Implantologie allgemein

intraligamentäre Anästhesie, Lokalanästhesie, Leitungsanästhesie, Infiltrationsanästhesie

Zahnextraktionen unter intraligamentärer Anästhesie

Abb. 1: ILA-Injektionstechnik von distal am Zahn 33.
Abb. 1: ILA-Injektionstechnik von distal am Zahn 33.

Die Anwendung einer analgetisch suffizienten und gleichzeitig minimal belastenden sowie nebenwirkungsarmen intraoperativen Lokalanästhesie ist für den Patienten von größter Bedeutung. Bei sicherer Beherrschung durch den Behandler sowie unter Verwendung eines geeigneten Instrumentariums stellt die intraligamentäre Anästhesie eine nebenwirkungsarme und minimalinvasive Methode zur selektiven Einzelzahnanästhesie dar. Sie bietet den Vorteil, ohne Gefahr für Nerv- und Gefäßläsionen, mit kleinsten Mengen an Anästhetikum, schmerzarmer Applikation und ohne Wartezeit sofort nach Injektion mit der Behandlung beginnen zu können. Schon in der ersten schriftlichen Dokumentation der intraligamentären Anästhesie von Bourdin (1925) wurde die erfolgreiche intraligamentäre Anästhesie bei Zahnextraktionen beschrieben.

Sie erschien dem Autor aufgrund der Nähe zum Behandlungslokus als naheliegendste Anästhesiemethode. Die intraligamentäre Anästhesie (ILA) ist an allen Zähnen anwendbar und stellt eine angenehme und stressreduzierte Methode der Schmerzausschaltung mit nur wenigen Einschränkungen dar. Sie stellt, nicht nur bei Kontraindikationen gegen Leitungsanästhesien, eine bisher wenig beachtete Alternative dar. Beachtet man die Invasivität und die bekannten Risiken der Nervstammblockade, so sollte die Leitungs- und auch die Infiltrationsanästhesie als "immerwährender Goldstandard" überdacht werden.

Zahnextraktionen unter Lokalanästhesie
Die Ausschaltung von Schmerzen im Rahmen der Lokalanästhesie ist eine Voraussetzung für eine risikoarme und patientenfreundliche Behandlung. Ziel der Prozedur ist es verschiedene Regionen von Unter- und Oberkiefer selektiv zu anästhesieren. Im Oberkiefer werden Zahnextraktionen zumeist nach lokaler Infiltrationsanästhesie durchgeführt, wobei der Einstich vestibulär in Höhe des Zahnapex erfolgt. Der hier vestibulär nur 1 - 3 mm dicke Knochen ermöglicht eine Diffusion in ausreichend starker Menge. Somit können die terminalen Nervenendungen durch Umspülung mit Anästhesielösung blockiert werden. Die Latenzzeit beträgt etwa eine Minute; nach etwa drei Minuten kann mit der Zahnextraktion begonnen werden und nach etwa 20 Minuten ist das Wirkumsmaximum erreicht. Die Technik der Infiltrationsanästhesie ist mit einer Erfolgsquote von 95 % die am häufigsten angewandte Applikationstechnik zahnärztlicher Lokalanästhesie. Supplementär oder als alternative Injektionstechnik bieten sich Leitungsblockaden (N. palatinus major, N. Infraorbitalis, N. incisivus) an, bei denen das Lokalanästhetikum in die unmittelbare Umgebung eines Nervenstammes appliziert und dessen Versorgungsgebiet betäubt wird. Im Unterkiefer kann die Infiltration vor allem in der Front ­ gemeinsam mit der Leitungsanästhesie des N. mentalis - erfolgreich eingesetzt werden. Bei Erwachsenen ermöglicht die Knochenanatomie im Seitenzahnbereich allerdings keine ausreichende Diffusion des Anästhetikums zum gewünschten Wirkort, so dass hier routinemäßig bei Zahnextraktionen eine Leitungsblockade des N. alveolaris inferior und des N. lingualis, sowie zur Betäubung der vestibulären Schleimhaut die Leitungsanästhesie des Nervus buccalis, erfolgt.

Forensische Relevanz der mangelnden Aufklärung bei Leitungsanästhesie
Grundsätzlich ist Stand der aktuellen Rechtsprechung, dass der Patient über methodenimmanente Komplikationen und Risiken, sowie über Alternativen (wie beispielsweise die ILA) aufgeklärt werden muss [9, 10]. Unterscheiden sich die Therapiealternativen jedoch nicht wesentlich, so muss der Zahnarzt dem Patienten im Allgemeinen nicht ungefragt erläutern, welche Behandlungsmethoden mit Vor- und Nachteilen alternativ in Betracht kommen [11]. Voraussetzung ist allerdings, dass eine Therapie anwendet wird, die dem medizinischen Standard genügt (keine "Therapieversuche"). Bei Vorliegen von Therapieoptionen, die sich in ihren Belastungen, Risiken und Erfolgschancen wesentlich unterscheiden, besteht Konsens, dass dem Patienten davon jedoch Mitteilung gemacht wird und die gewählte Therapie nicht alternativlos im Raum stehen darf. Aufgrund des mit der Leitungsanästhesie verbundenen Risikos einer transienten oder auch persistierenden Schädigung des N. lingualis und des N. alveolaris inferior, ist, bei vorhandener Alternative ILA, soweit diese anwendbar ist, eine Alternativaufklärung zu empfehlen. Entsprechend treten Schmerzensgeldansprüche aufgrund mangelnder Aufklärung von mit der Leitungsanästhesie einhergehenden Risiken immer häufiger auf, wobei die Rechtssprechung meist zugunsten des Patienten ist [9]. Das verdeutlicht die Notwendigkeit der Abwägung von Vor- und Nachteilen der möglichen Anästhesiemethoden, mit dem Ziel der minimalsten psychischen sowie physischen Belastung des Patienten und Einbeziehung des Patienten in die Entscheidung.

Limitationen und Nebenwirkungen von Infiltrations- und Leitungsanästhesie
Bei Kindern und Behinderten ist es, um unnötige Begleitverletzungen wie Einbisse zu vermeiden, wichtig, die zeitliche und räumliche Ausdehnung der Anästhesie auf ein Minimum zu reduzieren [1, 2]. Dies wird durch die Infiltrationsanästhesie, mit ihrer hohen Rate an Weichgewebsanästhesie, nur bedingt verwirklicht. Die Leitungsanästhesie mit Taubheit von Zunge, Lippe und Kinn der entsprechenden Körperseite ist dabei noch kritischer zu bewerten [2]. Generell ist die Dauer der Anästhesie oft unverhältnismäßig länger als die eigentliche zahnärztliche Behandlung und kann zu bis zu Stunden vorherrschenden mastikatorischen und artikulatorischen Einschränkungen des Patienten führen. Insgesamt wird eine Fehlerquote der Infiltrationsanästhesie von ca. 12 % angegeben [3, 4]. Bei der Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior wird von Fehlerquoten zwischen 15 und 30 % berichtet [5, 6]. Die Latenz- und damit Wartezeit zwischen Injektion und Anästhesieeintritt liegt bei letzterer bei 2 bis 5 Minuten [7]. Sowohl bei der Infiltrations- als auch bei der Leitungsanästhesie werden, verglichen mit der ILA, deutlich größere Mengen an Lokananästhetikum verwendet. Methodenimmanente Komplikationen bei Leitungsanästhesien sind versehentliche intravaskuläre Injektionen, die trotz Aspiration in zwei Ebenen mit einer Häufigkeit von bis zu 20 % beschrieben werden, und der darauf folgenden Gefahr lokaler Komplikationen, wie der Hämatombildung [8]; daher werden ausgeprägte Blutgerinnungsstörungen als Kontraindikation für Leitungsanästhesien diskutiert. Viel folgenschwerer jedoch sind die auf intravasaler Injektion folgenden und für den Zahnarzt nur schwer zu beherrschenden akuten systemischen Komplikationen, besonders bei kardial eingeschränkten Risikopatienten.

Die intraligamentäre Anästhesie (ILA)

Die ILA ist eine Methode zur gezielten Einzelzahnanästhesie, wobei das umgebende Weichgewebe und die jeweils benachbarten Zähne ebenfalls, wenn auch in geringerem Maße als bei der Infiltrationsanästhesie [12], betäubt werden. Eine 30 gauge- (= Außendurchmesser von maximal 0,3 mm) Nadel wird durch den gingivalen Sulkus in das parodontale Ligament zwischen Zahn und Alveolarknochen eingebracht (Abb. 1 und 2), steht dabei optimalerweise in einem 30 bis 40° Winkel zur Längsachse des Zahnes und wird bis zum Punkt des größten Widerstandes inseriert. Ein geringes Volumen (ca. 0,2 ml) des Lokalanästhetikums [13] wird langsam (etwa 20 Sekunden) unter Druck durch spezielle Spritzensysteme (Abb. 3 und 4) an jeder Zahnwurzel appliziert. Die anästhetische Wirkung beginnt schon wenige Sekunden nach Injektion und kann, mit einer großen interindividuellen Varianz, bis über 60 Minuten anhalten [5]. Die durchschnittliche Anästhesiedauer beträgt 30 Minuten und ist somit für viele zahnmedizinische Behandlungen ausreichend. Dies stellt einen entscheidenden Vorteil für den Patienten dar, der nach dieser kurzen Zeit wieder über ein voll ausgeprägtes Empfindungsvermögen verfügt [4]. Da das Lokalanästhetikum das periapikale Gewebe durch den Knochen erreicht (Abb. 5), ist die intraligamentäre Gabe mit der intraossären vergleichbar [14]. Dies bedeutet eine Betäubung des Alveolarfaches des zu extrahierenden Zahnes. Es bedeutet allerdings auch eine Absorption, die der intravasalen Applikation gleicht. Doch ist aufgrund der geringen Menge an notwendigem Anästhetikum keine systemische Komplikation zu befürchten. Neben einer Steigerung des Patientenkomforts ­ geringerem Injektionsschmerz [8] und nur lokalisierter Taubheit [15] ­ ist das Risiko einer Nervläsion und eines Gefäßkontaktes nicht gegeben. Eine Aufklärungspflicht diesbezüglich besteht daher nicht [9]. Allerdings können Entzündungen oder Infektionen an dem zu betäubenden Zahn zu einer Abschwächung der anästhetischen Wirkung [16] und zu einer Keimverschleppung in das umliegende Gewebe führen [17]. Bei Patienten mit erhöhtem Endokarditisrisiko sollte die Indikation zur ILA sicher kritisch gesehen werden. Allerdings ist bei endokarditisgefährdeten Patienten prä-extrationem eine prophylaktische Antibiose ohnehin indiziert, so dass diese theoretische Kontraindikation bei der Zahnextraktion eine untergeordnete Rolle spielt. Bei ausgedehnten dentoalveolären Eingriffen, sowie anderen Behandlungen, die von größerem räumlichem und zeitlichem Umfang sind, ist die ILA nicht sinnvoll.

Perkussionsempfindlichkeiten oder das Gefühl der Zahnelongation können nach der ILA auftreten, sind jedoch üblicherweise auf ein Maximum von drei Tagen limitiert [13]. Permanente Schäden am Parodontalapparat und an der Zahnpulpa konnten bisher nicht nachgeweisen werden [18, 19]. Die berichtete Misserfolgsrate der ILA liegt bei ca. 7 % [4, 7]. Ein Zusammenhang zwischen der Inzidenz einer "trockenen Alveole" (dolor post extraktionem) und der intraligamentären Anästhesie wurde angenommen, konnte aber ­ im Vergleich mit der Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior ­ nicht bestätigt werden [20]. Auch die befürchteten Schädigungen an Zahnkeimen bei Milchgebissen konnten wissenschaftlich nicht belegt werden.

ILA und Zahnextraktionen

Zahnextraktionen werden routinemäßig mit den beschriebenen Methoden der Infiltrations- und Leitungsanästhesie durchgeführt. Alternative Techniken wie die ILA können für gezielte räumlich und zeitlich eingeschränkte Anästhesien einzelner Zähne von Vorteil sein [21]. Die ILA ist eine nachgewiesenermaßen erfolgreiche Methode der Lokalanästhesie zur Zahnextraktion [4, 22, 23] mit einer Erfolgsrate der Schmerzfreiheit zwischen 79 bis 100 % [13, 23, 24]. Bei dennoch auftretenden Misserfolgen ist eine zusätzliche Infiltrationsanästhesie [22] oder eine weitere ILA-Injektion zumeist ausreichend. Bei Kindern und Behinderten ist die ILA besonders durch die gut steuerbare Anästhesiedauer und die weitgehend fehlende Weichteilanästhesie attraktiv, wobei allerdings der hohe Applikationsdruck unter Umständen als schmerzhaft empfunden werden kann [1, 25]. Durch die Verwendung computer-kontrollierter Lokalanästhesiegeräte (computer controlled local anesthesia devices (C-CLAD)) kann das Druckempfinden jedoch deutlich reduziert werden [26]. Ebenso ist die "Spritzenangst" von Patienten durch die füllfederhalterähnliche Gestaltung der ILA-Systeme oftmals reduziert [4].

Schlussfolgerung

Die Technik der ILA hat gegenüber den konventinellen Methoden der Lokalanästhesie Vorteile bei der patientenschonenden Einzelzahnextraktion. Bei Reihenextraktionen im selben Quadranten, Osteotomien und zeitlich ausgedehnteren operativen Eingriffen sollte weiterhin eine andere Anästhesieform gewählt werden. Zwischen Injektion und Beginn der therapeutisch relevanten Wirkung ist keine klinisch erfassbare Latenzzeit zu beobachten. Somit kann die Behandlung sofort begonnen werden. Die Anästhesie ist auf den betroffenen Zahn und auf umgebende Strukturen begrenzt und von kurzer Dauer. Nach Ende der Behandlung ist nicht mit Beeinträchtigungen durch Taubheit von Lippe, Zunge, Wange und Kiefer zu rechnen. Somit ist der Komfort gegenüber der Leitungsanästhesie deutlich gesteigert. Mehrere Einzelzahnanästhesien können durchgeführt werden, um Zähne in verschiedenen Quadranten in derselben Sitzung zu behandeln. Eine Nachinjektion ist problemlos möglich, sollte ein Nachlassen der Wirkung beobachtet werden. Die Versagerquote der Methode ist geringer als bei Leitungsanästhesien des N. alveolaris inferior [3]. Kritisch betrachtet ist die ILA den genannten konventionellen Methoden somit zumindest ebenbürtig. Besonders günstig ist sie bei Risikopatienten mit kardiovaskulären Erkrankungen sowie bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese und unter Antikoagulatienbehandlung. Auch bei Kindern und behinderten Patienten bietet die ILA aufgrund geringerer Schmerzsensationen und einer kürzeren und lokalisierteren Anästhesiedauer Vorteile [4, 27]. Sollten Patienten subjektiv nur bei deutlichem Taubheitsgefühl das Gefühl vollständiger Schmerzfreiheit haben, ist eine Infiltrationsoder Leitungsanästhesie indiziert [4]. Die intraligamentäre Anästhesie ist eine moderne, minimalinvasive und zeitsparende Anästhesiemethode, die ein hohes Maß an Komfort für Patient und Behandler bietet, und überall, wo sie einsetzbar ist, einen stressfreien Eingriff und schnelle uneingeschränkte Teinahme am aktiven Leben ermöglicht.

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Dr. Peer Wolfgang Kämmerer , Niloufar Shabazfar , Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas


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