Eine multizentrische Anwendungsbeobachtung:

Der Bedarf an Knochenersatz- bzw. -aufbaumaterialien im Bereich der Zahnheilkunde, speziell in der Oralchirurgie und MKG-Chirurgie, ist erheblich. Heutzutage steht prinzipiell eine Vielzahl biologischer und synthetischer Ersatzmaterialien zur Verfügung. In den letzten Jahren wurden synthetische, Kalzium und Phosphat enthaltende Substanzen entwickelt, die in der Praxis problemlos und mit geringstem Aufwand wirtschaftlich und effizient eingesetzt werden können. Sie werden normalerweise problemlos vom Körper aufgenommen, sind sehr gut gewebeverträglich und weder lokal noch systemisch toxisch. Im Gegensatz zu Materialien biologischen Ursprungs bergen sie keinerlei Infektions- oder Allergisierungsrisiken. Bei allen Fällen muss natürlich die interindividuelle Hartgewebssituation am Ort des Einsatzes von Knochenregenerationsmaterialien (KRM) berücksichtigt werden. Insbesondere zur Füllung kleinerer Defekte bietet sich ein möglichst leicht zu applizierendes Produkt an, wie es mit der Cerasorb® Paste seit einiger Zeit zur Verfügung steht.

Ziel war es, deren Einsatz von möglichst vielen Anwendern in verschiedenen Praxen unabhängig voneinander in Hinblick auf Handhabung und Erfolgsnutzen bei verschiedenen oralchirurgischen Indikationen unter Alltagsbedingungen im Rahmen einer Anwendungsbeobachtung zu evaluieren.

Material und Methodik

Berichtet wird über Erfahrungen beim Einsatz des ß-Tricalciumphosphat-Präparates Cerasorb® Paste im Rahmen einer multizentrischen Studie. An der prospektiven Untersuchung sollten voneinander unabhängige Praxen in ganz Deutschland teilnehmen. In einem Beobachtungsplan waren Ziel und Durchführung für eine einheitliche Vorgehensweise festgelegt. Sämtliche Befunde wurden in vorbereitete Dokumentationsbögen eingetragen. Aufgrund des nicht interventionellen Charakters der Anwendungsbeobachtung wurde kein bestimmtes Therapie- oder Applikationsschema vorgegeben, sondern auf die in der Gebrauchsinformation gegebenen Anweisungen verwiesen. Aufgenommen werden sollten Patienten im Alter von 18 bis 70 Jahren mit folgenden präoperativen Diagnosen bzw. Indikationen:

• Alveolardefekt
• Wurzelspitzenresektion (WSR)
• Vorbereitung Implantatbett
• Zystenfüllung
• Interner Sinuslift
• Parodontale Knochentasche
• ggf. weitere, den genannten entsprechende Indikationen.

Es sollten keine Patienten in die Erhebung mit einbezogen werden, die aufgrund allgemeinmedizinischer Ausschlusskriterien für eine regenerative Maßnahme nicht geeignet waren bzw. lokale Entzündungen im Operationsgebiet aufwiesen oder regelmäßig Medikamente einnahmen, welche die Wundheilung beeinflussen könnten (wie Kortisonpräparate, Immunsuppressiva).

Untersucht wurde Cerasorb® Paste (curasan AG, Kleinostheim, Deutschland), ein dreiphasiges Knochenregenerationsmaterial in pastöser Darreichungsform, bestehend aus zerkleinerten ?-TCP auf der Grundlage des seit vielen Jahren bekannten und bewährten Cerasorb®, in einer Matrix aus Hyaluronsäure und Methylzellulose. Durch Sinterung und Zerkleinerung werden während des Herstellungsprozesses von ß-TCP Cerasorb Keramikpartikel mit einer Größe von durchschnittlich 63 ?m erzeugt, welche mit einer wässrigen Polymerlösung im Verhältnis Keramik 70 % Gew. und Polymerlösung 30 % Gew. gemischt werden. Bei der Anwendung ist, wie bei jedem augmentativen Eingriff, eine vollständige Entfernung jeglichen Weichgewebes zu beachten, um einen direkten Kontakt des pastösen Materials mit Knochen zu ermöglichen, wobei stärkere Blutungen gestillt werden sollten, um eine gute Anhaftung des Materials an den Knochen zu ermöglichen.

Nach Anamnese und Aufnahmeuntersuchung (wenn möglich mit Röntgendokumentation) sowie Aufklärung und Einwilligung zum Eingriff erfolgte die Dokumentation der durchgeführten Behandlung und der Kontrolluntersuchungen 1 bis 2 Wochen postoperativ sowie nach 3, 6 und 12 Monaten bzw. gegebenenfalls zu einem späteren Zeitpunkt – je nach Heilungs- und Regenerationsverlauf. Abstand und Bestimmung der Kontrollzeitpunkte oblagen prinzipiell dem behandelnden Zahnarzt.

Bei der Patientenaufklärung brauchen mögliche Komplikationen einer Knochenentnahme sowie die Problematik von Abstoßungsreaktionen oder potentiellen Allergisierungs- und Restinfektionsrisiken, wie bei Materialien biologischen Ursprungs, nicht erörtert zu werden.

Parameter zur Beurteilung einer erfolgreichen Knochenheilung

[„Wirksamkeitsparameter“] mittels Cerasorb® Paste waren:

• knöcherner Durchbau anhand von Röntgenkontroll- Untersuchungen
• aktueller klinischer Befund (wie Schleimhautverhältnisse, Nahtdehiszenzen)
• Knochensituation bei Implantation
• globale Beurteilung der Wirksamkeit / des therapeutischen Erfolges durch den behandelnden Zahnarzt
• Therapieabbrüche/-änderungen wegen mangelhafter Wirksamkeit.

Nach Abschluss der Studie wurden die Dokumentationsbögen zentral auf Vollständigkeit geprüft und einer Qualitätssicherung unterzogen. Nach doppelter Dateneingabe erfolgte die für Erhebungen dieser Art übliche rein deskriptive Auswertung.

Ergebnisse

Insgesamt nahmen 12 zahnärztliche und dentalchirurgische Praxen in ganz Deutschland teil. Der Beobachtungszeitraum umfasste August 2013 bis Juni 2015 (erster Behandlungstag/erster Patient, letzter Behandlungstag/letzter Patient). Ausgewertet werden konnten die Dokumentationsbögen von insgesamt 41 Patienten (19 weiblich, 22 männlich) im Alter von 22 bis 74 Jahren (Durchschnittsalter: 55,2 Jahre, Median: 57 Jahre). In die Studie aufgenommen werden sollten Patienten mit der Zertifizierung entsprechenden präoperativen Diagnosen bzw. Indikationen. Dabei zeigte sich, dass die Cerasorb® Paste bei sehr unterschiedlichen Diagnosen in der täglichen Routine eingesetzt wurde:

Insgesamt wurden bei 16 Patienten 23 Begleiterkrankungen angegeben: am häufigsten Hypertonus bei 6, allergische Reaktionen bei 4, Tinnitus, Rheuma und HWS-Syndrom bei jeweils 2 Patienten. 4 Studienteilnehmer waren Raucher. Von 6 Patienten wurden insgesamt 9 verschiedene Medikamente eingenommen, am häufigsten ASS 100 in 3 Fällen. Bei den 41 Patienten wurden insgesamt in 77 Regionen Augmentationen bzw. Defektfüllungen vorgenommen (Tabelle 2).

Am häufigsten wurde Cerasorb® Paste in einem Volumen von 1 ml [n=31 Patienten (76 %)] angewendet (Range: 0,5 – 3,0 ml). In keinem Fall wurde autologe Spongiosa beigemischt. In 18 Fällen wurden insgesamt 20 Membranen verwendet (19 resorbierbare, 1 nicht resorbierbare). Ein kompletter primärer Wundverschluss gelang in 36 Fällen.

In 24 Fällen wurden (58 %) Antibiotika eingesetzt, bei 5 Patienten nur präoperativ, bei 19 Patienten nur postoperativ. Dabei kamen am häufigsten Clindamycin- Präparate (bei 20 Patienten) zum Einsatz, gefolgt von Amoxicillin (n = 2). Die Einnahmedauer betrug 5 bis 10 Tage, am häufigsten und im Mittel 10 Tage.

Operationen und post-operative Verläufe gestalteten sich komplikationslos.

Bei der nach 1 bis 2 Wochen postoperativ erfolgten klinischen Kontrolluntersuchung wurden die Weichgewebesituation und der Zustand der Membranen, die Entzündungslage und die Patienten-Compliance beurteilt. In 93 % der Fälle wurde die Weichgewebsheilung als sehr gut und gut bezeichnet (siehe Tab. 3). Auch die Situation der Membranen wurde in 36 % mit sehr gut und 51 % mit gut bezeichnet. Wobei die insgesamt sehr guten Ergebnisse sicherlich auch auf eine gute Patienten-Compliance zurückzuführen sind.

26 Patienten (= 63 %) gaben an, regelmäßig zu spülen, weitaus am häufigsten (in 18 Fällen) mit Chlorhexidin. Vorgeschlagen wurde den behandelnden Zahnärzten, klinische Verlaufs- und Erfolgsbeurteilungen der Knochenneubildung (im Vergleich zum Ausgangsbefund am OP-Tag) nach ca. 3, 6, 9 und 12 Monaten durchzuführen. Bei der Auswertung zeigten sich reizlose Heilungsverläufe und eine kontinuierliche Abnahme des synthetischen Knochenregenerationsmaterials über den Zeitverlauf, welches bei den Kontrolluntersuchungen nach 12 Monaten nur noch bei 5 Patienten (= 12,2 %) sichtbar war.

Bei vier Patienten wurden Auffälligkeiten berichtet: In zwei Fällen wurde bei der Drei-Monats-Kontrolle ein Serom diagnostiziert. Bei der erforderlichen Nachoperation fanden sich weder Augmentat noch neu gebildeter Knochen, woraufhin erneut augmentiert wurde. Nach sechs Monaten war bei einem Patienten keine Primärstabilität für die geplante Implantation gegeben und in einem weiteren Fall fanden sich nach neun Monaten radiologisch Aufhellungen nach Setzen zweier Implantate in regio 35 und 37.

Es konnte gezeigt werden, dass in den weitaus meisten Fällen die Behandlung offensichtlich nach gut einem halben Jahr abgeschlossen war und die Defekte der o.a. Patienten im weiteren Verlauf ebenfalls reizlos ausheilten.

Der Erfolg der therapeutischen Maßnahmen und die Verträglichkeit des verwendeten Materials wurden zudem abschließend vom behandelnden Zahnarzt zusammenfassend beurteilt, wobei die Beurteilung jeweils zum letzten Beobachtungszeitpunkt bei der Vorstellung des Patienten in der Praxis erfolgte. Zieht man die Beurteilungen „sehr gut“ und „gut“ zusammen, so ergeben sich für die Wirksamkeit fast 80 % und für die Verträglichkeit Werte von über 90 % (Tab. 4 und Abb. 2).

Abschließende Beurteilung der Defektfüllung/Augmentation: Handhabung und Einheilung werden ebenfalls überwiegend mit sehr gut und gut bewertet. Die „Komplikationsrate“ ist insgesamt als gering und unauffällig zu bezeichnen und nahm kontinuierlich mit dem Zeitverlauf ab.

Fallbeispiel

Patient, männlich, 51 Jahre, Zahnreste 14 und 24. Abbildung 3a zeigt das OPG des Ausgangsbefundes. Extraktion und Füllung der Alveolen mit Paste am 18.11.2014. Am 1. April 2015 erfolgte die zweizeitige Implantation. Abb. 3b zeigt das OPG post OP.

Diskussion

Während in den ersten Jahren nach der Einführung des ß-TCP Cerasorb® viele Anwender noch dazu neigten, die Biokeramik gemischt mit autologem Knochen zu verwenden, relativierte sich dies aufgrund der gesammelten guten Erfahrungen bei alleiniger Verwendung des Produktes in zunehmendem Maße. Bereits 2000 berichteten Szucs und Mitarbeiter [1], dass bei 52 Patienten mit unterschiedlichen dentalen bzw. kieferchirurgischen Indikationen innerhalb von 12 Monaten eine komplette Transformation des implantierten ß-TCP in Knochen erfolgte und sich bereits nach 4 bis 6 Monaten ein für Implantate ausreichend stabiles Knochengewebe gebildet hatte. Sie kamen zu dem Schluss, dass der Einsatz von autologem Knochen nicht notwendig für den Sinuslift oder das Füllen von Zysten sei, da sich Cerasorb® allein als geeignetes Material für diese Anwendungsgebiete erwiesen hatte. Diese Ergebnisse werden gestützt u. a. durch Publikationen von Hoch [2], Palti [3], Foitzik et al. [4], Basa et al. [5], Horch et al. [6, 7], Szabo et al. [8, 9] und Schermer [10].

Während somit die Verwendung von ß-TCP zur Füllung von knöchernen Defekten unstrittig ist, wird die Notwendigkeit des Einsatzes von Membranen im Zusammenhang mit augmentativen Maßnahmen noch kontrovers diskutiert. Bei kleineren Eingriffen, bei guten Schleimhautverhältnissen und spannungsfreiem Wundverschluss kann gegebenenfalls auf eine Membran verzichtet werden. Bei vorliegenden oder zu erwartenden Wunddehiszenzen und immer dann, wenn ein zusätzlicher Schutz für eine ungehinderte Knochenregeneration erstrebenswert erscheint, sollten geeignete Membranen verwendet werden. Wobei je nach Indikation und Therapieziel sowohl resorbierbare (wie z. B. Osgide®) oder nicht resorbierbare (wie z. B. PTFE-Membran) zum Einsatz kommen können. Entscheidend für die Wahl einer geeigneten Membran ist, dass Indikation und Technik zusammenpassen. Nachdem die Verwendung synthetischer Materialen auf ß- TCP Basis somit als etabliert gelten kann, wurde im weiteren Verlauf immer wieder Kritik an der Applikationsform „Granulat“ geäußert, was zur Entwicklung leichter handhabbarer und anwenderfreundlicherer Produkte führte. So wurde zur Füllung kleinerer Defekte die hier untersuchte Cerasorb® Paste entwickelt, deren wesentliche Produkteigenschaften sich wie folgt zusammenfassen lassen: Grundlage bilden die seit über 15 Jahren in klinischer Anwendung optimierten Cerasorb® M Granula mit interkonnektivem Porensystem, die die mechanische Leitschiene für die neu zu bildende Knochenstruktur bilden. Das Granulat wird parallel zur Knochenneubildung vollständig resorbiert. Durch die rein synthetische Herstellung besteht keinerlei Risiko für immunologische Reaktionen oder Infektionen, wie potentiell bei humanem oder tierischem Spendermaterial.

Eine formschlüssige Applikation der Paste in kleine Knochendefekte kann direkt aus der sterilen Fertigspritze erfolgen.

Mit ihr ist ein effektiver Einsatz auch an schwer zugänglichen Stellen möglich. Nach vollständiger Füllung des Defektes behält die Paste einen optimalen Kontakt zum umgebenden gesunden Knochenbereich. Das Hydrogel härtet während und nach der Applikation nicht aus. Durch diese Eigenschaft verbleibt die Paste als dauerplastische, volumenstabile Masse im Defekt und kann diesen randständig vollständig und formschlüssig ausfüllen. Die Paste nimmt nach der Applikation durch Diffusion aus dem Knochenbett Wachstumsfaktoren auf. Das Hyaluronsäure-Gel stellt dabei den einwandernden Zellen eine Matrix zur Verfügung, durch die die feinen Cerasorb® Granula erschlossen werden können. Das Ergebnis ist eine frühe Vaskularisierung mit schneller Neubildung von Knochen.

Die in der Paste enthaltene Hyaluronsäure ist ein natürlicher Bestandteil der extrazellulären Matrix beim Menschen. Durch die wasserreiche, dauerplastische Hydrogelstruktur der Cerasorb® Paste können Wachstumsfaktoren, Proteine und Mineralien, die zur Knochenbildung benötigt werden, ohne Diffusionsbarriere schnell aufgenommen werden. Stoffwechselendprodukte der Knochenbildung werden im Hydrogel adsorbiert oder an die umliegenden Gefäße abgegeben und vom Körper abgebaut. Nach neuen Studienergebnissen fördert Hyaluronsäure zudem die Differenzierung von Stammzellen zu Osteoblasten und hat eine antiinflammatorische Wirkung [11].

In zwei tierexperimentellen Studien (mit Kaninchen) wurde Cerasorb® Paste im distalen Femur bzw. proximaler Tibia detailliert untersucht. In beiden Studien wurde bereits nach 6 Monaten eine vollständige Wiederherstellung der Knochenstruktur erreicht. Anzeichen einer Inflammation, Allergie oder Fremdkörperreaktion wurden nicht beobachtet, was für eine gute Bioverträglichkeit der Paste spricht [11, 12]. In einer weiteren Studie (mit Schafen) wurde Cerasorb® Paste bei einem Scapula-Defekt eingesetzt. Es zeigte sich, dass bereits nach 6 Monaten eine knöcherne Regeneration der Defekte und nach 12 Monaten eine vollständige Wiederherstellung der ursprünglichen Knochenstruktur mit Kompakta und Spongiosa erfolgte. Parallel zur Knochenneubildung wurden in allen Studien sowohl die ß-TCP Partikel als auch die Trägersubstanzen komplett resorbiert [13].

Sind auf den Röntgenbildern noch Reste von Cerasorb® Partikeln zu erkennen, so ist dies nicht automatisch ein Zeichen fehlender Stabilität im Augmentationsgebiet oder einer nicht erfolgenden Knochenregeneration. Man sollte sich immer vor Augen führen, dass ein Röntgenbild eine zweidimensionale Abbildung eines dreidimensionalen Raumes darstellt. Histologisch konnte in vielen Fällen belegt werden, dass die Resorption der Granulate und der Umbau in ortsständigen Knochen sehr viel weiter vorangeschritten war, als auf dem Röntgenbild vermeintlich erkennbar.

Wesentliches Ziel dieser Anwendungsbeobachtung war der Kenntnisgewinn, wie sich das neue Produkt von verschiedenen Anwendern unabhängig voneinander bei zahnärztlichen Standardeingriffen handhaben lässt und bewährt. Dabei erwies sich die Cerasorb® Paste als ein ideales synthetisches Knochenregenerationsmaterial zur Füllung und Augmentation kleinerer dentaler Knochendefekte, das zeitgleich zur Bildung körpereigenen neuen Knochen resorbiert wird, wie es bereits auch von anderen Autoren publiziert wurde [14]. Bei 13 Patienten der hier berichteten Anwendungsbeobachtung wurden insgesamt 37 Implantate gesetzt, am häufigsten in regio 24, 26 und 14. 36/37 Implantate waren primär stabil. Die Knochenqualität zum Zeitpunkt der Implantation wurde in 12 von 22 Fällen als optimal, in 6 Fällen als gut, in 1 Fall als bedingt geeignet und in nur 3 Fällen als ungeeignet bezeichnet.

Resümee

Das neuartige pastenförmige Knochenregenerationsmaterial Cerasorb® Paste, basierend auf feinen ß-TCP Granula und einer Hyaluronsäure-Matrix, hat sich in dieser offenen multizentrischen Studie unter Alltagsbedingungen zur Füllung kleinerer Kieferdefekte insbesondere auch aufgrund seiner guten Handhabbarkeit sehr gut bewährt. Hervorzuheben ist, dass keinerlei Nebenwirkungen oder Unverträglichkeitsreaktionen beobachtet wurden.

Literatur:

1. Szucs A, Suba Z, Martonffy K, Hrabak K, Gyulai-Gaal S, Dori F, Szabo G: (The value of beta-tricalcium-phosphate (CERASORB) in pre-prosthetic surgery) Fogorvosi szemle 2000, 93 (2) p45-52, (Artikel auf ungarisch).
2. Hoch T: Knochenersatzmaterialien in der chirurgischen Zahnarztpraxis. Implantologie Journal 6 (5) 2002: 20-25.
3. Palti A: A Concept for the Treatment of Various Dental Bone Defects. Implant Dentistry 11 (2002) 73-78.
4. Foitzik C, Staus H: Le Fort I Osteotomy in Atrophied Maxilla and Bone Regeneration With Pure-Phase ß-Tricalcium Phosphate and PRP. Implant Dentistry 2003; 12:132-139
5. Basa S, Varol A, Turker N: Alternative bone expansion technique for immediate placement of implants in the edentulous posterior mandibular ridge: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 Jul-Aug;19(4):554-8.
6. Horch HH, Sader R, Pautke C, Neff A, Deppe H, Kolk A: Synthetic, pure-phase beta-tricalcium phosphate ceramic granules (Cerasorb®) for bone regeneration in the reconstructive surgery of the jaws. In. J. Oral Maxillofac. Surg. 2006; 35: 708-713.
7. Horch HH, Pautke C: Regeneration statt Reparation – Eine kritische Bewertung des autogenen Knochentransplantates als “Goldstandard” bei der rekonstruktiven Chirurgie im Kieferbereich. Mund-, Kiefer- und GesichtsChir. 2006, 10 (4): 213-220.
8. Szabó G, Huys L, Coulthard P, Maiorana C, Garagiola U, Barabás J, Németh Z, Hrabák K, Suba Z: A Prospective Multicenter Randomized Clinical Trial of Autogenous Bone Versus ß-Tricalcium Phosphate Graft Alone for Bilateral Sinus Elevation: Histologic and Histomorphometric Evaluation. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20: 371–381.
9. Szabó G, Bogdan S, Suba Z, Martonffy K, Hrabák K, Barabás: Füllung großer Kieferknochendefekte mit ß-Tricalciumphosphat (Cerasorb): Eine Fünfjahresstudie. Z Oral Implant 2006, 4 : 202-211.
10. Schermer St: Augmentation and defect reconstruction with a new synthetic pure-phase beta-tricalcium phosphate (Cerasorb® M) in oral and maxillofacial surgery: Open trial in 289 patients. EDI Journal 2006, Vol 1: 31-39.
11. Krause M, Oheim R, Catala-Lehnen P, Pestka JM, Hoffmann C, Huebner W, Peters F, Barvencik F, Amling M (2014): Metaphyseal bone formation induced by a new injectable ß-TCP-based bone substitute: A controlled study in rabbits. J Biomater Appl. 2014 Feb; 28(6):859-68. doi: 10.1177/0885328213484816. Epub 2013 May 13.
12. Ghanaati S, Barbeck M, Hoffmann C, Peters F, Hübner W, Sader R, Kirkpatrick C (2013): Knochenregeneration mit einem injizierbaren pastösen Knochenersatzmaterial auf der Basis von ß-TCP und Natriumhyaluronat im distalen Kaninchenfemur. Vortrag auf der 61. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen e.V. (VSOU), Baden-Baden, 1. bis 4. Mai 2013, Abstract.
13. Knabe C, Lopez-Heredia M, Barnewitz D, Genzel A, Peters F, Kuhr A, Stang B, Hübner WD (2015): Effect of tricalcium phosphate-based paste- and foam-like bone grafting materials on bone regeneration and osteogenic marker expression in vivo. Vortrag, 41th Annual Meeting of the Society for Biomaterials in Charlotte, NC, USA, 16.04.2015, Abstract.
14. Lorenz J, Barbeck M, Schlee M, Lerner H, Teiler A, Sader R, Ghanaati S (2015): Anwendungsbeobachtung einer ß-TCP-basierten Knochenersatzmaterialpaste.  Implantologie Journal 2015: 6: 24-30.

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