Knochenmanagement

mit einem allogenen, gefriergetrockneten demineralisierten Knochenmatrixtransplantat – ein Fallbericht

3D-Augmentation des atrophierten Unterkiefers


Die Augmentation des atrophierten Kieferkammes stellt eine Standardprozedur in der Oral- bzw. Kieferchirurgie dar. Seit Jahren gibt es eine Vielzahl an erfolgreichen Methoden zur Rekonstruktion verlorengegangener Knochensubstanz. Während kleinere Defekte durchaus mit Material in Granulaform augmentiert werden können, sind bei großen absoluten Kieferkammrekonstruktionen Knochenblöcke durchaus verbreiteter.

Es wird zwischen autologen und allogenen Knochenblöcken unterschieden. Während die intraoralen Entnahmestellen für größere Defekte auf die Regio retromolaris, die Kinnregion, den Ramus mandibulare und den Tuberbereich begrenzt sind, gibt es bei extraoralen Entnahmestellen mehrere beschriebene Regionen, wie den Beckenkamm, die Calvaria, die Tibia oder seltener auch den Rippenknochen. Ohne die Knochenqualität zu werten, sind extraorale Entnahmestellen mit einer erheblich höheren Entnahmemorbidität verbunden und je nach Entnahmeregion durchaus als belastend für den Patienten zu beschreiben, auch wenn sich hier zunehmend minimalinvasive Verfahren durchzusetzen scheinen.

Mit der Möglichkeit, 3D-Kammaugmentationen mit humanen Spenderknochen durchzuführen, kann auf belastende Entnahmeoperationen für den Patienten verzichtet werden. Und dem Behandler stehen zudem beliebige Volumina zur Verfügung.

Patientenfall

Eine zum Zeitpunkt der Erstkonsultation in unserer Praxis 59-jährige Patientin mit unauffälliger Allgemeinanamnese wurde von meinem Kollegen Prof. Dr. Jürgen Wahlmann aus Edewecht zur 3D-Kammrekonstruktion des Unterkiefers in unsere Praxisklinik überwiesen. Nach eingehender Beratung und Aufklärung über Risiken, Alternativen, Nebenwirkungen und Procedere stimmte die Patientin der UK-Kammrekonstruktion regio 45-47 in Lokalanästhesie zu. Geplant war der Einsatz eines gefriergetrockneten, allogenen Bicortikalisblocks und sekundäre navigierte Implantation von 3 enossalen Implantaten regio 44, 45, 47. Nach erfolgter Osseointegration der Implantate und Freilegung sollten diese bei dem Kollegen prothetisch mit einer implantatgetragenen Brücke versorgt werden.

Material und Methode

Der nach Extraktion atrophierte Kieferbereich 45-47 sollte bei der Patientin mittels eines allogenen, bikortikalen und demineralisierten Knochenblockes rekonstruiert werden. Das DIZG (Deutsches Institut für Zell- und Gewebeersatz, Berlin) bereitet seit Jahren allogene Knochenblöcke von Spendern (Os ileum) in einem aufwendigen Verfahren für den Einsatz im (oral-) chirurgischen Bereich auf und vertreibt diese. Bei dem DIZG handelt es sich um eine gemeinnützige Gesellschaft, welche aus einer Initiative von Ärzten und Naturwissenschaftlern der Universitäten Leipzig und Erlangen entstanden ist und die Versorgung von Operateuren, welche humane Gewebetransplantate einsetzen, gewährleisten. Bei den allogenen Knochenblöcken handelt es sich um Anteile von humanem, entkalktem, gamma-bestrahltem Knochengewebe, welches in einem chemischen Kaltsterilisationsverfahren für die Implantation vorbereitet wird. Die Blöcke werden von Viren, Bakterien und Pilzen vollständig befreit und die infektionsserologische Untersuchung zielt auf Virusbestandteile und Nukleinsäureamplifikationstechniken (NAT) ab. Bei dem Antikörperscreening wird auf HIV I/II, Hepatitis A, B, C, HTLC I/II (humanes T-lymphotropes Virus), CMV (Zytomegalievirus) und Treponema pallidum untersucht. In der Literatur ist kein einziger Fall einer Infektion über ein allogenes Knochentransplantat mit Übertragung vom Spender zum Empfänger bekannt und das Verfahren seit Jahren in vielen Bereichen der rekonstruktiven und augmentativen Chirurgie weltweit als sicher beschrieben.

Für den Patienten ist die Chirurgie durch das Wegfallen der Knochenblockentnahme weniger traumatisch und für die Rekonstruktion beliebiger Defekte durch unbegrenzte Volumina möglich.

  • Abb. 1: DVT des lateral stark atrophen Kiefers im 4. Quadranten.

  • Abb. 1: DVT des lateral stark atrophen Kiefers im 4. Quadranten.
Die von meinem Kollegen Prof. Wahlmann überwiesene Patientin zeigte auf dem präoperativen DVT (Abb. 1) eine deutliche Alveolarfortsatzatrophie des 4. Quadranten regio 46-47. Zahn 45 sollte im Zuge der Augmentation wegen einer apikalen Ostitis ebenfalls entfernt werden und die Extraktionsalveole sollte via Socket Preservation augmentiert werden. Standardisiert wurde das OP-Gebiet lokal mit Ultracain® D-S forte (1:100.000) infiltriert. Nur in absoluten Ausnahmefällen verwende ich eine Leitungsanästhesie, um iatrogene Nervschädigungen des N. alveolaris inferior zu vermeiden, da sämtliche chirurgische Eingriffe und Zahnbehandlungen im Unterkiefer über die Infiltrationstechnik möglich sind. Um mehr Komfort und Schmerzfreiheit für den Patienten auch bei der Injektion zu verschaffen, wird die Einstichstelle zuerst mit einem lidocainbasierten Lokalanästhetikum (Xylocain®) und einem Wattepellet vorbetäubt. Bei der Anästhesie verwenden wir extrem dünne Kanülen. Während des Einstichvorganges hält die Assistenz an der Injektionsstelle ein beeistes Wattepellet (Kältespray) und die Injektion des Lokalanästhetikums erfolgt sehr langsam, um den Gewebsturgor nicht zu schnell durch Volumenzunahme zu steigern, da dies auch von Schmerzrezeptoren wahrgenommen wird. Aufgrund der Tatsache, dass der Nerv nicht zur gleichen Zeit adäquat Nozizeption (Druck), Thermozeption (Kälte) und Schmerz (Injektionsschmerz) verarbeiten kann, ist eine schmerzfreie Anästhesie mit dieser Technik und den einfachen Mitteln möglich, was für einen großen Werbeeffekt sorgen kann.

Nach Bildung eines mukoperiostalen Lappens mit mesialen und distalen Entlastungsinzisionen wurde der Defekt und der Nervaustrittspunkt des N. mentalis dargestellt und das fehlende Knochenlager mit einem horizontalen Verlust von etwa 8 mm deutlich.

Schalentechnik

  • Abb. 2: Mit dem Piezotome® durchgeführte Präparation der Nut zur Aufnahme der kortikalen allogenen Schale.

  • Abb. 2: Mit dem Piezotome® durchgeführte Präparation der Nut zur Aufnahme der kortikalen allogenen Schale.
Der Knochendefekt sollte mit Hilfe der ausreichend beschriebenen Schalentechnik (Khoury et al.) augmentiert werden, wobei das durch die kortikale Schale entstandene Kompartiment mit spongiösen Anteilen des bikortikalen Blockes mit dem langsam resorbierbaren bovinen Knochenersatzmaterial (Bio-Oss®, Geistlich Biomaterials) im Verhältnis 2 : 1 (Spongiosa : bovin) vermischt wurde. Für eine bessere Perfusion des ausgedünnten kortikalen Anteiles im apikalen Bereich wurde die sogenannte „Pinledge-Technik“ angewandt. Mittels eines piezochirurgisch betriebenen Aufsatzes (Piezotome®, Acteon, Mettmann) wurde an der Anlagerungsstelle der kortikalen Schale eine Nut im Knochen präpariert (Abb. 2) und im gleichen Zug die Kortikalis des Empfängerlagers mit einem Trokarbohrer perforiert, um eine spongiöse Blutung zu erzielen. Auf diese Weise werden im Empfängerlager nach Augmentation BMPs, Progenitorzellen, mesenchymale Stammzellen und thrombozytäre Wachstumsfaktoren freigesetzt, die osteoinduktiv wirken können.

Scherenpräparation des Lappens

  • Abb. 2a: Scherenpräparation zur schonenden Lappenmobilisation für einen spannungsfeien Wundverschluss.

  • Abb. 2a: Scherenpräparation zur schonenden Lappenmobilisation für einen spannungsfeien Wundverschluss.
Nachdem das Empfängerbett entsprechend präpariert wurde, wurde der Lappen für den späteren spannungsfreien Wundverschluss präpariert. Hier kam standardisiert die sogenannte Scherenpräparation zum Einsatz. Der mesiale Entlastungsschnitt sollte immer etwas über die Mukogingivalgrenze hinaus erfolgen, da hier mit einer stumpfen Präparierschere eine „Tasche“ zu fi nden ist, um das Periost vom epiperiostalen Bindegewebe zu trennen (Abb. 2a). Führt man unter spreizenden Bewegungen die Schere von mesial zum distalen Entlastungsschnitt, kann das auf der Scherenoberseite liegende Gewebe (reines Periost) sauber inzidiert werden, ohne die zahlreichen Gefäße im epiperiostalen Bindegewebe zu verletzen. Dieses Vorgehen bietet mehrere Vorteile: nervale Strukturen (N. mentalis) im epiperiostalen Bindegewebe werden nicht verletzt und ersparen dem Patienten Par- bzw. Hypästhesien, durch geringere Blutung ergibt sich ein erheblich reduziertes postoperatives Schwellungsverhalten beim Patienten und der Lappen kann nur mit einer sauberen Inzision den volumenvergrößerten Augmentationsbereich spannungsfrei decken. Wird dies zu Beginn des Eingriffes schon durchgeführt, kann die Gerinnungskaskade schon eingeleitet werden und nach Augmentation der Bereich sofort spannungsfrei vernäht werden.

Knochenblockpräparation und -augmentation

  • Abb. 3: Bearbeitung des allogenen Knochenblockes nach ausgiebiger Entlüftung.

  • Abb. 3: Bearbeitung des allogenen Knochenblockes nach ausgiebiger Entlüftung.
Nach Vorbereitung des Empfängerbettes wurde der Knochenblock, nachdem er vollständig mit Ringerlösung in einer großen Spritze für mindestens 20 Minuten entlüftet wurde, mit Trennscheiben und Fräsen vorbereitet. Der kortikale Anteil für die bukkal aufgelagerte Schale wurde vom Block getrennt und ausgedünnt (Abb. 3), spongiöse Anteile wurden gesammelt und in Ringerlösung gelagert. Im Anschluss wurde nach Anpassung die kortikale Schale mit zwei Osteosyntheseschrauben, die als Distanzschrauben die Kortikalis lagestabil verankern (Trinon, Karlsruhe), in das Empfängerbett eingedreht und der „Container“ mit dem spongiösen Anteil des Knochenblockes und dem bovinen Material im Verhältnis 2 : 1 aufgefüllt und mit einer resorbierbaren Kollagenmembran (Bio-Gide®, Geistlich Biomaterials) abgedeckt. Im Anschluss erfolgte der spannungsfreie Wundverschluss mittels 5/0 Gore Tex Naht. Wie die Gruppe um Mammoto von der Harvard University publizierte ist die spannungsfreie Naht entscheidend für den Erfolg bei der Augmentation. Heute vermengen wir mit dem Augmentat ein Thrombozytenkonzentrat und zur Abdeckung verwenden wir eine durch Calciumchlorid aktivierte Fibrinmembran (Endoret® PRGF® Verfahren, Fa. BTI) und haben sehr gute Ergebnisse. Choukron deklarierte in Studien, dass die erste Stunde nach Chirurgie die entscheidende ist für die Vaskularisation des augmentierten Bereiches und bewies, dass Fibrinmembranen die Vaskularisation induzieren und die Wundinfektionsgefahr senken können.

Die Patientin bekam postoperativ eine Antibiose mit Amoxicillin 750 mg und eine Schmerztherapie mit Ibuprofen 600 mg. Am nächsten Tag kam die Patientin zur postoperativen Kontrolle, klinisch fand sich eine sehr dezente Weichteilschwellung im Wangenbereich, eine blande OP-Wunde und absolute Schmerzfreiheit bei der Patientin ohne Hyp-, Par- oder Anästhesien. Das postoperative DVT zeigt den augmentierten Bereich und eine der 2 Osteosyntheseschrauben. Gut zu erkennen sind der kortikale äußere Bereich und der eher spongiös wirkende innere Anteil (Abb. 6).

  • Abb. 4: Nach erfolgter bukkaler Perforation des Empfängerlagers verschraubte Schale vor Einlagerung des partikulären Materials in den geschaffenen Container.
  • Abb. 5: Spannungsfreier Wundverschluss über den augmentierten Bereich.
  • Abb. 4: Nach erfolgter bukkaler Perforation des Empfängerlagers verschraubte Schale vor Einlagerung des partikulären Materials in den geschaffenen Container.
  • Abb. 5: Spannungsfreier Wundverschluss über den augmentierten Bereich.

  • Abb. 6: DVT postoperativ mit augmentiertem Bereich und deutlicher Verbreiterung des Kieferkammes.
  • Abb. 6: DVT postoperativ mit augmentiertem Bereich und deutlicher Verbreiterung des Kieferkammes.

Navigierte Implantation Die Patientin kam nach 5 Monaten zur Implantation wieder in unsere Praxis. Nach vorheriger 3D-Planung (Sicat) sollten prothetisch korrekt 3 enossale Implantate in den Regionen 44, 45 und 47 inseriert werden. Im DVT zeigten sich stabile und regenerierte knöcherne Strukturen mit einer deutlichen Verbreiterung des Implantatlagers, so dass eine prothetisch korrekte Position der Implantate möglich war (Abb. 7). Nach erfolgter Lokalanästhesie (wie oben beschrieben) erfolgte die Entfernung der Osteosyntheseschrauben und es zeigte sich ein sehr gut vaskularisiertes und regeneriertes Knochenlager (Abb. 8). Nach Implantatbettaufbereitung (Abb. 9) wurden die 3 Implantate (Xive®, Dentsply Implants) mit einer hohen Primärstabilität inseriert. Da schon früh Eindrehmomente von über 50 Ncm erreicht wurden, sind die Implantate (44 und 45: 3,8 x 11 mm, 47: 5,5 x 8 mm) reziprok manuell inseriert worden, um Belastungsspitzen und damit induzierte Knochennekrosen im Bereich des Implantatinterfaces zum Knochen zu vermeiden (Abb. 10). Das postoperative OPTG zeigt die prothetisch korrekt gesetzten Implantate im Bereich des regenerierten Knochens. Nach einer Einheilzeit der Implantate von 3 Monaten wurden diese mittels eines Spaltlappens und einer apikalen Verschiebelappenplastik freigelegt und mit Gingivaformern versehen. Es zeigten sich sehr gute Periotest-Werte (Periotest®, Medizintechnik Gulden), was auf eine hohe Osseointegration der Implantate hinweist. Nach der Freilegung wurde die Patientin wieder zu Prof. Wahlmann nach Edewecht zurück überwiesen, welcher die Nahtentfernung und die prothetische Versorgung vornahm.

  • Abb. 7: DVT mit Navigationsschablone.
  • Abb. 8: Entfernung der Osteosyntheseschrauben nach 5 Monaten vor Implantation.
  • Abb. 7: DVT mit Navigationsschablone.
  • Abb. 8: Entfernung der Osteosyntheseschrauben nach 5 Monaten vor Implantation.

  • Abb. 9: Klinische Ansicht nach Implantatbettaufbereitung. Es zeigt sich ein sehr gut vaskularisiertes Knochenlager.
  • Abb. 10: Inserierte enossale Implantate regio 44, 45, 47.
  • Abb. 9: Klinische Ansicht nach Implantatbettaufbereitung. Es zeigt sich ein sehr gut vaskularisiertes Knochenlager.
  • Abb. 10: Inserierte enossale Implantate regio 44, 45, 47.

Zusammenfassung

Bei einer 59-jährigen Patientin mit ausgeprägter horizontaler Alveolarfortsatzatrophie im Bereich 45-47 wurde eine Augmentation im Sinne der Schalentechnik mit einem allogenen, gefriergetrockneten, demineralisierten bikortikalen Knochenmatrixtransplantat durchgeführt. Nach einer Einheilzeit von 5 Monaten wurden 3 enossale Implantate im Bereich 44, 45 und 47 inseriert. Dabei zeigte sich eine vollständige restitutio ad integrum mit einem sehr gut vaskularisierten Knochenlager. Nach einer Einheilzeit von 3 Monaten wurden die Implantate mit einem apikalen Verschiebelappen nach Spaltlappenpräparation freigelegt und die Patientin wurde zur prothetischen Versorgung wieder zurücküberwiesen.

Diskussion

Allogene Knochenblöcke stellen eine sehr gute Alternative zu autologen Knochenblöcken bei der Rekonstruktion des hoch atrophen Kiefers in der Oralchirurgie dar. Eine Entnahme von autologem Material verbunden mit einer höheren postoperativen Morbidität des Patienten entfällt, die Mengen sind beliebig und durch Selektion und aufwendige Verfahren können Krankheitsübertragungen ausgeschlossen werden. Klinisch als auch in der Literatur finden sich keine Unterschiede im Ergebnis zur Augmentation mit autologem Knochen. Aus eigener Erfahrung ist die Compliance und Akzeptanz der Patienten für dieses Verfahren sehr hoch, insbesondere zu einer Zeit, wo wir in unserer Praxisklinik immer häufiger Patienten behandeln, denen Verfahren wie Beckenkammentnahmen zur Augmentation von atrophen Kieferbereichen schlichtweg zu invasiv sind. 


VERWENDETE MATERIALIEN / LITERATUR

Knochenersatz
Allogene Knochenblöcke (DIZG Deutsches
Institut für Zell- und Gewebeersatz, Berlin)

Bovines Knochenersatzmaterial Bio-Oss®
(Geistlich Biomaterials, Baden-Baden)

Anästhetika
Ultracain® D-S forte (1:100.000)
(Sanofi Aventis, Frankfurt)

Piezochirurgie
Piezotome® (Acteon, Mettmann)

Osteosyntheseschrauben
(Trinon, Karlsruhe)

Kollagenmembran
Bio-Gide®
(Geistlich Biomaterials, Baden-Baden)

Fibrinmembran
Endoret® PRGF® Verfahren (BTI, Pforzheim)

Planungsprogramm
Sicat Implant (Sicat, Bonn)

Implantatsystem
Xive® (Dentsply Implants, Mannheim)

Messgerät
Periotest® (Medizintechnik Gulden, Modautal)

 

 

LITERATUR
DENT IMPLANTOL (18)6 2014, S. 422-428
Dr. med. dent. Jochen K. Alius M.Sc.


3D-Augmentation des atrophierten Unterkiefers mit einem allogenen, gefriergetrockneten demineralisierten Knochenmatrixtransplantat – ein Fallbericht


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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Marcel Wainwright

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Marcel Wainwright



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