Knochenmanagement


GBR mittels nichtresorbierbarer Membranen

08.10.2009

Abb. 1: Geistlich Bio-Gide® (Geistlich Biomaterials, Baden-Baden).
Abb. 1: Geistlich Bio-Gide® (Geistlich Biomaterials, Baden-Baden).

GBR (guided bone regeneration) ist der Sammelbegriff für Techniken, bei denen durch Barieremembranen eine gesteuerte Knochenregeneration und Knochenaufbau erzielt werden kann. Die Vielfalt der auf dem Markt angebotenen Membranen geben dem Operateur die Möglichkeit für jede Indikation die passende Membran (hinsichtlich Zusammensetzung, Größe, Beschaffenheit, Resorptionsfähigkeit und Resorptionszeitraum und weiteren Eigenschaften) auszuwählen und erschwert wiederum die Übersicht, da nicht alle Hersteller unabhängige Studien bezüglich der Membraneigenschaften nachweisen können.

Die Biokompatibilität ist die wichtigste Eigenschaft, über die die Regenerationsmembranen verfügen müssen. Die Materialien zur Herstellung der Membranen, die sich zurzeit auf dem Markt befinden,  sind unterschiedlich, aber alle klinisch und experimentell erprobt und biokompatibel.

Hinsichtlich ihrer Resorptionsfähigkeit teilen sich die Membranen in vollständig resorbierbare und in nicht resorbierbare Membranen auf, wobei die Indikationen für Ihre Anwendung ebenfalls unterschiedlich sind. Der Zeitraum bis zum vollständigen Abbau der resorbierbaren Membranen variiert zwischen wenigen Tagen (z. B. PRP-Membran) und mehreren Monaten (OsseeoGuard™) und kann je nach Indikation gewählt werden.

Die Vielfalt der Regenerationsmembranen erstreckt sich auch auf ihre Beschaffenheit. Es existieren geleeartige Membranen (z. B. PRP-Membranen), weiche und dünne plastische resorbierbare Membranen (z. B. Geistlich Bio-Gide®, Geistlich Biomaterials, Baden-Baden), etwas starre und dickere resorbierbare Membranen (OsseoGuard® , Biomet 3i, Karlsruhe), plastische nicht resorbierbare Membranen (z.B. Gore-Tex®, W. L. Gore, Putzbrunn) und starre nicht resorbierbare Membranen (z.B. Gore-Titan®, W. L. Gore, Putzbrunnn oder FRIOS Bone Shield®, Dentsply Friadent, Mannheim).
Diese und weitere Eigenschaften der Regenerationsmembranen sowie das klinische Bild sind entscheidend bei der Anwendung einer GBR-Technik, für die Wahl des Augmentationsverfahrens, des Augmentationsmaterials und der zu verwendenden Membran.

PRP-Membrane

PRP-Membranen eignen sich generell für die Versorgung eines Augmentations- oder Implantationsgebietes mit den aus dem thrombozytenreichen Plasma gewonnenen Wachstumsfaktoren. Da die PRP-Membranen sehr schnell resorbiert werden (einige Tage) werden die Wundheilung sowie die trophischen Verhältnissen im Augmentationsgebiet gefördert. Weiterer Vorteil der PRP-Membranen ist, dass eine fast beliebige Menge und Größe herstellbar ist, sowie die Formbarkeit der Membran. Eine gesteuerte Knochenregeneration ist im direkten Sinne durch die Anwendung von PRP-Membranen nicht möglich.

Resorbierbare Membrane

Resorbierbare Membranen eignen sich generell sehr gut zur Verhinderung einer Proliferation von Binde-, Fett- und Epithelgeweben in Augmentationsarealen, da ohne eine Barrieremembran das Gewebewachstum bekanntlich schneller als die Knochenumbauprozesse verläuft. Weitere Anwendungsgebiete sind unter anderem: trichterförmige Knochendefekte, Verschluss von Dehiszenzen in Folge z. B. eines ausgeheilten Fistelganges, einer kleinen bis mittelgroßen Zyste oder Wurzelspitzenresektion, Abdeckung eines lateralen Sinuszugangs und die Therapie von weiteren kleinen bis mittelgroßen Knochendefekten, bei denen kein erhebliches Knochenwachstum in vertikaler oder horizontaler Richtung erzielt werden muss. Dieses ist mit resorbierbaren Regenerationsmembranen nicht möglich, da sie keine Formstabilität aufweisen.

Nicht resorbierbare Membrane

Nicht resorbierbare Membranen werden generell angewendet bei der Therapie von mittelgroßen und größeren Arealen, wenn bei der Anwendung von resorbierbaren Membranen kein Erfolg zu erwarten ist. Da resorbierbare Membranen nachweislich weniger Dehiszenzen, Expositionen und inflammatorische Prozesse als die nicht resorbierbaren Membranen während der Einheilungsphase aufweisen, ist die Erfolgsquote bei deren Anwendung mit richtiger Indikation um ein Vielfaches höher als bei der Anwendung nicht resorbierbarer Membranen in gleicher Indikation. Studien zeigen eine Membranexposition bei nicht resorbierbaren Membranen, die mit einer vorzeitigen Entfernung der Membran, Verlust des augmentierten Materials oder gar mit Implantatverlust verbunden ist, in Höhe von 36 bis 80 % aller untersuchten Fälle. Trotz dieser Ergebnisse ist die Anwendung nicht resorbierbarer Membranen bei vielen klinischen Fällen indiziert, wenn Knochen in vertikaler oder horizontaler Richtung gewonnen werden muss, wobei die Augmentationstechnik (Knochenblöcke, Eigenknochen in Partikelform oder Knochenersatzmaterial) je nach Indikation variieren kann. In diesen Fällen ist die Anwendung resorbierbarer Membranen aufgrund der mangelnden Formstabilität und generell relativ kurzer Resorptionszeit nicht sinnvoll und führt zu einem nicht befriedigenden, bzw. zu keinem Ergebnis. Eine Technik, die die genannte Misserfolgsquote positiv beeinflussen kann, ist die kombinierte Anwendung von resorbierbaren und nicht resorbierbaren Membranen (Doppelmembrantechnik), bei der über die fixierte nicht resorbierbare Membran, eine Kollagenmembran gelegt wird.
Faktoren, die den Erfolg einer GBR-Maßnahme mittels nichtresorbierbarer Membranen sekundär positiv beeinflussen können sind unter anderem sehr gute Mundhygieneverhältnisse, das Fehlen von Habbits wie Nikotin- und Alkoholkonsum, eine präoperative und postoperative antibiotische Medikation, die Anwendung von Lokalantiseptika und die fehlende Belastung im Operationsgebiet während der gesamten Einheilphase (z. B. keine Prothesensättel), wobei die regelmäßigen Kontrollen extrem wichtig sind, um Entzündungsprozesse oder Membranexpositionen rechtzeitig zu erkennen.
Andere sekundäre Faktoren können wiederum die Erfolgschancen dieser Form der Therapie von Knochendefekten erheblich reduzieren. Solche Faktoren sind unter anderem Nikotin- und Alkoholkonsum, schlechte Mundhygiene, Belastung durch schleimhautgestützten Zahnersatz, systemische und Allgemeinerkrankungen (Autoimmunkrankheiten, Diabetes, virale und bakterielle Infektionen, Osteoporose, unterschiedliche Erkrankungen des Stützapparates, etc.).

 

Fall 1

Die Abbildungen 4 bis 6 zeigen den Fall eines Patienten, der regelmäßig Nikotin und Alkohol konsumiert. Trotz mehrmaligen Belehrungen wurde dieser Konsum nach dem chirurgischen Eingriff der Implantation und des Knochenaufbaus nicht eingestellt (laut Patientenaussage - reduziert ). Diese Risikofaktoren in Kombination mit einer mangelhaften Mundhygiene führten bei der zweiten postoperativen Kontrolle (Tag 10) zu einer totalen Exposition der Gore-Titan®-Membran. Die Membranexposition sowie die akute Entzündung im gesamten Operationsgebiet hatten den Verlust von einigen der inserierten Implantate, sowie den kompletten Verlust des augmentierten Materials zufolge. Andere Komplikationen, wie zum Beispiel eine Osteomyelitis, traten aufgrund der raschen Entfernung von Membranen, Fixierungsschrauben und entzündlichem Gewebe nicht auf.

Bei Expositionen und entzündlichen  Erscheinungen im Gebiet der nichtresorbierbaren Membran zeigt der Therapieversuch mit systemischen und lokalen Antiseptika und Antibiotika keinen Erfolg, aus diesem Grunde ist die sofortige Entfernung der Membran die einzige Therapiemöglichkeit.

Ein anderer großer Risikofaktor in der GBR ist die Belastung während der Einheilungsphase durch Prothesensättel oder durch andere mechanische Reize.

Fall 2

Die Abbildungen 7 bis 9 dokumentieren den Behandlungsverlauf bei einem Patienten, bei dem beidseitig im posterioren Bereichs des Unterkiefers jeweils drei Implantate inseriert wurden und massive Augmentations- und GBR-Maßnahmen in horizontaler und vertikaler Richtung durchgeführt wurden. Um eine homogene und gut ausgeformte Knochenlinie zu erzielen, wurde als Augmentat die Mischung aus xenographem Knochenersatzmaterial, partikulärem Eigenknochen (entnommen im Regio der 8er) und PRP gewählt. Die Augmentationsgebiete wurden mit je einer nicht resorbierbaren titanverstärkten Membran (GORE-TITAN), die auf die vorher inserierten Implantate zeltförmig gespannt und durch Titanschrauben fixiert wurde, bedeckt.

Die Einheilungsphase verlief trotz Risikofaktor Nikotinkonsum absolut unauffällig, außer der strikten Weigerung des Patienten während der Einheil- und Ossifikationsphase auf seinen Schleimhaut getragenen Zahnersatz zu verzichten. Um das Risiko für das Augmentat zu verringern wurden die Sättel der getragenen Teleskopprothese großflächig ausgeschliffen und weichbleibend unterfüttert.

Trotz diese Maßnahmen zeigte sich bei der Wiedereröffnungsoperation zur Entfernung der Membranen und Implantatfreilegung folgendes Bild: Das Augmentat wurde durch die Prothesensättel depositioniert und „ausgeformt“ und war in dieser neuen Position ossifiziert. Der neu gewonnene Knochen zeigte eine gute Beschaffenheit und trotz der Fehlpositionierung des Augmentats waren die Implantate osseointegriert. Die anfangs freiliegende Implantatschulter (etwa 4 mm wegen unzureichender Knochenhöhe) war komplett von neu gebildetem Knochen bedeckt. Der durch die Verlagerung neu gebildete Kieferkamm lag allerdings weiter nach vestibulär als gewünscht. Dieses hatte gewisse ästhetische Einbußen bei der prothetischen Versorgung zu Folge.

Fall 3

Im folgenden Fall der Behandlung mittels GBR, handelt es sich um eine Patientin, die seit 27 Jahren Prothesenträgerin war, was zu einem erheblichen Abbau des Unterkieferkammes geführt hatte (Bild 10). Die Patientin wünschte eine festsitzende implantologische Versorgung.
Aufgrund des sehr geringen Knochenangebotes war ein Knochenaufbau in horizontaler und in vertikaler Richtung notwendig. Die Patientin wünschte keine Knochenblockentnahmen aus dem Beckenkamm oder aus der Tibia. Die einzig mögliche Therapie, die von der Patientin nach einer umfassenden Beratung gewählt wurde, war die GBR. Die Problematik zeigte sich in dem sehr reduzierten Restzahnbestand und der Sicherung der Kaufunktion durch einen herausnehmbaren Schleimhaut getragenen Zahnersatz. Dieser hätte den Erfolg der GBR-Maßnahmen erheblich negativ beeinflusst.

Um dieses Problem zu umgehen wurde in der ersten chirurgischen Sitzung jeweils ein Implantat in Regio der 4er, ohne die Notwendigkeit von Knochenaufbaumaßnahmen, inseriert. Nach drei Monaten Ossifikationsphase wurde ein laborgefertigtes Provisorium auf den jeweiligen Eckzähnen und auf den inserierten Implantaten angefertigt, mit Freiendbrückengliedern in Regio der 5er, um die Kaufunktion während der Einheilphase bei GBR zu sichern und um den Gebrauch des vorhandenen herausnehmbaren Zahnersatzes und die damit verbundenen Risiken zu vermeiden.
In der zweiten chirurgischen Sitzung wurden die geplanten Implantate im Bereich der 6er und der 7er inseriert (Abb. 11 und 12), ein Gemisch aus partikulärem Eigenknochen, Knochenersatzmaterial (Geistlich Bio-Oss®) und PRP augmentiert und mittels Doppelmembrantechnick (Gore Titan® + umgedrehteGeistlich Bio-Gide®) gesichert. Die Verheilung verlief komplikationslos und nach vier Monaten zeigte sich bei der Wiedereröffnungsoperation der absolute Erfolg der Behandlung (Abb. 13 bis 15). Mit dem ästhetischen und funktionellen Ergebnis der Maßnahmen ist die Patientin sehr zufrieden.

Fall 4

In dem letzen Fall präsentiere ich einen ähnlichen Behandlungsfall im Oberkiefer. Es wurde die gleiche Augmentationstechnik verwendet, wie in den bisher präsentierten Fällen, sowie auch die Doppelmembrantechnik. Aufgrund des sehr geringen Knochenangebotes und der schlechten Knochenqualität war die Prognose für die zeitgleiche Implantatinsertion und GBR-Maßnahmen ungünstig, was die getrennte Ausführung der Behandlungsmaßnahmen erforderlich machte.
Die prothetische Herausforderung bestand in der stark progenen Tendenz des Patienten (Abb. 23), sowie in der Tatsache, dass die prothetische Versorgung des Unterkiefers trotz der Behandlungsnotwendigkeit erst zu einem späteren Zeitpunkt vom Patienten gewünscht war.

Sechs Monaten nach erfolgreicher GBR wurden die acht geplanten Implantate inseriert, wobei in Regio der 7er eine Sinusbodenelevation notwendig war. Aufgrund der Knochenqualität fand die endgültige prothetische Versorgung weitere sechs Monaten später statt.

Fazit

Die gesteuerte Knocheregeneration (GBR) mittels starren nichtresorbierbaren Membranen ist eine Behandlungsalternative, die in vielen Behandlungsfällen zu einem vorhersehbaren Ergebnis führen, eine ästhetisch ansprechende prothetische Versorgung ermöglichen kann, und in vielen Fällen als Alternative zu aufwändigeren Augmentationsverfahren in Erwägung gezogen werden muss. Die Anwendung des Verfahrens sollte allerdings sehr gut geplant werden und auf mögliche Risikofaktoren Rücksicht genommen werden, da jeder Entzündungsprozess im Operationsgebiet zu einer vorzeitigen Entfernung der Membran und  bis zum totalen Misserfolg der Maßnahmen führen kann. Ein engmaschiger Recall, sowie die Mitarbeit und die Rücksichtnahme seitens des Patienten sind unentbehrlich.

Den Fragebogen zur interaktiven Fortbildung finden Sie hier!

Kontakt:

Zahnmedizinisches Kompetenzzentrum Dr. W. Reiche MSc und Partner
Porschestr. 74
38440 Wolfsburg
Tel. 05361/18 81 0
Fax 05361/18 81 17
E-Mail: info@zmk-reiche.de

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Peter Stanko

Bilder soweit nicht anders deklariert: Peter Stanko



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