augmentats selbst scheint keinen Einfluss auf das Auftreten von Weichgewebekomplikationen oder Infektionen zu haben.

Empfohlen wird von Herstellerseite die Zusammensetzung aus autologem Knochen aus den bekannten intraoralen Donorstellen und Knochenersatzmaterial im Verhältnis 1:1 [12]. Hierbei sollen sowohl der Resorptionsschutz durch das Ersatzmaterial als auch die osteokonduktiven Eigenschaften des autologen Knochens als Benefit zum Tragen kommen.

Das Gitter wird auf Basis des bestehenden DICOM-Datensatzes (DVT, CT) des Defekts individuell designt, und das zu augmentierende Volumen wird digital errechnet. Als Vorgehensweise wird hier das prothetische Backward Planning gewählt. Gemäß CAD/CAM-Verfahren erfolgt im Anschluss der 3D-Druck des individuellen Titangitters [13,14].

Die Heilungszeit dauert entsprechend ca. 6 Monate bei diesem zweizeitigen augmentativen Verfahren. Danach wird das Gitter wieder entfernt, und es erfolgt die Implantation gemäß den gängigen Kautelen.

Expositionen

In der Literatur wird von einem Auftreten der Dehiszenzen in Zusammenhang mit jeder augmentativen Technik gesprochen. Kritisch zu betrachten ist jedoch, dass sich in der Literatur wenig standardisierte Informationen über die konkret zu regenerierende Größe der Defekte, die individuellen Gegebenheiten der Patienten/-innen und die therapeutischen Vorgehensweisen bei Expositionen zu finden sind.

Sicherlich stellen eine Raucheranamnese, die Kombination multipler Eingriffe (Sinuslift/Mesh-Augmentation in Kombination) [7] und das Vorhandensein einer parodontalen Vorerkrankung [8] Risiken zur Entstehung von Komplikationen dar. Gleiches gilt für unterschiedliche Weichgewebetypen (lokale Faktoren) oder sonstige Allgemeinanamnesen.

Im Hinblick auf die Customized Bone Regeneration (CBR®) mit den patientenspezifischen Titangittern geht man von einem Mittelwert um die 25% aus [15,16]. Manche Studien sprechen von einer verbesserten Heilung durch den On-Top-Einsatz von Kollagenmembranen [15]. Andere sehen hierbei noch Klärungsbedarf [17].

Volkmann et al. [18] beschreiben den Zeitpunkt der Exposition als entscheidenden Parameter für eine Prognose des augmentativen Erfolges. Es wird zwischen frühen, mittleren und späten Expositionen unterschieden. Hierbei steht bei frühen Expositionen ein inkorrekter Wundverschluss auch aufgrund mangelnder chirurgischer Fähigkeiten als Risikofaktor im Vordergrund.

Gleichermaßen kann eine postoperative Schwellung dazu führen, dass „biologische“ Dehiszenzen entstehen. Im Verlauf ist es möglich, dass durch mechanische Reize wie Prothesendruckstellen (mittlere) oder Zungendruck/Bolusdruck (spät) Expositionen auftreten. Sicherlich ist das (Nicht-)Vorhandensein einer Infektion des Augmentats prognostisch relevanter im Vergleich zu Expositionen [7].

Zum Aufbau komplexer Defekte eingesetzte PTFE-Membranen wiesen gemäß Literatur einen höheren Grad an Expositionen auf (38,5%) und mussten in der Folge in 44,4% der Fälle entfernt werden [16]. Somit zeigt sich eine therapeutische Konsequenz im Hinblick auf Expositionen. Dies gilt auch für den Einsatz von partikulärem Material und Block (autolog und allogen [19]).

Liegt ein Block frei, spricht die Literatur von unterschiedlich möglichen Prozessen [20]. Generell scheinen die Techniken, die mit partikulärem Material arbeiten, im Vorteil zu sein. Hier kommt es bei Expositionen zu einem Teilverlust; das Gesamtaugmentat ist jedoch nicht vollständig verloren.

Weichgewebe

Um Weichgewebekomplikationen zu vermeiden, muss nach heutigen operativen Standards über die Timeline des/der Patienten/-in eine Narbenbildung und Traumatisierung des Weichgewebes vermieden werden. Eine besondere Relevanz erhält dies in der ästhetischen Zone.

Ebenso gilt es, im Vorfeld jedes implantologischen Eingriffs eine adäquate Schnittführung gemäß den Prinzipien von Kleinheinz et al. [21] zu planen. Dies bezieht das Beachten der durch die Anatomie vorgegebenen Vaskularisierung eines Lappens mit ein. Hierbei wird eine midkrestale Schnittführung empfohlen, marginale Schnittführungen in bezahnten Arealen und – wenn man nicht darauf verzichten kann – nur im anterioren Bereich des entsprechenden Versorgungsareals Entlastungsinzisionen.

Generell sollte auf bukkooral verlaufende, kieferkammüberschreitende Inzisionen verzichtet werden. Bei vorliegendem Weichgewebedefizit können auch autologe Transplantate verwendet werden. (Palatinal) Gestielte Schwenklappen können im Sinne der Gewebeverdickung, Verbesserung der späteren periimplantären Ästhetik und des primären Wundverschlusses eingesetzt werden.

Der Hauptvorteil hierbei ist, dass im Idealfall die Vaskularisierung des Lappens aufrechterhalten bleibt. Die Heilung kann sich verbessern durch geringere Nekroseraten, und das Transplantat schrumpft weniger. Abhängig von der klinischen Situation können verschiedene Gaumenstiellappen zum Einsatz kommen [22].

Andere Studien sprechen von Vorteilen bei einer mukogingivalen Schnittführung und anschließendem Spaltlappendesign, um (im Tierversuch) die Dehiszenzrate im Zuge der autologen Knochenringtechnik zu reduzieren [23]. Diese Technik (und in der Folge die Schnittführungstechnik) beschränkt sich auf kleinere bis mittlere Defektbreiten, so dass dies nicht auf die Gesamtindikationen der patientenspezifischen Titangitter übertragen werden kann.

Alternative Techniken wie der beschriebene Periosteal Pocket Flap ermöglichen eine Versorgung bei horizontalen Defekten und ebenso geringeren Zahnbreitendefekten [24]. Bei größeren und komplexeren Defekten scheint auch diese Technik schwerer anwendbar.

Um die Dehiszenzraten zu reduzieren, können zum Beispiel im Unterkiefer-Seitenzahngebiet die Poncho-Techniken zum Einsatz kommen [25]. In diesem anatomischen Areal kann ebenso ein M.-buccinator-Lappen im Sinne eines Muskelschleimhautlappens gebildet und über den Alveolarkamm rotiert werden. Dies wurde in der Literatur mit einem zufriedenstellenden klinischen Ergebnis angegeben [26].

  • Abb. 10: Schnittführung mit entsprechender
Angulation im Unterkiefer-
Seitenzahngebiet.

  • Abb. 10: Schnittführung mit entsprechender Angulation im Unterkiefer- Seitenzahngebiet.
    © Dr. Marcus Sailer, M.Sc. M.Sc.
Klinisch häufiger werden sicherlich die Techniken genutzt, die bei Ronda et al. [27,28] zum Einsatz kamen (Abb. 10 bis 14). Hierbei lässt sich ein spannungsfreier und speicheldichter Wundverschluss durch die Mobilisation des M. mylohyoideus erzielen. Auf Entlastungsinzisionen in anatomisch kritischen Bereichen (N. mentalis) wird verzichtet.
  • Abb. 11: Darstellung des Defektbereichs.
  • Abb. 12: Lingual werden die Fasern
des M. mylohyoideus dargestellt.
  • Abb. 11: Darstellung des Defektbereichs.
    © Dr. Marcus Sailer, M.Sc. M.Sc.
  • Abb. 12: Lingual werden die Fasern des M. mylohyoideus dargestellt.
    © Dr. Marcus Sailer, M.Sc. M.Sc.

  • Abb. 13: Zu beachten ist die teilweise oberflächliche Lage des N. lingualis.
  • Abb. 14: Die linguale und koronale Verschiebung des Lappens ermöglichen bei
Augmentationen mittels patientenspezifischen Titangitters einen spannungsfreien,
speicheldichten Wundverschluss.
  • Abb. 13: Zu beachten ist die teilweise oberflächliche Lage des N. lingualis.
    © Dr. Marcus Sailer, M.Sc. M.Sc.
  • Abb. 14: Die linguale und koronale Verschiebung des Lappens ermöglichen bei Augmentationen mittels patientenspezifischen Titangitters einen spannungsfreien, speicheldichten Wundverschluss.
    © Dr. Marcus Sailer, M.Sc. M.Sc.

Alternativen zum spannungsfreien Wundverschluss sind ebenso Spaltlappenpräparationen, die die Schleimhaut vom Periost über dem Alveolarknochen trennen (partial thickness flap), um eine Mobilisation des Schleimhautanteils zu ermöglichen [29]. Somit kann die bei einer Deperiostierung im Zuge der Lappenbildung vermehrte Osteoklastenaktivität umgangen werden. Ein möglicher Knochenabbau wird verhindert [30].

Obligat ist ein spannungsfreier Wundverschluss. Dieser sollte mindestens zwei- oder dreischichtig sein (Mukosa, Muskel, Periost). Hierbei werden die Schichten des Lappens koronal der Höhe der mukogingivalen Grenze gelöst, so dass keine Ausdünnung des Lappens über dem Gebiet des Augmentats entsteht.

Der Nahtverschluss sollte analog akribisch zur plastischen Deckung bei Mund-Antrum Verbindung oder im Zuge des Wundverschlusses unter/nach der Einnahme von Antiresorptiva durchgeführt werden [31]. Zusammenfassend wurden die entscheidenden biologischen Prinzipien für eine reizfreie Wundheilung und somit eine vorhersagbare Knochenregeneration bei Wang et al. [32] anhand der „PASS“-Kriterien beschrieben. Diese lassen sich auf alle augmentativen Techniken anwenden.

Sie umfassen einen suffizienten, primären Wundverschluss („P“), eine ausreichende Angiogenese („A“), um die notwendige Blutversorgung und undifferenzierte mesenchymale Zellen bereitzustellen, Raumerhaltung/-schaffung („S“), um ausreichend Platz für das Einwachsen von Knochen zu ermöglichen, und zuletzt mechanische Stabilität („S“) von Wunde und Implantat [32]. Standardisiert finden Verbandplatten ihren Einsatz. Diese werden ähnlich den Verbandplatten bei antikoagulierten Patienten (S3-Leitlinie, Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung [33]) angewandt; jedoch wird eine entsprechende postoperative Schwellung miteingeplant und somit die Verbandplatte nicht komprimierend erstellt (ca. 0,5 cm Raum auf das Modell addiert).

In einer vorangegangenen Studie konnten ein positiver Effekt auf die Weichgewebeheilung im Zuge von patientenspezifischen Titangittern beim Einsatz von „advanced platelet rich fibrin“ (A-PRF) [6] nachgewiesen werden. Die Vorteile des plättchenreichen Fibrins sind generell in der Förderung der Weichgewebeheilung bei verschiedenen chirurgischen Eingriffen zu sehen. Weitere Studien sind nötig, um einen Effekt auch auf die Knochenheilung bei Augmentationen darzulegen [34].

Fazit

Entscheidend für den Therapieerfolg bei Augmentationen im Zusammenhang mit Implantationen ist generell die Planung der Weichgewebeabdeckung. Die gewünschte deutliche Volumenzunahme bei komplexen, dreidimensionalen Defekten muss einkalkuliert werden. Dies gilt ebenso beim Einsatz patientenspezifischer Titangitter.

Eine entsprechende spannungsfreie, plastische Deckung wird durch Mobilisation der Weichgewebe oder durch Techniken zur Weichgewebeaugmentation erzielt. Hierbei gilt es, die Anatomie und individuelle Biologie des/der Patienten/-in zu berücksichtigen.

Durch entsprechende Lappentechniken, den Einsatz von Verbandplatten und A-PRF kann die Weichgewebeheilung positiv beeinflusst werden. Die Weichgewebesituation ist ebenso entscheidend für die Langzeitprognose der implantatprothetischen Versorgung. Generell verbessert eine breite Zone fixierter Gingiva die spätere periimplantäre Hygiene.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Amely Hartmann - Dr. Marcus Seiler