Knochenmanagement

Blockaugmentation, Ästhetik, Rekonstruktion

Blockaugmentation aus der Crista zygomaticoalveolaris zur Defektrekonstruktion im ästhetischen Bereich

Darstellung der Perforation nach Blockentnahme
Darstellung der Perforation nach Blockentnahme

Großvolumige Knochendefekte verlangen oft eine Blockaugmentation. Es gibt viele Techniken zur Blockentnahme, zum Beispiel retromandibulär, retromolar, extraoral oder aus der Kinnregion. In den letzten Jahren gibt es eine steigende Tendenz zu minimalinvasiven Techniken und zur Reduzierung der Entnahmemorbidität. Auch die Patienten lehnen immer öfters einen weiteren Eingriff ab. Moderne Biomaterialien bieten darüber hinaus viele Möglichkeiten zur Verbesserung der Volumenstabilität und zum langfristigen Volumenerhalt im Augmentationsbereich.

In diesen Falldokumentationen werden horizontale Alveolarknochendefekte im Frontzahnbereich und in der Prämolarenregion im Oberkiefer augmentiert. Als Entnahmestelle wurde die Crista zygomaticoalveolaris gewählt.

Planung

Es wurden insgesamt 13 Patienten operiert. Davon neun im Frontzahnbereich und vier im Prämolarenbereich. Zwei Patienten mit Schaltlücken und elf mit Einzelzahnlücken wurden nach Alveolarkammrekonstruktion mit insgesamt 17 Implantaten versorgt (Abb. 1-3). Bei jedem Patienten wurden zur präoperativen Diagnostik und Therapieplanung eine Panoramaschichtaufnahme (PSA) und eine digitale Volumentomografie (DVT) angefertigt. Mithilfe der DVTs erfolgte die Planung der Augmentation, der Entnahmestelle und des Empfängerbereichs. Eine radiologische Kontrolle wurde direkt postaugmentativ und präimplantologisch mittels PSA durchgeführt (Abb. 4-6).

  • Abb. 1: Ausgangssituation Schaltlücke im Frontzahnbereich.
  • Abb. 2: Ausgangssituation Schaltlücke im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 1: Ausgangssituation Schaltlücke im Frontzahnbereich.
  • Abb. 2: Ausgangssituation Schaltlücke im Seitenzahnbereich.

  • Abb. 3: Ausgangssituation größere Lücke im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 4: Präoperative Panoramaschichtaufnahme im Frontzahnbereich.
  • Abb. 3: Ausgangssituation größere Lücke im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 4: Präoperative Panoramaschichtaufnahme im Frontzahnbereich.

  • Abb. 5: Postaugmentative Panoramaschichtaufnahme im Frontzahnbereich.
  • Abb. 6a: Präoperative Panoramaschichtaufnahme im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 5: Postaugmentative Panoramaschichtaufnahme im Frontzahnbereich.
  • Abb. 6a: Präoperative Panoramaschichtaufnahme im Seitenzahnbereich.

  • Abb. 6b: Postaugmentative Panoramaschichtaufnahme im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 6b: Postaugmentative Panoramaschichtaufnahme im Seitenzahnbereich.

Operationstechnik

Ziel der Knochenentnahme aus der Crista zygomaticoalveolaris mittels Piezochirurgie war eine schonende und sichere chirurgische Darstellung der Schneider’schen Membran und der Gewinn eines dünnen kortikospongiösen Knochenblocks. Die Inzision erfolgte im Empfängerbereich geringfügig vestibulär der Kieferkammmitte über die gesamte Länge der Lücke (Abb. 7-10).

  • Abb. 7: Blockentnahme, Perforation der Schneider’schen Membran.
  • Abb. 8: Defektdarstellung in der Front.
  • Abb. 7: Blockentnahme, Perforation der Schneider’schen Membran.
  • Abb. 8: Defektdarstellung in der Front.

  • Abb. 9: Defektdarstellung im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 10: Defektdarstellung im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 9: Defektdarstellung im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 10: Defektdarstellung im Seitenzahnbereich.

Bei Freiendsituationen erfolgte die erste Inzision an der Entnahmestelle ebenfalls geringfügig vestibulär der Kieferkammmitte, bei Vollbezahnung entlang der mucogingivalen Grenze. An der distalen Linie der Operationsregion des mesial begrenzenden Zahnes wurde eine vertikale Entlastunginzision ins Vestibulum gelegt. Durch Präparation eines Mukoperiostlappens konnte die faziale Kieferhöhlenwand dargestellt werden. Dann folgte die Anfrischung des Knochenlagers mittels Safescraper® (C.G.M. S.p.A., Divisione Medicale META, Italy).

Die Osteotomie der äußeren Kortikalis und der Spongiosa wurde mittels piezochirurgischen Instrumenten (Piezochirurgie®, Mectron Deutschland, Köln) unter ständiger Kühlung mit physiologischer Kochsalzlösung durchgeführt (Abb.11 und 12). Nach vorsichtiger Präparation eines rechteckigen Knochenfensters aus der Crista zygomaticoalveolaris ist nach Ablösen der Schneider’schen Membran die Mobilisation des Knochenfensters mittels Meisel oder Raspatorium erforderlich. Ein kortikospongiöser Block wurde abgehoben. Zusätzlich erfolgte die Gewinnung von Knochenspänen mit dem Safescraper®. Bei nicht perforierter Membran wurde die Schneider’sche Membran mit einer resorbierbaren Membran (Jason® Pericardium, botiss, Berlin) abgedeckt (Abb. 13 und 14).

  • Abb. 11: Blockentnahme in der Front.
  • Abb. 12: Blockentnahme im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 11: Blockentnahme in der Front.
  • Abb. 12: Blockentnahme im Seitenzahnbereich.

  • Abb. 13: Darstellung der Perforation nach Blockentnahme.
  • Abb. 14: Deckung der Kieferhöhle, Blockfixierung und Abdeckung der Augmentation.
  • Abb. 13: Darstellung der Perforation nach Blockentnahme.
  • Abb. 14: Deckung der Kieferhöhle, Blockfixierung und Abdeckung der Augmentation.

Augmentation

Zur Darstellung des knöchernen Empfängerareales, ausgehend von einer vestibulären Schnittführung über die gesamte Defektlänge, muss ein bukkal gestielter periosteal pocket flap (nach Steigmann) präpariert werden. Da ein einziger Lappen präpariert wurde und das Periost nicht geschlitzt sondern von der Mucosa getrennt wurde, beobachten wir postoperativ nur geringfügige Schwellungen oder Hämatome.

Nach Einsetzen der laborgefertigten Augmentationsschablone wurde das atrophierte Areal mit Farbstift markiert. Nach Anfrischung des Knochendefektes mittels Safescraper® und Sammlung der gewonnenen Knochenspäne wurde der autogene Knochenblock der Form des Defektes angepasst und die hierbei gewonnenen Knochenspäne zusätzlich um das Blocktransplantat platziert. Die Lagesicherung erfolgte durch Osteosyntheseschrauben (Matrix Midface, Synthes® 2011 NHS Supply Chain) und die Membranabdeckung des Augmentates durch eine Pericardium Membran (Jason Pericardium Membrane, botiss, Berlin) (Abb.15-21).

  • Abb. 15: Blockfixierung in der Front.
  • Abb. 16: Abdeckung der Augmentation am Frontzahn.
  • Abb. 15: Blockfixierung in der Front.
  • Abb. 16: Abdeckung der Augmentation am Frontzahn.

  • Abb. 17: Blockfixierung im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 18: Membranabdeckung im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 17: Blockfixierung im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 18: Membranabdeckung im Seitenzahnbereich.

  • Abb. 19: Blockfixierung im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 20: Modellierung des Augmentats mit Knochenchips.
  • Abb. 19: Blockfixierung im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 20: Modellierung des Augmentats mit Knochenchips.

  • Abb. 21: Membranabdeckung im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 21: Membranabdeckung im Seitenzahnbereich.

Aufgrund der natürlichen konvexen Wölbung des Transplantates entstand eine Distanz zwischen Lagerknochen und Transplantat, die mit Knochenspänen aus der Entnahmeregion der Crista zygomaticoaveolaris aufgefüllt wurde. Anschließend erfolgte die Readaption des Lappens und ein speicheldichter Wundverschluss mit 5-0 Supramid Nähten (Abb. 22-23).

  • Abb. 22: Wundverschluss im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 23: Wundverschluss im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 22: Wundverschluss im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 23: Wundverschluss im Seitenzahnbereich.

Postoperatives Vorgehen

Im Anschluss an die Operation wurde zur radiologischen Kontrolle für die Augmentat- und Osteosyntheseschraubenposition und die erfolgte Sinusbodenelevation eine PSA angefertigt. Die operierten Patienten erhielten keine postoperative antibiotische Therapie, sondern nur Tabletten Ibuprofen® (Docpharm® Arzneimittelvertrieb GmbH & Co. KGaA) zur Schmerztherapie. Allen Patienten wurde ein strenges Schneuzverbot für 2 bis 3 Wochen angewiesen und es wurden zusätzlich abschwellende Nasentropfen verordnet.

Chlorhexidinspülung 0,2 % zur Desinfektion des OP-Gebietes nach den Mahlzeiten wurde zusätzlich verordnet. Die Patienten wurden angewiesen das Operationsgebiet für zwei Tage im Intervall zu kühlen. Ein Recall fand an den Tagen 1-4-7-14- 30 postoperativ statt. Direkt nach der Operation wurde bei allen Patienten als Wundschutz ein zahngetragener Zahnersatz/Schienenprovisorium freigeschliffen und eingegliedert, mit der Anweisung es so lang wie möglich zu tragen. Vom 10. bis 14. postoperativen Tag fand die Nahtentfernung statt. Acht bis zehn Wochen nach der OP erschienen die Patienten zur klinischen Verlaufskontrolle und Weiterführung der implantologischen Versorgung.

Implantation

Die Einheilzeit für die Transplantate betrug 10 bis 12 Wochen. Im Anschluss erfolgte die Implantation (Abb. 25, 27, 29). Nach dieser Phase folgten die Wiedereröffnung, die Entfernung der Osteosyntheseschrauben sowie die simultane Implantatinsertion, welches jetzt prothetisch korrekt in biologisch adäquaten Knochen inseriert werden konnte. Die Schnittführung bei der Wiedereröffnung wurde so gewählt, dass die Papillen nicht abgelöst wurden, um jegliche Irritation und Schrumpfung zu vermeiden. Die Papillen wurden bis zu einer Sulcussondierungstiefe (SST) von 2 mm gehoben (Abb. 24, 26, 28). Anschließend wurden die Lappen plastisch und spannungsfrei mit 5-0 Supramid Nähten vernäht.

  • Abb. 24: Re-entry in der Front.
  • Abb. 25: Implantation in der Front.
  • Abb. 24: Re-entry in der Front.
  • Abb. 25: Implantation in der Front.

  • Abb. 26: Re-entry im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 27: Implantation im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 26: Re-entry im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 27: Implantation im Seitenzahnbereich.

  • Abb. 28: Re-entry im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 29: Implantation im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 28: Re-entry im Seitenzahnbereich.
  • Abb. 29: Implantation im Seitenzahnbereich.

Diskussion

Knochentransplantat aus der Crista zygomaticoalveolaris

Die Augmentation fehlender Knochensubstanz im Bereich des Kiefers vor implantologischer Versorgung war Thema etlicher klinischer Studien und Übersichtsarbeiten. Besonders Alveolarkammdefekte waren hier von größerem Interesse, da diese Substanzdefi zite in der Regel einer optimalen Implantatposition entgegenstehen. Oftmals verhindern solche Defekte, in ausgeprägten Fällen ohne vorherige knöcherne Augmentation, das Einbringen eines enossalen Implantates in der prothetisch erforderlichen Position. Es wurde sowohl über unterschiedliche Augmentationstechniken als auch -materialien diskutiert. Der autogene Knochen gilt jedoch immer noch als das Augmentationsmaterial, welches das schnellste und biologisch adäquateste Ergebnis bezüglich Knochenquantität und -qualität liefert. Ein ausreichendes Knochenlager ist unabdingbare Voraussetzung für eine erfolgreiche Osseointegration eines enossalen Implantates.

Die Altersatrophie des Knochens erfolgt im Oberkiefer nach zentripetal. Nach dem Zahnverlust im Prämolarenbereich des posterioren Oberkiefers kann es zu einer weiteren Knochenatrophie von krestal kommen. Wenn die Restknochenhöhe für eine Implantatinsertion auszureichend ist und keine Notwendigkeit einer Sinusbodenelevation besteht, kann die Behebung des transversalen Defi zits mittels Anlagerungsosteoplastik durch Knochentransplantate aus der Crista zygomaticoalveolaris durchgeführt werden. Wenn auch die Restknochenhöhe für eine Implantatinsertion unzureichend ist, ist die simultane Durchführung einer Sinusbodenelevation eine notwendige Vorbehandlung.

Man kann einen Knochenblock 0,5 bis 1 mm von der Crista zygomaticoalveolaris zur Rekonstruktion des atrophierten Alveolarfortsatzes entnehmen, ohne dass eine Verletzungsgefahr des umgebenden Weichgewebes besteht. Transplantate aus dieser Region haben den entscheidenden Vorteil, dass sie konvex geformt sind und somit eine Rekonstruktion analog zu den natürlichen Juga alveolaria erlauben. Durch ein (teil-) ringförmiges Knochentransplantat aus der Crista zygomaticoalveolaris wird ein der Idealsituation vergleichbares Knochenprofil erzielt, das einem hohen ästhetischen Anspruch gerecht wird, ohne durch Bindegewebetransplantate oder Knochenersatzmaterialien zusätzliche Veränderungen der Projektion des Weichgewebes vornehmen zu müssen.

Die Vorteile einer Knochenentnahme aus dem Bereich der Crista zygomaticoalveolaris liegen, neben der Möglichkeit zur guten, übersichtlichen Darstellung der Spenderregion, in der guten Knochenqualität und -morphologie. Die starke Konvexität stellt den Übergang von der fazialen zur lateralen bzw. hinteren Kieferhöhlenwand dar.

Die Entscheidung darüber, ob die Implantation simultan mit der Augmentation oder nach Einheilung des Transplantates durchzuführen ist, hängt von der Defektmorphologie ab. Bei einer Kieferkammbreite von 3 bis 6 mm und einer Knochenhöhe von über 10 mm kann im Oberkiefer mittels Extensionsplastik oder Bone splitting der Kieferkamm in der Breite augmentiert werden. Beträgt die Kieferkammbreite weniger als 3 mm, so bleibt in der Regel nur die Möglichkeit der Augmentation mit Knochenblöcken aus der Crista zygomaticoalveolaris. Blöcke aus der Crista zygomaticoalveolaris können durchaus im Unterkiefer oder im zahnlosen Kiefer verwendet werden. Solche Blöcke bieten unter Umständen optimale Lösungen für atrophierte Freiendsituationen und größere Schaltlücken. Ein partieller Einriss der Schneider’schen Membran kam intraoperativ dreimal vor und wurde mit dem Jason® Tissue Fleece und der Pericardium Membran abgedeckt. Eine persistierende Hyposensibilisierung im infraorbitalen Bereich trat einmal auf und war zum Implantatzeitpunkt ausgeheilt.

Nahtdehiszenzen oder Membranfrühexpositionen fand man in zwei Fällen nach der Blockaugmentation. In beiden Fällen wurden die Membran mit Terra-Cortril für 5 Minuten dekontaminiert, die Wundränder angefrischt und erneut plastisch vernäht. Ein Knochenvolumen- oder Transplantatverlust kam nicht vor. Dies ist dem engmaschigen Recall zu verdanken. Insbesondere im Frontzahnbereich stellt die Einzelzahn-Implantatversorgung eine ästhetische Herausforderung dar. Dies gilt insbesondere dann, wenn ein knöchernes Defizit des Alveolarfortsatzes vorliegt. Die Crista zygomaticoalveolaris eignet sich sehr gut als Spenderareal zur Augmentation in diesem Bereich. Aufgrund der konvexen Struktur können mit einem Transplantat aus dieser Region die natürlichen Wölbungen der Juga alveolaria rekonstruiert werden. Darüber hinaus ist die Morbidität der Entnahmeregion als sehr gering einzuschätzen und das Operationsfeld sehr gut darstellbar. Das autologe Knochentransplantat resultiert in einem qualitativ hochwertigeren Knochen. Es ist allerdings ratsam nicht mehr als drei Monate bis zur Implantation zu warten, da sonst Volumenverluste stattfinden können. Der Organismus baut allmählich das ab, was er nicht braucht. Daher ist es wichtig den Reiz, der durch das Implantat entsteht, nach Einheilen des Augmentats zu gewährleisten.

Intraoperative Komplikationen

Bei der Knochenblockentnahme aus der Crista zygomaticoalveolaris ist vor allem die Kenntnis der anatomischen Besonderheiten der Kieferhöhle wichtig. Die Gefäßversorgung der Sinus maxillaris und des Alveolarkamms erfolgt durch die A. alveolaris superior posterior und die A. infraorbitalis. Die Präparation dieser Arterien ist sehr zeitaufwändig und kann bei Verletzung der Gefäße zu starker intraoperativer Blutung und massiven postoperativen Hämatomen führen. Die Blutung der Schneider’schen Membran gewährleistet anderseits die schnelle Heilung nach einer Verletzung.

Postoperative Komplikationen der Empfängerstelle

Postoperative Blutungen sind selten, aber für den Patienten eine beunruhigende Komplikation. Durch die Hebung eines perioseal pocket flap (nach Steigmann) trennt man koronal beginnend lediglich die Fasern, die die Mucosa mit dem Periost verbinden. Dadurch sind Nachblutungen oder Schwellungen selten.

Wunddehiszenzen durch Lappenretraktion oder Lappennekrosen mit anschließender Transplantatinfektion gehören zu den häufigsten Komplikationen im Rahmen von Knochenblockaugmentationen. In unserer Studie werden augmentierende Gebiete vollständig vor Druckbelastung durch ein Schienenprovisorium geschützt. Eine Prothesenkarenz bei unbezahnten Patienten kann aber infolge der fehlenden Sicherung der vertikalen Dimension zu einer Einbissverletzung durch die antagonistische Bezahnung führen. Daher sollten die Patienten nicht nur aus ästhetischen, sondern auch aus funktionellen Gründen mit einem Interimsersatz ohne Belastung des augmentierten Gebietes versorgt werden.

Resorbierbare Membranen hingegen verursachen in der Regel weniger primäre Komplikationen. Vielmehr bezieht die aktive Resorption nicht nur die Membran sondern auch alle anderen resorbierbaren Strukturen, darunter den lokalen spongiösen Knochen oder autologe Transplantate, mit ein. Dies kann zu einer Schraubenexposition führen. Erfolgt die Schraubenexposition in der Frühphase der Wundheilung, liegt die Ursache meist in einem sehr dünnen Schleimhaut-Phänotyp oder einer unvollständigen Heilung der Weichteile.

Fazit

Die Vorteile einer Knochenentnahme aus dem Bereich der Crista zygomaticoalveolaris liegen neben der Möglichkeit zur guten, übersichtlichen Darstellung der Spenderregion in der guten Knochenqualität und -morphologie. Die Crista zygomaticoalveolaris ist ein stabiler kortikaler Knochenpfeiler, der für die Druckaufnahme und -verteilung im Bereich des Gesichtsschädels von Bedeutung ist. Die starke Konvexität stellt den Übergang von der fazialen zur lateralen bzw. hinteren Kieferhöhlenwand dar. Die Defektmorphologie und der Wunsch des Patienten sind lediglich für die Wahl der richtigen Technik entscheidend. Die Kombination von bewährten Methoden mit modernen Materialien und Implantatdesigns setzen neue Standards in der gesteuerten Geweberegeneration. Der Trend geht zu minimalinvasiven Methoden, möglichst wenigen Operationen und einer Reduzierung der Entnahmemorbidität. Quantität und Qualität von Hart- und Weichgewebe sind für eine langfristige ästhetische Versorgung entscheidend. In Kombination mit der prothetisch richtigen Implantatpositionierung ist die Implantation eine moderne und vorhersagbare Behandlung.

Literatur

Auf Anfrage beim Autor


VERWENDETE MATERIALIEN

Membran:
Jason Pericardium (botiss, Berlin)

Knochenersatzmaterial:
Cerabone (botiss, Berlin)

Chirurgisches Instrument:
Safescraper® (C.G.M. S.p.A.,
Divisione Medicale META, Italy)

Piezochirurgisches Instrument:
Piezochirurgie® (Mectron Deutschland, Köln)

Osteosyntheseschrauben:
Matrix Midface
(Synthes® 2011 NHS Supply Chain)

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Andreas Sakkas - Dr. Nikolaos Papagiannoulis

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Andreas Sakkas , Dr. Nikolaos Papagiannoulis


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