Implantologie allgemein


Zervikales Knochendefizit – ein Alltagsproblem smart gelöst

.
.

In vielen Fällen kommt es nach länger bestehendem Zahnverlust aufgrund der eingetretenen Atrophie zu Konturveränderungen, die die funktionelle Stabilität des Implantats nicht beeinträchtigen, aber ein zervikales – meist vestibuläres – Knochendefizit bedingen, welches das oro-faziale Weichgewebsprofil einschränkt. Um dieses Problem zu umgehen, bietet es sich an, im Zuge der Implantation das Gewebevolumen durch eine lokale Augmentation zu verbessern.

Problemstellung

Im Zuge moderner Implantatplanung lässt sich bei Spätimplantationen das oro-vestibuläre Knochenprofil im Rahmen einer DVT-Diagnostik darstellen und vermessen (Abb. 1). Nach Projektion des Implantatkörpers ist zu erkennen, dass es zu einem geringen zervikalen Defizit kommen wird und eine augmentative Maßnahme sinnvoll ist, um das benötigte Volumen an Weichgewebe zu generieren (Abb. 2).

  • Abb. 1: Intraindividueller Vergleich des zervikalen Kammprofi ls ohne und nach länger zurückliegendem Zahnverlust.
  • Abb. 2: Augmentationsbereich zur Verbesserung des Weichgewebsprofils.
  • Abb. 1: Intraindividueller Vergleich des zervikalen Kammprofi ls ohne und nach länger zurückliegendem Zahnverlust.
  • Abb. 2: Augmentationsbereich zur Verbesserung des Weichgewebsprofils.

Diese Augmentation ist aus Gründen der funktionellen Stabilität des Implantats also nicht erforderlich, sondern soll in erster Linie das periimplantäre Weichgewebe unterstützen, um so später ein naturidentisches Emergenzprofil der prothetischen Restauration zu ermöglichen.

Material und Methode

Auf der Suche nach einem geeigneten Augmentationsmaterial stießen wir vor 4 Jahren auf das synthetische ß-TCP easy-graft® CLASSIC (Sunstar, 1163 Etoy, Switzerland), das sich in-situ stabilisieren lässt. Es handelt sich um ein granuläres Material, dessen Granula mit einem PLGA-Polymer dünn beschichtet sind. Mit Hilfe eines zugegebenen „Biolinkers“ wird diese Schicht angelöst, sodass die Granula untereinander punktuell verkleben und das Augmentat nach einer Abbindephase von etwa 2 Minuten, währenddessen es modellierbar ist, in situ aushärtet. Dadurch wird keine Membran als Container benötigt. Dank der nur punktuellen Verbindung bleibt das Augmentat hoch porös und füllt sich nach seiner Applikation mit Blut aus dem umgebenden Gewebe.

Biolinker und PLGA-Schicht werden in kurzer Zeit biologisch abgebaut, sodass phasenreines ß-TCP in Kontakt mit dem Umgebungsgewebe gerät. Auch dieses Material ist bekanntlich biologisch nicht stabil und kann unter Wasseraufnahme im Rahmen eines korrosiven Prozesses partikulär zerfallen und resorbiert werden. Der dadurch entstehende Raum wird sich mit dem Umgebungsgewebe auffüllen.

Nach der Implantation lässt sich das gebrauchsfertige easy-graft leicht direkt über die Spritze oder einen Spatel applizieren. Dabei dient der nicht zu weit abgehobene vestibuläre Mukoperiostlappen als äußerer Container („Taschenpräparation“). Auf vertikale Entlastungsschnitte wird verzichtet (Abb. 3).

  • Abb. 3: Schematische Darstellung der Applikation von easy-graft (blau).
  • Abb. 3: Schematische Darstellung der Applikation von easy-graft (blau).
    © Prof. Nentwig

Fallbeispiel 1

Im ersten Fall handelt es sich um einen restbezahnten Oberkiefer; der Front- und linke Seitenzahnbereich war unbezahnt. Nach der Implantation zeigte sich eine nur dünn auslaufende Knochenlamelle in den Regionen 23-25. Easy-graft wurde ergänzend aufgebracht und die Implantate, mit Ausnahme 25 (interner Sinuslift) nach Nahtverschluss sofort provisorisch versorgt (Abb. 4ad).

  • Abb. 4a: Geringe knöcherne Begrenzung der Implantate 23-25 vestibulär.
  • Abb. 4b: Easy-graft vestibulär nach Aushärtung.
  • Abb. 4a: Geringe knöcherne Begrenzung der Implantate 23-25 vestibulär.
  • Abb. 4b: Easy-graft vestibulär nach Aushärtung.

  • Abb. 4c: Nahtverschluss, Standardabutments und Basiskappen, die in das stuhlgefertigte Provisorium (Tiefziehschiene nach Set-up, ProTemp®) integriert werden.
  • Abb. 4d: Provisorium am Ende der Sitzung.
  • Abb. 4c: Nahtverschluss, Standardabutments und Basiskappen, die in das stuhlgefertigte Provisorium (Tiefziehschiene nach Set-up, ProTemp®) integriert werden.
  • Abb. 4d: Provisorium am Ende der Sitzung.

Acht Wochen später erfolgte die definitive Brückenversorgung, wobei mit einer stabilen vestibulären Weichgewebsmanschette ein wichtiges Behandlungsziel erreicht wurde (Abb. 5ac).

  • Abb. 5a: Stabiles periimplantäres Weichgewebe nach 8 Wochen.
  • Abb. 5b: Prothetische Endversorgung.
  • Abb. 5a: Stabiles periimplantäres Weichgewebe nach 8 Wochen.
  • Abb. 5b: Prothetische Endversorgung.

  • Abb. 5c: Prothetische Endversorgung.
  • Abb. 5c: Prothetische Endversorgung.

Fallbeispiel 2

Der zweite Fall zeigt ein postentzündliches zervikales Defizit nach Einbringen des Implantats regio 43. Nach volumenentsprechender Augmentation mit easy-graft wurde ein transgingivaler Heilungsmodus gewählt (Abb. 6ad).

  • Abb. 6a: Defektbereich mesio-vestibulär regio 43.
  • Abb. 6b: Nach Auffüllung des Defektbereiches.
  • Abb. 6a: Defektbereich mesio-vestibulär regio 43.
  • Abb. 6b: Nach Auffüllung des Defektbereiches.

  • Abb. 6c: Nahtverschluss.
  • Abb. 6d: Postoperatives Röntgenbild.
  • Abb. 6c: Nahtverschluss.
  • Abb. 6d: Postoperatives Röntgenbild.

Acht Wochen später liegen reizlose, stabile Verhältnisse vor. Das Implantat wurde mit einer Anhängerkrone 42 prothetisch versorgt. In der postprothetischen Röntgenaufnahme lässt sich erkennen, dass der zum Weichgewebe hin positionierte Anteil des ß-TCP-Materials offensichtlich bindegewebig ersetzt wurde (Abb. 7ac).

  • Abb. 7a: Heilung nach 8 Wochen.
  • Abb. 7b: Prothetische Versorgung.
  • Abb. 7a: Heilung nach 8 Wochen.
  • Abb. 7b: Prothetische Versorgung.

  • Abb. 7c: Postprothetisches Röntgenbild.
  • Abb. 7c: Postprothetisches Röntgenbild.

Diskussion und Schlussfolgerung

Die Vorteile des hier beschriebenen Augmentationsmaterials easy-graft® CLASSIC‘ sind seine Formbarkeit und die nach Abbindung erreichte Festigkeit, was eine zusätzliche ortsstabile Fixierung über eine Membran überflüssig macht. Es ist daher im klinischen Gebrauch leicht zu handhaben. Zu beachten ist allerdings, dass es keine Adhärenz mit dem Untergrund eingeht und daher über das bedeckende Weichgewebe mittels Naht gesichert werden muss.

Da das Augmentatvolumen in der beschriebenen Indikation relativ gering ist, gelingt ein kompletter Wundverschluss in der Regel ohne periostale Entlastung. Dabei ist darauf zu achten, dass im Kontaktbereich des Weichgewebes keine Granula eingeschlossen werden, um Dehiszenzen mit anschließendem Granulatverlust zu vermeiden.

Bei den klassischen lateralen Augmentationsverfahren wird das granuläre Material mit einer Membran abgedeckt und somit fixiert. Dadurch besteht die Möglichkeit, dass das Blut aus dem bedeckenden Weichgewebe abgehalten und das Augmentat vorwiegend mit dem BMP-haltigen Blut aus der knöchernen Basis durchdrungen wird – eine wichtige Voraussetzung für die knöcherne Regeneration. Dieses Verfahren ist indiziert, wenn aufgrund der Defektgröße Knochen zur Verbesserung der funktionellen Stabilität des Implantates gewonnen werden soll.

Eine vollständige knöcherne Durchbauung kann demnach bei der hier angewandten Methode nicht erwartet werden; sie wird allenfalls im direkten Kontakt zur knöchernen Basis stattfinden. Darauf kommt es auch gar nicht an. Das therapeutische Ziel ist hier durchaus in der bindegewebigen Verstärkung des periimplantären Weichgewebes zu sehen, sodass gingivalen Rezessionen vorgebeugt wird und die periimplantäre Mukosa ihre Aufgabe als bakteriendichtes Attachment auf Dauer erfüllen kann.


id infotage dental 2020 abgesagt

Schweren Herzens hat der Veranstalter LDF die id infotage dental in München am 11. und 12. September sowie in Frankfurt am 13. und 14. November 2020 abgesagt.

exocad: Neue Videoserie „Masters of Digital Dentistry“

exocad startet mit „Masters of Digital Dentistry“ eine brandneue Videoserie. Im Mittelpunkt stehen die nahezu grenzenlosen Möglichkeiten der digitalen Zahnmedizin, die heutzutage Dentalexperten weltweit zur Verfügung stehen.