Knochenmanagement

Der Biologische Eigenknochenaufbau

Neuimplantation nach Explantation

Die Insertion der ANKYLOS Implantate.
Die Insertion der ANKYLOS Implantate.

Eine 48-jährige Patientin stellte sich mit einer schon seit längerer Zeit bestehenden Freiendsituation im Oberkiefer rechts vor. Ziel der geplanten Behandlung war die adäquate prothetische Neuversorgung im ersten Quadranten bei stark pneumatisierter Kieferhöhle. Die Rekonstruktion des vertikalen periimplantären Knochendefektes erfolgte nach dem „Biologischen Konzept“.

Periimplantäre Entzündungserscheinungen im Bereich der dentale Implantate umgebenden Gewebe nehmen durch die hohe Anzahl der jährlich inserierten Implantate immer mehr zu. Analog zu parodontalen Erkrankungen unterscheidet man die periimplantäre Mukositis als Entzündung des periimplantären Weichgewebes ohne Befall des umgebenden Knochens und die Periimplantitis als Entzündung mit Abbau des periimplantären Knochengewebes [1-3]. Eine ungenügende Compliance und Rauchen können eine Periimplantitis begünstigen. Bei über einen längeren Zeitraum bestehenden periimplantären Erkrankungen werden häufig größere Knochendefekte diagnostiziert, wie sie auch bei parodontalen Erkrankungen im Bereich natürlicher Zähne anzutreffen sind. Die Beseitigung dieser Knochendefekte ist die Grundlage einer dauerhaften Wiederherstellung gesunder Gewebeverhältnisse und prothetischen Restauration.

Zur Schaffung eines ausreichend dimensionierten neuen Implantatlagers können die aufgrund einer Periimplantitis entstandenen Knochendefekte mit autologen Knochenblöcken, Knochenersatzmaterial oder einer Kombination der beiden Verfahren rekonstruiert werden [4-5]. Im vorliegenden Fall erfolgte die Rekonstruktion des periimplantären Knochendefektes nach dem „Biologischen Konzept“ nach Prof. Khoury [6,7].

Dieses chirurgische Protokoll sieht eine Kombination aus autologen Knochenblöcken und der Applikation partikulierter autologer Knochenspäne vor. Zur Prävention einer erneuten periimplantären Erkrankung ist eine umfassende Parodontaltherapie an der vorhandenen Restbezahnung und die Schaffung einer optimalen Hygienefähigkeit an den natürlichen Zähnen und vorhandenen Implantaten eine unabdingbare Voraussetzung. Darüber hinaus muss durch eine ausreichend lange Vorbehandlungszeit die Compliance des Patienten zur adäquaten Mundhygiene sichergestellt werden. Dies ist die Voraussetzung für die Entscheidung zu einem erneuten Implantat getragenen festsitzenden Zahnersatz. Ist dies nicht dauerhaft zu erreichen, sollte auf eine herausnehmbare Implantatversorgung mit besseren Reinigungsmöglichkeiten ausgewichen oder gänzlich auf eine implantatprothetische Versorgung verzichtet werden [8].

Ausgangssituation

Eine 48-jährige Patientin stellte sich mit einer schon seit längerer Zeit bestehenden Freiendsituation im Oberkiefer rechts vor. Ziel der geplanten Behandlung war die adäquate prothetische Neuversorgung im ersten Quadranten bei stark pneumatisierter Kieferhöhle. Die augmentative und implantologische Rekonstruktion wurden 2012 abgeschlossen (Abb. 1 bis 4).

  • Abb. 1: Die röntgenologische Ausgangssituation mit stark pneumatisierter Kieferhöhle.
  • Abb. 2: Die dreidimensionale Darstellung des Sinus im DVT mit Simulation der geplanten Implantate.
  • Abb. 1: Die röntgenologische Ausgangssituation mit stark pneumatisierter Kieferhöhle.
  • Abb. 2: Die dreidimensionale Darstellung des Sinus im DVT mit Simulation der geplanten Implantate.

  • Abb. 3: Zeit nach Augmentation mittels Sinuslift und Knochenaufbau im Frontzahnbereich.
  • Abb. 4: Zeit nach Implantatinsertion und kurz vor Fertigstellung der Implantatprothetik.
  • Abb. 3: Zeit nach Augmentation mittels Sinuslift und Knochenaufbau im Frontzahnbereich.
  • Abb. 4: Zeit nach Implantatinsertion und kurz vor Fertigstellung der Implantatprothetik.

Leider entsagte die Patientin nicht, wie angekündigt, dem Rauchen. Auch stellte sie sich nicht regelmäßig zur Nachkontrolle und Prophylaxe vor. Erst nach 3 Jahren suchte sie wieder die Praxis auf und bei der Kontrolle stellte man einen horizontalen Knochenabbau fest (Abb. 5).

  • Abb. 5: Horizontaler Knochenabbau drei Jahre nach Fertigstellung des Zahnersatzes.
  • Abb. 6: Die Exploration ergibt eine ausgeprägte unterminierende Entzündung und Periimplantitis.
  • Abb. 5: Horizontaler Knochenabbau drei Jahre nach Fertigstellung des Zahnersatzes.
  • Abb. 6: Die Exploration ergibt eine ausgeprägte unterminierende Entzündung und Periimplantitis.

Die Exploration ergab außerdem eine unterminierende Infektion im Bereich des Sinus (Abb. 6).

Chirurgische Maßnahmen

Die Implantate erwiesen sich als nicht erhaltungsfähig. Aus diesem Grund entschieden wir uns für die Explantation der Implantate im Oberkiefer rechts. Es erfolgte nun die Entfernung sowohl der Implantate wie auch des zum Teil nicht integrierten Knochenersatzmaterials aus dem Bereich des Sinus (Abb. 7 bis 9).

  • Abb. 7: Die nicht-erhaltungswürdigen Implantate im Oberkiefer links.
  • Abb. 8: Die Explantation der nicht-erhaltungswürdigen Implantate.
  • Abb. 7: Die nicht-erhaltungswürdigen Implantate im Oberkiefer links.
  • Abb. 8: Die Explantation der nicht-erhaltungswürdigen Implantate.

  • Abb. 9: Das nicht integrierte Knochenersatzmaterial wird entfernt.
  • Abb. 9: Das nicht integrierte Knochenersatzmaterial wird entfernt.

Nach einer Ausheilungsphase von zwei Monaten erfolgte die Rekonstruktion des verlorengegangenen Knochens. Retromolar wurde aus regio 48 dazu ein kortiko-spongiöser Knochenblock entnommen und in zwei dünne Knochenschalen geteilt und diese wiederum weiter ausgedünnt. Es erfolgte nun die Rekonstruktion des Knochendefekts, wobei die Knochenschalen sowohl palatinal wie auch bukkal auf Distanz gesetzt und mit kleinen Osteosyntheseschrauben fixiert wurden. Es ist eine Kieferkammbreite von 7-8 mm anzustreben, wobei bei der Methode des Biologischen Eigenknochenaufbaus nicht überaugmentiert werden muss, da die Resorptionsgefahr äußerst gering ist.

Anschließend wurde der bestehende Hohlraum entsprechend des Biologischen Konzepts nach Prof. Khoury mit partikulierten Knochenspänen, die beim Ausdünnen des Knochenblocks gewonnen worden waren, aufgefüllt. Durch diese Methode wird im Unterschied zu kompakten Kortikalisblöcken die Oberfläche des Knochens vergrößert, was wiederum zu einer größeren Angriffsfläche für die zuführenden Gefäße führt und damit eine schnellere Ernährung des aufgebauten Knochens erlaubt (Abb. 10).

  • Abb. 10: Der Biologische Eigenknochenaufbau (BEKA) mittels autologen Knochenschalen, die auf Distanz gesetzt werden.
  • Abb. 11: Das Auffüllen des Containers mittels autologen Knochenspänen.
  • Abb. 10: Der Biologische Eigenknochenaufbau (BEKA) mittels autologen Knochenschalen, die auf Distanz gesetzt werden.
  • Abb. 11: Das Auffüllen des Containers mittels autologen Knochenspänen.

Auf eine Abdeckung durch eine Membran wird verzichtet, da dies die zuführenden Blutgefäße behindern würde. Ebenfalls wird auf einer Perforierung des Restknochens verzichtet. Die Wunde wird nach einer ausreichenden Periostschlitzung spannungsfrei verschlossen (Abb. 11).

Die Kontrollröntgenaufnahme zeigt deutlich den mittels Osteosyntheseschrauben aufgebauten Augmentationsbereich sowie die retromolare Entnahmestelle im vierten Quadranten (Abb. 12). Die Wiedereröffnung des Operationsgebietes erfolgte nach vier Monaten. Länger sollte nicht mit dem Re-entry gewartet werden. Es zeigte sich eine komplette Verknöcherung des Augmentats und keine Resorptionen im Bereich der Fixationsschrauben (Abb. 13).

  • Abb. 12: Das postoperative Röntgenbild zeigt deutlich die Knochenentnahmestelle im 4. Quadranten und den augmentierten Bereich.
  • Abb. 13: Der gut revaskularisierte Knochen. Keine erkennbare Resorption im Bereich der Fixationsschrauben.
  • Abb. 12: Das postoperative Röntgenbild zeigt deutlich die Knochenentnahmestelle im 4. Quadranten und den augmentierten Bereich.
  • Abb. 13: Der gut revaskularisierte Knochen. Keine erkennbare Resorption im Bereich der Fixationsschrauben.

Es wurden drei ANKYLOS C/X Implantate (Dentsply Sirona Implants, Mannheim) mit einem Durchmesser von 3,5 mm und einer Länge von 11 mm inseriert (Abb. 14 und 15).

  • Abb. 14: Die Insertion der ANKYLOS Implantate.
  • Abb. 15: Zeit nach leicht subkrestaler Insertion der Implantate in das Augmentat.
  • Abb. 14: Die Insertion der ANKYLOS Implantate.
  • Abb. 15: Zeit nach leicht subkrestaler Insertion der Implantate in das Augmentat.

Die Freilegung erfolgte nach vier Monaten mittels apikalem Verschiebelappen, um die muko-gingivale Grenze wieder zu korrigieren. Die Verschlussschrauben wurden entfernt und ANKYLOS Gingivaformer (Dentsply Sirona Implants, Mannheim) auf die Implantate aufgeschraubt (Abb. 16 und 17).

  • Abb. 16: Die Freilegung mittels apikalem Verschiebelappen.
  • Abb. 17: Mittels apikalem Veschiebelappen kann die muko-gingivale Grenze wieder korrigiert werden.
  • Abb. 16: Die Freilegung mittels apikalem Verschiebelappen.
  • Abb. 17: Mittels apikalem Veschiebelappen kann die muko-gingivale Grenze wieder korrigiert werden.

Prothetische Versorgung

Nach offener Abformung wurde im Labor ein Meistermodell erstellt und an das ATLANTIS ISUS Fertigungszentrum in Belgien (Dentsply Sirona Implants, Hasselt) geschickt. Dort erfolgte die Planung und Fertigung des Kobalt-Chrom-Brückengerüstes im CAD/ CAM-Verfahren. Das fertige Gerüst wurde ans Dentallabor zurückgeschickt und die verblockten Kronen dort mit Verblendkeramik fertig gestellt (Abb. 18).

Die Kronen wurden auf den Implantaten verschraubt, um einer durch Befestigungszement induzierten Periimplantitis sicher entgegenzuwirken. Das klinische Abschlussfoto zeigt reizfreies Weichgewebe im periimplantären Bereich sowie eine ausreichende keratinisierte Mukosamanschette periimplantär (Abb. 19).

  • Abb. 18: Der verschraubte Zahnersatz auf dem Meistermodell.
  • Abb. 19: Der fertige Zahnersatz eingegliedert.
  • Abb. 18: Der verschraubte Zahnersatz auf dem Meistermodell.
  • Abb. 19: Der fertige Zahnersatz eingegliedert.

  • Abb. 20: Das Abschlussröntgenbild.
  • Abb. 20: Das Abschlussröntgenbild.

Diese stellt eine weitere Prävention gegen das erneute Auftreten einer Periimplantitis dar. Das röntgenologische Abschlussfoto zeigt die knöcherne Regeneration des Defektes und gute Osseointegration der Implantate (Abb. 20).

Diskussion

Die Behandlung periimplantärer Erkrankungen stellt den behandelnden Zahnarzt oft vor große Herausforderungen. Insbesondere wenn bei einer über längere Zeit bestehenden Periimplantitis große Knochendefekte entstanden sind, ist eine Explantation häufig nicht zu vermeiden. Im vorliegenden Fall erfolgte die Rekonstruktion des vertikalen periimplantären Knochendefektes nach dem „biologischen Konzept“. Hierbei wird ein retromolarer Knochenblock entnommen und in zwei Knochenschalen geteilt und ausgedünnt. Durch sie wird eine Art Container gebildet und der entstehende Zwischenraum in der Folge mit partikulierten autologen Knochenspänen gefüllt. Im Gegensatz zu Knochenersatzmaterial garantiert die ausschließliche Verwendung von autologem Knochen eine sichere und schnellere Knochenneubildung aufgrund der osteoinduktiven Potenz.

Durch die hohe Präzision, mit denen heute verfügbare CAD/ CAM-Systeme implantatprothetische Gerüste fertigen können, ist eine direkte Verschraubung auf den Implantaten möglich. Diese Vorgehensweise bietet zwei Vorteile: Zum einen ist es möglich, auf ein Abutment zu verzichten, wodurch eine zusätzliche Fügestelle und ein Ort potentieller Bakterieninfi ltration entfällt. Zudem entfällt durch die Verschraubung die Notwendigkeit der Befestigung der Kronen mit Zement, was einer Zement induzierten Periimplantitis sicher entgegenwirkt. Mittels apikalem Verschiebelappen [9] im Rahmen der Implantation wird eine ausreichende Breite keratinisierter Mukosa im Bereich der Implantate geschaffen und somit eine zusätzliche Prävention erneuter periimplantärer Entzündungen ermöglicht.

Mit dem beschriebenen Protokoll konnte ein großer periimplantärer Knochendefekt sicher rekonstruiert und mit einer verschraubten festsitzenden Implantat getragenen prothetischen Restauration langfristig ästhetisch und funktionell versorgt werden.

Hintergrund

Dr. Frank Zastrow ist Oralchirurg in Wiesloch bei Heidelberg und gibt dort in regelmäßigen Abständen Kurse (www.frankzastrow.de/fortbildungen) zu den Themen „Biologischer Eigenknochenaufbau“ und „Weichgewebemanagement“.

Zu den in diesem Artikel aufgeführten Operationstechniken entsteht ein E-Book (Weichgewebemanagement 5+5, Das Workbook), das Step-by-Step die elementarsten Weichgewebstechniken erläutert und für dessen kostenfreien Erhalt Sie sich noch bis Ende diesen Monats registrieren können unter www.frankzastrow.de/ebook

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Frank Zastrow


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