Knochenmanagement

Geführte Chirurgie, Knochenringtechnik, virtuelle Planung

Klinische Anwendung der geführten Knochenringtechnik


Während sich der erste Teil der Reihe zur geführten Knochenringtechnik mit der Methodik und den Vorteilen der Kombination des chirurgischen Konzepts mit computergestützten Verfahren beschäftigte (DENT IMPLANTOL 15, 2, 86 – 94 (2011)), soll hier das Vorgehen an einem Patientenfall demonstriert werden.

Die Verwendung von genormten Instrumenten erlaubt es, die Entnahme und Insertion des Knochenrings in die 3-D-Planung zu integrieren. Dadurch wird es möglich, die Transplantation des Knochens sicherer und exakter durchzuführen. Die gewonnenen Daten können auf die im Stereolithographie-Verfahren hergestellte Schablone übertragen werden, sodass nicht nur die Implantatinsertion, sondern auch die Knochenentnahme schablonengeführt realisierbar ist. Gerade die sensible Entnahme des Knochenrings mittels Trepanfräse muss sorgfältig geplant und umgesetzt werden. Eine genaue Kenntnis der Anatomie ist dabei ebenso unerlässlich wie eine geübte Hand. Durch die Möglichkeit der subkrestalen Platzierung ist das ANKYLOS® Implantat eine einzigartige Ergänzung der maßgeblich durch Dr. Bernd Giesenhagen beeinflussten Technik [1, 2]. Im Folgenden wird der digitale Workflow gezeigt, der es ermöglicht, die richtige Augmentationsmethode bereits vor dem eigentlichen Eingriff – basierend auf der Planung mit ExpertEase SIMPLANT® – zu definieren. So lässt sich das bestmögliche Ergebnis erzielen – ohne intraoperativ Kompromisse eingehen zu müssen. Die Knochenringtechnik erlaubt eine gleichzeitige Augmentation und Implantatinsertion. Dadurch werden die Gesamtbehandlungszeit und somit auch die Kosten reduziert [3]. Gleichzeitig wird durch das geringere Trauma eine bessere Gewebestabilität erzielt. Der variable Führungspin, der speziell für dieses Konzept entwickelten innengekühlten Trepanfräse, macht die Methode sehr sicher, eine hohe Lernkurve in Bezug auf das Instrumentarium wird vermieden.

Patientenfall

Der Hauptwunsch des 41-jährigen Patienten war der Ersatz des verlorengegangenen Zahns 11 (Abb. 1). Die initiale klinische Diagnostik des Patienten ergab einen massiven Knochenabbau in horizontaler und besonders in vertikaler Richtung. Die aufbereiteten CT-Daten wurden für die virtuelle Therapieplanung verwendet. Das starke Knochendefizit ließ ohne rekonstruktive Maßnahme keine adäquate Implantatpositionierung zu. Die 3-D-Analyse ergab die Möglichkeit, das fehlende Hartgewebe mittels Knochenring- Transplantat aufzubauen und so, trotz umfangreicher Augmentation, die Implantatinsertion in derselben Sitzung durchführen zu können (Abb. 2).

  • Abb. 1: Klinische Ausgangssituation mit fehlendem Zahn 11.
  • Abb. 2: Virtuelle Planung der Therapie.
  • Abb. 1: Klinische Ausgangssituation mit fehlendem Zahn 11.
  • Abb. 2: Virtuelle Planung der Therapie.

Größe und Position des Knochenrings am Empfängerort wurden am Bildschirm festgelegt und die gewonnenen Daten virtuell auf die Spenderregion übertragen, um die ideale Entnahmestelle zu identifizieren (Abb. 3). Auf Basis dieser Planung wurde die Bohrschablone zur geführten Implantatinsertion hergestellt. Sie ist so gestaltet, dass die virtuell geplante Dimension des zu transplantierenden Knochenrings im Sinne eines Platzhalters als Hohlraum bereits in die Schablone integriert ist. Das ermöglicht später eine Präparation des Implantatbetts durch das Zentrum des am Empfängerort fixierten Knochenrings. Durch die Schablone wird die Pilotbohrung in klassischer Weise angelegt (Abb. 4), der variable Fixierungspin auf Basis dieser Bohrung ausgewählt und mit der Trepanfräse verbunden. Nach Entfernung der Bohrschablone kann die in der virtuellen Planung festgelegte Größe des Rings respektive der Trepanfräse noch einmal kontrolliert und das Knochenlager zur Aufnahme des Rings entsprechend vorbereitet werden (Abb. 5). Der Knochenring wurde am Kinn entnommen: Über eine spezielle Bohrschablone wurde die prächirurgisch geplante Position des Rings mithilfe des Pilotbohrers auf den Spendersitus übertragen und mit der über den Pin geführten Trepanfräse präpariert (Abb. 6).

  • Abb. 3: Die virtuelle Planung des Knochenrings am Spenderort.
  • Abb. 4: Die Pilotbohrung wird durch die Schablone angelegt.
  • Abb. 3: Die virtuelle Planung des Knochenrings am Spenderort.
  • Abb. 4: Die Pilotbohrung wird durch die Schablone angelegt.

  • Abb. 5: Der Empfängersitus wird mit der Trepanfräse zur Aufnahme des Knochenrings vorbereitet.
  • Abb. 6: Entnahme des Knochenrings mittels schablonengeführter Pilotbohrung aus dem Kinn.
  • Abb. 5: Der Empfängersitus wird mit der Trepanfräse zur Aufnahme des Knochenrings vorbereitet.
  • Abb. 6: Entnahme des Knochenrings mittels schablonengeführter Pilotbohrung aus dem Kinn.

Der so gewonnene Ring wurde in das Empfängergebiet eingepasst (Abb. 7). Dann wurde durch den Knochenring hindurch das Implantatlager final aufbereitet, ein ANKYLOS® C/X-A-11 inseriert und eine Membranschraube eingegliedert (Abb. 8). Mittels eines intraoperativ gewonnenen Abdrucks fertigte der Zahntechniker ein einteiliges, verschraubbares Provisorium an, das etwa vier Monate später im Rahmen der Implantatfreilegung eingegliedert wurde (Abb. 9). Diese Art des Provisoriums vermeidet Irritationen der peri-implantären Gewebe, wie sie durch etwaige Zementreste hervorgerufen werden können. Zirka sechs Wochen später war das Weichgewebe ausgeformt. Nach Abdrucknahme mit einem individualisierten Abdruckpfosten wurde im Labor ein Zirkondioxid-Aufbau im CAD/CAM-Verfahren auf einer ANKYLOS® TitaniumBase hergestellt (Abb. 10 und 11). Schließlich ist, ebenfalls computergestützt, eine Krone aus Kunststoff hergestellt worden (Abb. 12). Sie dient als Langzeitprovisorium. Erst nach einem halben Jahr wird eine CAD/CAM-gefertigte Vollkeramikkrone eingegliedert, um so möglichen Veränderungen im Bereich des Emergenzprofils Rechnung zu tragen.

  • Abb. 7 und 8: Der so gewonnene Ring wird am Empfängerort eingepasst und durch das Zentrum des Knochenrings final aufbereitet. Im Anschluss wird das ANKYLOS® A-11-Implant inseriert.
  • Abb. 9: CAD/CAM-gefertigtes verschraubbares Kurzzeitprovisorium eingegliedert
  • Abb. 7 und 8: Der so gewonnene Ring wird am Empfängerort eingepasst und durch das Zentrum des Knochenrings final aufbereitet. Im Anschluss wird das ANKYLOS® A-11-Implant inseriert.
  • Abb. 9: CAD/CAM-gefertigtes verschraubbares Kurzzeitprovisorium eingegliedert

  • Abb. 10: Der definitive Aufbau auf Basis einer ANKYLOS® TitaniumBase wird im CAD/CAMVerfahren hergestellt,...
  • Abb. 11: ... eingepasst und eingegliedert.
  • Abb. 10: Der definitive Aufbau auf Basis einer ANKYLOS® TitaniumBase wird im CAD/CAMVerfahren hergestellt,...
  • Abb. 11: ... eingepasst und eingegliedert.

  • Abb. 12: Die langzeitprovisorische Kunststoffkrone ist eingesetzt.
  • Abb. 13 a und b: Zahnfilm nach Insertion der Membranschraube und nach etwa vier Monaten mit verschraubtem Kurzzeitprovisorium.
  • Abb. 12: Die langzeitprovisorische Kunststoffkrone ist eingesetzt.
  • Abb. 13 a und b: Zahnfilm nach Insertion der Membranschraube und nach etwa vier Monaten mit verschraubtem Kurzzeitprovisorium.

Fazit

An diesem Beispiel lässt sich die Flexibilität des angewendeten Konzepts demonstrieren. Die Kombination aus virtueller Planung, geführter Chirurgie und den Charakteristika des ANKYLOS® Systems macht die Anwendung der Knochenringtechnik für geübte Anwender noch sicherer und planbarer. Der Patient wird auf höchstem Niveau computergestützt behandelt. Die Methode ist sehr flexibel einsetzbar: mit oder ohne simultane Implantatinsertion, unter Verwendung von autogenen Transplantaten, Knochenersatzmaterial oder Spenderknochen. Am Ende ist das Behandlungsziel schneller und kostengünstiger erreicht – ohne Kompromisse.

Literatur auf Anfrage bei den Autoren

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Jan Kielhorn - ZTM Björn Roland

Bilder soweit nicht anders deklariert: Jan Kielhorn , ZTM Björn Roland


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