Knochenmanagement

Kieferkamm, Implantatlager, Spreizung

Minimal-invasive Kieferkammspreizung und Knochenkompaktation zur Verbesserung des Implantatlagers

Links: Intra-operativer Situs nach Anlegen der krestalen und bukkalen Osteotomie - Crest Expander Nr. 2 im Einsatz (Fall 3). Rechts: Zustand nach Implantatinsertion regio 34 und 36 (Fall 3).
Links: Intra-operativer Situs nach Anlegen der krestalen und bukkalen Osteotomie - Crest Expander Nr. 2 im Einsatz (Fall 3). Rechts: Zustand nach Implantatinsertion regio 34 und 36 (Fall 3).

Die Versorgung zahnloser Kieferareale mit dentalen Implantaten erfreut sich aufgrund hoher Erfolgsraten einer immer größeren Beliebtheit bei Patienten und Behandlern. Häufig liegen jedoch nach langer Zahnlosigkeit, traumatischem Zahnverlust oder ausgeprägter Parodontopathie reduzierte oder stark resorbierte Knochenverhältnisse vor. Dieser Knochenverlust kann in transversaler und/oder vertikaler Dimension eingetreten sein. Der Behandler hat die Wahl zwischen verschiedenen OP-Techniken und Knochenaufbaumaterialien.

Eine ästhetisch-funktionelle Implantattherapie bedingt jedoch zur Kaukraftaufnahme und -weiterleitung am Knochen-Implantat-Interface ein suffizient-vitales Knochengewebe. Um das vorliegende Knochendefizit auszugleichen stehen dem Behandler verschiedene Operationstechniken (interne und externe Sinusbodenelevation, Auflagerungsosteoplastik, Kallusdistraktion usw.) und Knochenaufbaumaterialien (autogen, xenogen, synthetisch) zur Verfügung. Auch die präventive Augmentation (Socket bzw. Ridge Preservation) zur Reduktion der Knochenresorption nach Zahnextraktion und Erhalt bzw. Generierung von fixierter Mukosa werden in diesem Zusammenhang diskutiert [1-4].

Als ein sehr probates Mittel den geplanten Implantationsort zur Aufnahme eines intraossären Implantates vorzubereiten, hat sich die Knochenverdichtung (bone condension) im spongiösen und trabekulären Knochen der Maxilla etabliert. Ziel ist es den eher weicheren, weitmaschigen Oberkieferknochen mit Instrumenten zu bearbeiten, die nach initialer Pilotbohrung keinen Substanzabtrag, sondern lediglich eine Verdichtung des umgebenden Knochens bewirken. Auf diese Weise wird zum einen eine höhere primäre Stabilität für das zu inserierende Implantat erreicht, zum anderen können transversale Knochendefizite durch die Verdrängung des ortsständigen Knochens kompensiert werden.

Häufig werden zu diesem Zweck Osteotome eingesetzt, die durch leichte Hammerschläge in den Knochen getrieben werden. Dieses Vorgehen ist zwar wirkungsvoll, doch sehr unangenehm für den Patienten.

Da im Unterkiefer aufgrund der anatomischen Gegebenheiten eine deutlich massivere Kortikalis als im Oberkiefer vorliegt, lässt sich hier oft nur eine Dehnung des Knochens nach vorherigem Anlegen von Osteotomielinien krestal und bukkal durch die Kompakta erreichen. Diese Knochenspreizung (bone splitting) wird meist mit Lindemann-Fräse und kleinem Meißel durchgeführt. Anhand der nachfolgenden Falldarstellungen sollen Instrumente, Techniken und Materialien vorgestellt werden, die das operative Prozedere und damit die Versorgung des Patienten erleichtern.

Fall 1: Socket Preservation, Kieferkammdehnung, Knochenkompaktation im Oberkiefer

Bei diesem männlichen Patient konnte klinisch eine mobile Frontzahnbrücke (12 auf 21, 22) bei Vorstellung in unserer Praxis festgestellt werden (Abb. 1). Ursächlich hierfür waren eine Wurzelquerfraktur unterhalb der Krone des Brückenpfeilers 12, sowie Parodontopathien an 21 und 22 mit erheblichem bis vollständigem Knochenverlust (Abb. 2 und 3).

  • Abb. 1: Klinische Ausgangssituation der insuffizienten Brücke von 12 auf 21, 22.
  • Abb. 2: Radiologische Ausgangssituation regio 12: Wurzelfraktur nicht sichtbar.
  • Abb. 1: Klinische Ausgangssituation der insuffizienten Brücke von 12 auf 21, 22.
  • Abb. 2: Radiologische Ausgangssituation regio 12: Wurzelfraktur nicht sichtbar.

  • Abb. 3: Radiologische Ausgangssituation regio 21/22: 21 im Granulationsgewebe, 22 mit erheblichem Knochenverlust.
  • Abb. 3: Radiologische Ausgangssituation regio 21/22: 21 im Granulationsgewebe, 22 mit erheblichem Knochenverlust.

Eine prä-operativ angefertigte DVT-Aufnahme zeigte das komplette Ausmaß des Knochendefizits, vor allem in regio 21 (Abb. 4) und diente als Basis einer 3-D-unterstützten Planung der Implantatpositionen (Abb. 5 und 6). Nach Zahn- und Wurzelrestentfernung regio 12, 21 und 22 wurden die gut kürettierten Alveolen im Sinne einer Socket Preservation mit einem synthetischen Knochenaufbaumaterial, das im Defekt nach Kontakt mit Blut formstabil und defektkongruent aushärtet (easy-graft®400, Degradable Solutions AG, CHSchlieren) gefüllt. Durch den Aushärtungsprozess in der Alveole kann auf eine Membranabdeckung oder primären Wundverschluss verzichtet werden (Abb. 7).

  • Abb. 4: Schnittbild der Ausgangssituation regio 21: vollständiger zirkulärer Knochenverlust.
  • Abb. 5: Schnittbild der Ausgangssituation regio 12: Implantatplanung mit BTI Scan II-Software, Wurzelfraktur unterhalb der metalldichten Verschattung der Krone.
  • Abb. 4: Schnittbild der Ausgangssituation regio 21: vollständiger zirkulärer Knochenverlust.
  • Abb. 5: Schnittbild der Ausgangssituation regio 12: Implantatplanung mit BTI Scan II-Software, Wurzelfraktur unterhalb der metalldichten Verschattung der Krone.

  • Abb. 6: Schnittbild der Ausgangssituation regio 22: Implantatplanung mit BTI Scan II-Software.
  • Abb. 7: Zustand direkt nach Extraktion und Socket Preservation mit phasenreinem ß-TCP-Composite (easygraft ® 400) regio 21 und 22.
  • Abb. 6: Schnittbild der Ausgangssituation regio 22: Implantatplanung mit BTI Scan II-Software.
  • Abb. 7: Zustand direkt nach Extraktion und Socket Preservation mit phasenreinem ß-TCP-Composite (easygraft ® 400) regio 21 und 22.

Nach etwa 5-monatiger Abheilphase zeigte sich eine gute Konturierung des Kieferkammes. Die Textur und Farbe der Mukosa ließen auf eine entzündungsfreie Heilung und Knochenbildung schließen (Abb. 8). Die Eröffnung des Situs regio 21/22 zeigte einen guten Erhalt des Knochens regio 22 und eine Regeneration des defizitären Areals in regio 21 (Abb. 9). Zur Lageraufbereitung wurde lediglich eine Pilotbohrung und Aufbereitung auf einen Durchmesser von 1,8 mm mit abtragenden Spiralbohrern durchgeführt. Anschließend wurden maschinell angetriebene Crest Expander (Biotechnology Institute, Vitoria, Spanien) zur Aufdehnung (expansion) und Kompression (compactation) des ortständigen D2 bis D3-Knochens eingesetzt (Abb. 10). Die Crest Expander Nr. 1, 2 und 3 wurden ohne Kühlung bei maximal 25 U/min angetrieben. Nach Insertion des Implantates (BTI Interna Ø 3,75 x 11,5 mm) zeigte sich in der bukkalen Apikalregion eine leichte Knochenperforation (Abb. 11). Diese wurde anschließend mit beim Bohrvorgang gesammelten und mit wachstumsfaktorenreichem Plasma (PRGF) versetzten autogenen Knochenspänen augmentiert (Abb. 12) und das Augmentat mit autologem Fibrin abgedeckt [5-7]. Nach spannungsfreiem Wundverschluss in regio 21/22 wurde der Situs in regio 12/11 eröffnet (Abb. 13). Hier zeigte sich gleiches Bild wie in regio 21/22 und es wurde daher analog operiert.

  • Abb. 8: Klinische Situation ca. 5 Monate nach Extraktion und Socket Preservation: entzündungsfreie Weichgewebeverhältnisse mit guter Struktur und Textur.
  • Abb. 9: Zustand nach Mukoperiostlappenpräparation regio 21/22: guter Kieferkammerhalt regio 22 und Knochenregeneration regio 21.
  • Abb. 8: Klinische Situation ca. 5 Monate nach Extraktion und Socket Preservation: entzündungsfreie Weichgewebeverhältnisse mit guter Struktur und Textur.
  • Abb. 9: Zustand nach Mukoperiostlappenpräparation regio 21/22: guter Kieferkammerhalt regio 22 und Knochenregeneration regio 21.

  • Abb. 10: Crest Expansion-Set long (Biotechnology Institute, Vitoria, Spanien).
  • Abb. 11: Situation nach Implantatinsertion regio 22: bukkale Knochenperforation in Apikalregion.
  • Abb. 10: Crest Expansion-Set long (Biotechnology Institute, Vitoria, Spanien).
  • Abb. 11: Situation nach Implantatinsertion regio 22: bukkale Knochenperforation in Apikalregion.

  • Abb. 12: Zustand nach bukkaler Augmentation regio 22 mit autogenen Knochenspänen versetzt mit aktiviertem wachstumsfaktorenreichem Plasma.
  • Abb. 13: Zustand nach Mukoperiostlappenpräparation regio 12/11: guter Kieferkammerhalt in regio 12.
  • Abb. 12: Zustand nach bukkaler Augmentation regio 22 mit autogenen Knochenspänen versetzt mit aktiviertem wachstumsfaktorenreichem Plasma.
  • Abb. 13: Zustand nach Mukoperiostlappenpräparation regio 12/11: guter Kieferkammerhalt in regio 12.

Nach etwa 4-monatiger gedeckter Heilung erfolgte die Freilegung, offene Abformung und labortechnische Herstellung der VMK-Brücke 12 auf 22. Die Eingliederung der Titan-Abutments erfolgte 3 Wochen nach Freilegung (Abb. 14).

Beim Recall 6 Monate nach prothetischer Versorgung konnten sowohl radiologisch (Abb. 15 und 16) als auch klinisch (Abb. 17) stabile Hart–und Weichgebeverhältnisse beobachtet werden.

  • Abb. 14: Klinische Situation ca. 3 Wochen nach Freilegung: Titan-Abutments regio 12 und 22 eingegliedert.
  • Abb. 15: Radiologische Situation 6 Monate nach prothetischer Versorgung, d. h. ca. 15 Monate nach Extraktion und Socket Preservation regio 12.
  • Abb. 14: Klinische Situation ca. 3 Wochen nach Freilegung: Titan-Abutments regio 12 und 22 eingegliedert.
  • Abb. 15: Radiologische Situation 6 Monate nach prothetischer Versorgung, d. h. ca. 15 Monate nach Extraktion und Socket Preservation regio 12.

  • Abb. 16: Radiologische Situation 6 Monate nach prothetischer Versorgung, d. h. ca. 15 Monate nach Extraktion und Socket Preservation regio 22/21.
  • Abb. 17: Klinische Situation 6 Monate nach prothetischer Versorgung der Implantate regio 12 und 22 mit VMK-Brücke.
  • Abb. 16: Radiologische Situation 6 Monate nach prothetischer Versorgung, d. h. ca. 15 Monate nach Extraktion und Socket Preservation regio 22/21.
  • Abb. 17: Klinische Situation 6 Monate nach prothetischer Versorgung der Implantate regio 12 und 22 mit VMK-Brücke.

Fall 2: Kieferkammdehnung im Unterkiefer

  • Abb. 18: Klinische Ausgangssituation regio 34: schmaler Kieferkamm und bukkale Einziehung.

  • Abb. 18: Klinische Ausgangssituation regio 34: schmaler Kieferkamm und bukkale Einziehung.
Es sollte bei einem männlichen Patient etwa 3 Monate nach Verlust des Zahnes 34 eine implantatgetragene Einzelkrone zur Lückenversorgung angestrebt werden. Die klinische Ausgangssituation (Abb. 18) ließ auf eine Resorption des bukkalen Knochens schließen. Nach Darstellung des Kieferareals wurde lediglich eine abtragende Aufbereitung, wie in Fall 1, auf 1,8 mm Durchmesser durchgeführt.

Anschließend wurden mit Crest Expander Nr. 1 und 2 die Lageraufbereitung abgeschlossen und ein schmales Implantat (BTI Tiny Ø 3,0 x 11,5 mm) inseriert [8]. Zum Resorptionschutz der sehr dünnen, aufgedehnten bukkalen Kompakta wurde ein längerfristig resorptionsstabiles, biphasisches, synthetisches Knochenaufbaumaterial versetzt mit PRGF aufgelagert (Abb. 19) und mit autologem Fibrin abgedeckt. Nach ungefähr 3 Monaten gedeckter Einheilung erfolgten Freilegung, offene Abformung, labortechnische Herstellung der VMK-Einzelkrone und die prothetische Versorgung des Implantates (Abb. 20). Beim Recall 6 Monate nach Zementierung der Krone konnte klinisch und radiologisch (Abb. 21) eine stabile Versorgung festgestellt werden.

  • Abb. 19: Zustand nach Implantatinsertion und Überkonturierung der gedehnten bukkalen Kortikalis mit resorptionsstabilem synthetischem Knochenersatzmaterial regio 34.
  • Abb. 20: Situation 3 Monate nach Implantation bei Abutmenteingliederung: straffe, dicke und gut texturierte periimplantäre Mukosa regio 34.
  • Abb. 19: Zustand nach Implantatinsertion und Überkonturierung der gedehnten bukkalen Kortikalis mit resorptionsstabilem synthetischem Knochenersatzmaterial regio 34.
  • Abb. 20: Situation 3 Monate nach Implantation bei Abutmenteingliederung: straffe, dicke und gut texturierte periimplantäre Mukosa regio 34.

  • Abb. 21: Radiologische Situation regio 34 ca. 6 Monate nach prothetischer Versorgung mit VMK-Einzelkrone
  • Abb. 21: Radiologische Situation regio 34 ca. 6 Monate nach prothetischer Versorgung mit VMK-Einzelkrone

Fall 3: Piezoelektrische Osteotomie, Kieferkammspreizung

Bei diesem männlichen Patient wurde nach langjähriger Zahnlosigkeit im 3. Quadranten und daraufhin ausgeprägter transversaler Knochenresorption, vor allem in regio 34 (Abb. 22), eine implantatgetragene, festsitzende Brücke angestrebt. Die präoperativ angefertigte transversale Schichtaufnahme (TSA) der regio 34 bestätigte das klinische Bild (Abb. 23).

  • Abb. 22: Klinische Ausgangssituation: Stark ausgeprägte transversale Knochenatrophie im 3. Quadranten.
  • Abb. 23: TSA regio 34: Schnitt Nr. 2 zeigt die transversale Resorption im krestalen Drittel; metalldichte Referenzkugel mit realem Durchmesser von 6 mm.
  • Abb. 22: Klinische Ausgangssituation: Stark ausgeprägte transversale Knochenatrophie im 3. Quadranten.
  • Abb. 23: TSA regio 34: Schnitt Nr. 2 zeigt die transversale Resorption im krestalen Drittel; metalldichte Referenzkugel mit realem Durchmesser von 6 mm.

Intraoperativ konnte in diesem Fall in regio 36 auf eine Verbreiterung des Kieferkammes verzichtet werden. In regio 34 musste vor dem Einsatz der bereits beschriebenen Crest Expander für knöcherne Dehnungsfugen krestal sowie mesio-bukkal und disto-bukkal des zu inserierenden Implantates gesorgt werden. Dies erfolgte durch den Einsatz eines piezoelektrischen Chirurgiegerätes und einer schmalen Knochensäge. Nach Anlegen dieser Dehnungsfugen konnte die bukkale Knochenlamelle problemlos und gezielt mit den Crest Expandern aufgedehnt und ein Implantat (BTI Interna Ø 4,0 x 10 mm) integriert werden. Dies wird sehr schön dargestellt im Bild auf Seite 178. Anschließend wurden die entstandenen Knochenspalten mit autogenen Knochenspänen, wie bereits in Fall 1 beschrieben, augmentiert und mit autologem Fibrin abgedeckt (Abb. 24). Das OP-Ergebnis zeigt das post-operativ angefertigte Orthopanthomogramm (Abb. 25).

  • Abb. 24: Knochenspalten mit autogenen Knochenspänen versetzt mit PRGF augmentiert und Abdeckung mit autologem Fibrin.
  • Abb. 25: Post-operatives OPG: mesial und distal des Implantates regio 34 sind die Knocheninzisionen sichtbar.
  • Abb. 24: Knochenspalten mit autogenen Knochenspänen versetzt mit PRGF augmentiert und Abdeckung mit autologem Fibrin.
  • Abb. 25: Post-operatives OPG: mesial und distal des Implantates regio 34 sind die Knocheninzisionen sichtbar.

Hinweise zum operativen Vorgehen

In allen Fällen wurden die Implantatoberfl ächen mit wachstumsfaktorenreichem Plasma bioaktiviert [9, 10]. Dieses wachstumsfaktorenreiche Plasma und das autologe Fibrin wurden nach Zentrifugation des prä-operativ vom Patienten abgenommenen Venenblutes durch Separation des mit Wachstumsfaktoren angereicherten Plasmas vom roten Erythrozythenkonzentrat gewonnen und mit Calciumchlorid 10 % aktiviert [11, 12]. Es handelt sich also um ein rein autogenes Blutprodukt des Patienten. Es empfi ehlt sich bei der dargestellten Technik der Implantatlagervorbreitung ein Implantat mit konischer Außengeometrie zu verwenden, um im Apikalbereich keine hohen Spannungsspitzen zu erzeugen. Weiterhin sollten auch die Kompressionskräfte (insertion torque) nicht zu hoch sein, um krestale Resorptionen durch Drucknekrosen zu vermeiden.

Fazit

Durch die in den Falldokumentationen dargestellten OP-Techniken, Instrumente und Materialien lassen sich wenig invasiv Implantatlagerverbessernde Maßnahmen durchführen. Oft kann auch im Unterkiefer auf eine vollständige Spreizung mit Osteotomie, wie in Fall 2 dargestellt, verzichtet werden. Durch den Einsatz von modernen Piezo-Geräten ist aber auch das Anlegen von intraossären Dehnungsfugen in der Kortikalis sehr gewebeund patientenschonend durchführbar. Wie zuvor gezeigt kann heute bei Kieferkammspreizung und Knochenkompaktation auf Hammer, Meißel und Fräser verzichtet werden.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Ronny Gläser M.Sc.

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Ronny Gläser M.Sc.


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