Knochenmanagement

– eine praktische Anleitung -

Sinuslift – wie und wann?


Immer mehr Patienten kommen zu uns in die Praxis und wünschen sich festen Zahnersatz. Hauptproblem bei der Implantation ist das fehlende Knochenangebot. Durch den Zahnverlust und die damit verbundene Alveolarkammatrophie sowie die Sinuspneumatisation, die lebenslange Vergrößerung des Sinus maxillaris, findet man in den meisten Fällen nur noch wenige Millimeter Restknochen zwischen Mundschleimhaut und Kieferhöhlenschleimhaut (Abb. 1). Somit spielt das Thema Sinuslift und Knochenaugmentation eine immer wichtigere Rolle.

  • Abb. 1: Das OPG macht es offensichtlich: wenig Restknochen zwischen Mundschleimhaut und Kieferhöhlenschleimhaut.

  • Abb. 1: Das OPG macht es offensichtlich: wenig Restknochen zwischen Mundschleimhaut und Kieferhöhlenschleimhaut.
Der laterale, sowie der interne Sinuslift sind mittlerweile akzeptierte präimplantologische Eingriffe zur Knochenaugmentation im seitlichen Oberkieferbereich. Zum ersten Mal beschrieben wurde der laterale Sinuslift 1977 von Tatum, von Boyne und James wurde er dann 1980 veröffentlicht.

Der interne Sinuslift wurde ebenfalls von Tatum 1986 vorgestellt und 1994 von Summers perfektioniert. Wir blicken somit auf eine über 30-jährige Geschichte des Sinuslifts zurück. In den vergangenen Jahren sind zahlreiche Studien und Übersichtsarbeiten durchgeführt worden, welche zeigen, dass der Sinuslift - lateral sowie intern - eine sichere, vorhersehbare und zuverlässige Methode zur Knochenaugmentation in der Kieferhöhle ist.

Präoperative Diagnostik und Planung

Zur präoperativen Diagnostik und Planung gehört eine gründliche medizinische Anamnese vor allem auch bezogen auf Erkrankungen der Nase und der Nasennebenhöhlen, sowie die klinische und radiologische Untersuchung für die richtige Indikationsstellung. Sinusbodenaugmentationen sind bei bestrahlten Patienten, sowie bei der intravenösen Anwendung von Bisphosphonaten, kontraindiziert.

Eine weitere absolute Kontraindikation für einen Sinuslift ist eine vorausgegangene radikale Kieferhöhlenoperation nach Caldwell-Luc, wie sie heute nur noch selten durchgeführt wird.

Pathologische Veränderungen der Kieferhöhle sind z. B. antrale Pseudozysten, die häufig auf dem OPG als domartige radioopake Läsionen zu erkennen sind. Ursache hierfür ist meist eine chronische Sinusitis maxillaris. Chronische sowie akute Kieferhöhlenerkrankungen sind keine absoluten Kontraindikationen für einen Sinuslift, allerdings muss dies prätherapeutisch genau abgeklärt und entsprechend behandelt werden (Antibiose, abschwellende Nasentropfen, Inhalation etc.). Bei weiteren Auffälligkeiten bietet es sich an, den Patienten vorab von einem HNO untersuchen zu lassen. Für die konkrete Planung ist neben der klinischen Inspektion, die Abdrucknahme und Modellherstellung sinnvoll und notwendig.

Das Minimum an radiologischer Diagnostik ist die Panoramaschichtaufnahme. Empfehlenswert ist eine zusätzliche dreidimensionale Diagnostik (CT/ DVT). Anhand einer DVT-Aufnahme können gerade anatomische Besonderheiten beurteilt werden, die auf einer Panoramaaufnahme nur schwer oder gar nicht dargestellt werden können.

Von großer Bedeutung sind hier die Kieferhöhlen-Septen. Diese werden in der Literatur mit einer Prävalenz von zwischen 16 und 58 % angegeben (Ardekian et al., 2006; Pikos, 2008a; Proussaefs et al., 2004; Shlomi et al., 2004). Anhand der dreidimensionalen Diagnostik kann die Lage, Verlauf und Höhe des Septums genau bestimmt und der Eingriff entsprechend angepasst werden. So werden je nach Verlauf des Septums zwei getrennte Fenster vor und hinter dem Septum präpariert, oder es erfolgt eine nierenförmige Antrostomie um das Septum herum (Abb. 2).

  • Abb. 2: Präparation getrennter Knochenfenster bei Vorliegen eines Septums.
  • Abb. 3: Der Winkel zwischen medialer und lateraler Kieferhöhlenwand.
  • Abb. 2: Präparation getrennter Knochenfenster bei Vorliegen eines Septums.
  • Abb. 3: Der Winkel zwischen medialer und lateraler Kieferhöhlenwand.

Eine weitere anatomische Besonderheit, die auf der Panoramaaufnahme nicht zu erkennen ist, ist der Winkel zwischen medialer und lateraler Kieferhöhlenwand. Eine Studie von Cho et al. 2001, die sich mit dem Zusammenhang zwischen der Sinusanatomie und der Perforationshäufigkeit der Schneider’schen Membran befasst, zeigt, dass es bei einer sehr schmalen und engen Kieferhöhle (Winkel zwischen medialer und lateraler Wand < 30°) schon zu einer Perforationshäufigkeit von über 60 % beim lateralen Sinuslift kommt.

Medikation

Der chirurgische Eingriff erfolgt unter Lokalanästhesie. Eine Sedoanalgesie mit Dormicum (Pulsoxymetrie und bereitliegendes Gegenmittel Anexate® sind obligat) kann zusätzlich in Erwägung gezogen werden. Die orale Antibiose wird häufig als Singel Shot 1 Stunde vor Beginn der Operation verabreicht. Eine Alternative mit sehr gutem Erfolg ist die Gabe von Doxycyclin 100 m g für 10 Tage, beginnend 3 Tage vor der Operation. Eine Schmerzmedikation kann mit Ibuprofen 600/800 mg erfolgen. Der Patient spült mit Chlorhexidin 1% 2 mal täglich und bekommt abschwellende Nasentropfen zur Sicherstellung der Ventilation, sowie ein Schnäuzverbot für 10 Tage, um einen Druckaufbau in der Kieferhöhle zu vermeiden.

Techniken zur Knochenaugmentation im lateralen Oberkiefer

Unterschieden wird generell je nach Restknochenhöhe zwischen dem internen Sinuslift und dem lateralen Sinuslift. Der laterale Sinuslift wird zusätzlich noch in ein einzeitiges und ein zweizeitiges Vorgehen unterteilt.

Lateraler Sinuslift

Anhand eines Fallbeispiels soll im Folgenden das praktische Vorgehen beim lateralen Sinuslift beschrieben werden: Ein 56-jähriger Patient stellte sich mit dem Wunsch nach festem Zahnersatz in unserer Praxis vor. Die Freiendsituation im Oberkiefer links sollte mit zwei Implantaten versorgt werden, geplant waren ein lateraler Sinuslift und ein einzeitiges Vorgehen bei einer Restknochenhöhe von 3 - 4 mm (Abb. 4 und 5).

  • Abb. 4: Ausgangssituation Fall 1 klinisch.
  • Abb. 5: Ausgangssituation Fall 1 röntgenologisch.
  • Abb. 4: Ausgangssituation Fall 1 klinisch.
  • Abb. 5: Ausgangssituation Fall 1 röntgenologisch.

  • Abb. 6 und 7: Präparation des Knochenfensters.
  • Abb. 6 und 7: Präparation des Knochenfensters.

Nach großflächiger Darstellung der lateralen Kieferhöhlenwand über einen horizontalen Kieferkammschnitt (die vertikale Entlastungsinzision kann nach distal gelegt werden) beginnt man mit der Präparation des Knochenfensters (Abb. 6 und 7). Dies erfolgt mit rotierenden Instrumenten (Kugelfräse oder diamantierte Kugelfräse) oder schonend mit einem piezoelektrischen Ultraschallgerät. Statt eines eckigen Fensters empfi ehlt sich ein runder oder ovaler Verlauf. Die Präparation und das Ablösen der Membran werden so erleichtert. Der craniale Rand des Fensters sollte ca. 14 mm vom crestalen Alveolarknochen entfernt sein, damit Platz für Implantate mit 11 - 13 mm Länge geschaffen wird. Piezosurgery ist ein Verfahren in der modernen Knochenchirurgie, bei dem der Knochen schonend durch hochfrequente Ultraschallvibrationen abgetragen wird. Von den Herstellern wird es hinsichtlich Präzision und Sicherheit angepriesen.

  • Abb. 8 und 9: Der trompetenförmige Aufsatz eines Piezo-Gerätes.

  • Abb. 8 und 9: Der trompetenförmige Aufsatz eines Piezo-Gerätes.
Studien zeigen, dass Piezosurgery zur Reduktion von intraoperativen Komplikationen, wie etwa Membranperforationen, beiträgt (Wallace et al. 2007). Der trompetenförmige Aufsatz des Ultraschallgerätes ist besonders geeignet für eine atraumatische Initialablösung der Schneider’schen Membran (Abb. 8 und 9). Die Präparation der Schneider’schen Membran erfolgt mit speziellen gewinkelten Sinsuliftinstrumenten, mit denen vorsichtig, ständig unter Knochenkontakt gearbeitet wird. Die Sinusmembran wird bis zur medialen Kieferhöhlenwand vom Knochen abgelöst, so dass ein Hohlraum entsteht, der vollständig von Knochen umgeben ist. Der präparierte Knochendeckel kann belassen und mit der Membran in die Kieferhöhle geschlagen werden, so dass er sozusagen das Dach der Höhle bildet. Bevor mit der Implantatbohrung begonnen wird, wird zunächst ein Knochenaufbaumaterial in den medialen Teil der Kieferhöhle eingebracht.

Verschiedene Knochenaufbaumaterialien wurden in der Vergangenheit ausgiebig untersucht. Das Originalverfahren von Boyne verwendete 100 % autologen Knochen aus dem Beckenkamm. Die Liste der Knochenersatzmaterialien, die zusätzlich oder anstelle von autologem Knochen verwendet werden, wird stetig länger. Das wohl am besten untersuchte Knochenersatzmaterial ist Geistlich BioOss®, ein xenogenes Knochenersatzmaterial bovinen Ursprungs. Neuerdings auch als praktische Einwegsapplikationsspritze erhältlich.

  • Abb. 10 und 11: Knochenersatzmaterial und autologe Knochen werden vermischt.

  • Abb. 10 und 11: Knochenersatzmaterial und autologe Knochen werden vermischt.
Indem ein Knochenersatzmaterial wie BioOss® mit autologem Knochen, der sehr gut mit einem Bonescraper an der lateralen Kieferhöhlenwand entnommen werden kann, gemischt wird, macht man sich die positiven Eigenschaften des autologen Knochens (Osteoinduktivität und Konduktivität) sowie des Knochenersatzmaterials (Osteokonduktivität und Volumenstabilität) zunutze (Abb. 10 und 11). Ein Mischungsverhältnis 50 % Eigenknochen und 50 % xenogenes Knochenersatzmaterial weist eine höhere Volumenstabilität auf als reiner Knochen und wird vielfach als Goldstandard betrachtet.

Der autologe Knochen enthält alle Elemente, die für die Bildung von neuem Knochen erforderlich sind – Mineralien, Kollagenmatrix, funktionsfähige Zellen, Wachstumsfaktoren und BMPs. Das xenogene Knochenersatzmaterial stabilisiert das Transplantat und die Implantate durch seine Dichte. Diese Dichte bleibt für lange Zeit erhalten, da die Transplantate nicht vollständig resorbiert werden. Bei der Implantatbohrung ist darauf zu achten, dass die Schneider’sche Membran nicht verletzt wird. Hierfür kann zum Beispiel zum Schutz ein Raspatorium in die Kieferhöhle gehalten werden. Der Knochen im Oberkiefer ist meist sehr weich (D4 nach Misch).

Um eine ausreichende Primärstabilität vor allem bei geringer Restknochenhöhe zu erreichen, bietet es sich an lediglich eine Pilotbohrung durchzuführen. Die weitere Implantatbettaufbereitung kann dann mit konischen Osteotomen aufsteigenden Durchmessers erfolgen. Hierdurch kommt es zu einer Knochenkondensation, die eine erhöhte Primärstabilität zur Folge hat (Abb. 12 und 13). Nachdem das Implantat oder die Implantate gesetzt wurden, wird die Kieferhöhle vollständig mit dem Transplantatmaterial aufgefüllt und das Knochenfenster mit einer resorbierbaren Kollagenmembran abgedeckt (Abb. 14). Einige Studien zeigen, dass die Knochenbildung hierdurch verbessert und die Anzahl der Implantatmisserfolge reduziert wird (Tawil und Mawla 2001, Choi et al. 2009). Das postoperative Röntgenbild zeigt die inserierten Implantate, der Knochenaufbau in der Kieferhöhle ist deutlich zu erkennen (Abb. 15). Die Einheilzeit beträgt 4 bis 6 Monate.

  • Abb. 12: Implantataufbereitung bei schon eingeklapptem Knochendeckel.
  • Abb. 13: Implantate in situ.
  • Abb. 12: Implantataufbereitung bei schon eingeklapptem Knochendeckel.
  • Abb. 13: Implantate in situ.

  • Abb. 14: Implantat mit resorbierbarer Kollagenmembran abgedeckt.
  • Abb. 15: Röntgenbild post OP.
  • Abb. 14: Implantat mit resorbierbarer Kollagenmembran abgedeckt.
  • Abb. 15: Röntgenbild post OP.

Zweizeitiges Vorgehen

Nun gibt es aber auch die Fälle in denen es zu einem so erheblichen Knochenabbau gekommen ist, so dass nicht einzeitig augmentiert und implantiert werden kann. Der nächste Fall zeigt das Vorgehen beim lateralen Sinuslift im zweizeitigen Vorgehen: Die 56-jährige Patientin, schon seit vielen Jahren Totalprothesenträgerin, war aufgrund des schlechten Sitzes ihrer Prothese, bedingt durch einen extrem atrophierten Kiefer, sehr unglücklich. Hinzu kam ein Schlotterkamm im Frontzahnbereich, der den Sitz der Prothese trotz Unterfütterung zusätzlich verschlechterte (Abb. 16). Schaut man sich das OPG an, so könnte man meinen, dass noch 3 bis 4 mm Restknochenhöhe im Seitenzahnbereich vorhanden ist, um einzeitig vorzugehen (Abb. 17). Allerdings zeigt die von uns angefertigte DVT-Aufnahme, dass hier ein erheblicher vertikaler - vor allem im Frontzahnbereich - und sagittaler Knochenabbau vorliegt (Abb. 17-19).

  • Abb. 16: Ausgangssituation Fall 2.
  • Abb. 17: DVT-Aufnahme zeigt vertikalen und sagittalen Knochenabbau.
  • Abb. 16: Ausgangssituation Fall 2.
  • Abb. 17: DVT-Aufnahme zeigt vertikalen und sagittalen Knochenabbau.

  • Abb. 18: DVT-Aufnahme zeigt vertikalen und sagittalen Knochenabbau.
  • Abb. 19: DVT-Aufnahme zeigt vertikalen und sagittalen Knochenabbau.
  • Abb. 18: DVT-Aufnahme zeigt vertikalen und sagittalen Knochenabbau.
  • Abb. 19: DVT-Aufnahme zeigt vertikalen und sagittalen Knochenabbau.

Weiterhin ist auf dem OPG sowie auf der DVT-Aufnahme in der linken Kieferhöhle ein Septum zu erkennen, welches zu einem erhöhten Schwierigkeitsgrad beim Sinuslift führt (Abb. 20). Wir planten ein zweizeitiges Vorgehen, begonnen mit dem lateralen Sinuslift beidseitig. Zunächst wurde auf der linken Seite, wie bekannt mit der Fensterpräparation mittels Piezosurgery, begonnen. Hier wurden aufgrund des Septums zwei Fenster präpariert, eins mesial und eins distal des Septums (Abb. 21 und 22).

  • Abb. 20: Septum in der linken Kieferhöhle.
  • Abb. 21: Zwei Fenster wurden präpariert – mesial und distal des Septums.
  • Abb. 20: Septum in der linken Kieferhöhle.
  • Abb. 21: Zwei Fenster wurden präpariert – mesial und distal des Septums.

  • Abb. 22: Zwei Fenster wurden präpariert – mesial und distal des
  • Abb. 22: Zwei Fenster wurden präpariert – mesial und distal des

So kann von beiden Seiten zum Septum hin die Kieferhöhlenschleimhaut abpräpariert werden. Ein sicheres Zeichen, dass die Schleimhaut intakt ist: Wenn sich beim Atmen der Patientin die Kieferhöhlenschleimhaut wie ein Ballon aufbläht. Nach vollständigem Lösen der Kieferhöhlenschleimhaut wird der geschaffene Hohlraum mit dem Transplantatmaterial aufgefüllt. Zur Verbreiterung des Knochens wurde in diesem Fall auch vestibulär Knochenmaterial aufgebracht und das ganze mit einer Membran abgedeckt. Diese wurde mit zwei Nägeln fixiert (Abb. 24-26).

  • Abb. 23: Fertig präpariertes Fenster.
  • Abb. 24 und 25: Hohlraum wird mit Transplantatmaterial aufgefüllt...
  • Abb. 23: Fertig präpariertes Fenster.
  • Abb. 24 und 25: Hohlraum wird mit Transplantatmaterial aufgefüllt...

  • Abb. 26: … mit Membran abgedeckt und mit Nägeln fixiert.
  • Abb. 26: … mit Membran abgedeckt und mit Nägeln fixiert.

Ein ähnliches Vorgehen erfolgte anschließend auf der linken Seite. Postoperativ ist sehr schön auf dem OPG der domartige Knochenaufbau in der Kieferhöhle zu erkennen (Abb. 27). Sechs Monate nach dem Sinuslift fertigten wir ein neues DVT zur Implantatplanung an (Abb. 28-29). Dieses zeigt in den einzelnen Schnitten, dass nun ausreichend Knochen zur Verfügung stand.

  • Abb. 27: OPG post OP zeigt domartigen Knochenaufbau in der Kieferhöhle.
  • Abb. 28 und 29: DVT 6 Monate post OP: ausreichend Knochen vorhanden.
  • Abb. 27: OPG post OP zeigt domartigen Knochenaufbau in der Kieferhöhle.
  • Abb. 28 und 29: DVT 6 Monate post OP: ausreichend Knochen vorhanden.

  • Abb. 30: Auf jeder Seite wurden 3 Implantate inseriert.
  • Abb. 30: Auf jeder Seite wurden 3 Implantate inseriert.

Auf jeder Seite wurden jeweils drei Implantate inseriert (Abb. 30), an denen dann nach einer Einheilzeit von ca. 4 Monaten die vorhandene Prothese über ein Locator-System befestigt werden kann. Die Prothese wird in diesem Rahmen umgearbeitet und gaumenfrei gestaltet.

Interner Sinuslift

Der interne Sinuslift ist ein weitaus minimalinvasiveres und patientenschonenderes Verfahren zur Knochenaugmentation in der Kieferhöhle, bei dem der Kieferhöhlenboden über die Implantatbohrung angehoben wird. Auch hier soll das Vorgehen anhand eins Fallbeispiels beschrieben werden: Bei dem 47-jährigen Patienten planten wir zwei Implantate im Oberkiefer rechts regio 24 und 25 und die Knochenaugmentation in der Kieferhöhle über einen internen Sinuslift bei einer Restknochenhöhe von 6 und 7 mm (Abb. 31 und 32). Die Implantatbohrung erfolgt bis zu einem Millimeter an die Kieferhöhlen heran. Mit Osteotomen konischen Durchmessers kann auch hier die Implantatbettaufbereitung zu einer erhöhten Primärstabilität der Implantate führen. Ein Osteotom mit einer konkaven Spitze wird benutzt, um den Kieferhöhlenboden zu frakturieren (Abb. 33).

  • Abb. 31: Ausgangszustand Fall 3 klinisch.
  • Abb. 32: Ausgangszustand Fall 3 röntgenologisch.
  • Abb. 31: Ausgangszustand Fall 3 klinisch.
  • Abb. 32: Ausgangszustand Fall 3 röntgenologisch.

  • Abb. 33: Mit einem konkaven Osteotom wird der Kieferhöhlenboden frakturiert.
  • Abb. 33: Mit einem konkaven Osteotom wird der Kieferhöhlenboden frakturiert.

Anhand eines Valsalva-Manövers kann vorsichtig überprüft werden, ob die Membran intakt ist. Man fordert hierbei den Patienten bei zugehaltener Nase auf zu schnäuzen. Auch die direkte Sicht mit Hilfe endoskopischer Kontrolle, wozu nur eine kleine Bohrung im Bereich der Fossa canina erforderlich ist, wird vielfach empfohlen. Anschließend wird das Knochenaufbaumaterial eingebracht, hierfür kann mit einem Bonescraper sehr gut autologer Knochen an der lateralen Kieferhöhlenwand entnommen werden oder autologer Knochen aus anderen Implantatbohrungen.

Es bietet sich an, bevor das Implantat gesetzt wird, eine intraoperative Röntgenkontrolle zu machen, um zu überprüfen, ob die Membran intakt ist und kein Knochenaufbaumaterial in die Kieferhöhle gelangt ist. Das Einbringen autologer Knochenspäne erfolgt am einfachsten mit Hilfe eines konvexen Osteotoms mit einem etwas geringeren Durchmesser als der Bohrstollen. Dies ermöglicht eine optimale Taktilität ohne Reibungswiderstand im Bohrstollen (Abb. 34 und 35). Nach der Implantatinsertion ist auf dem postoperativen Röntgenbild sehr gut der Knochenaufbau als domartige Wölbung um die Implantatspitzen herum zu erkennen.

  • Abb. 34: Zwei Implantate in situ.
  • Abb. 35: Postoperative Röntgenkontrolle zeigt den Knochenaufbau um die Implantatspitzen.
  • Abb. 34: Zwei Implantate in situ.
  • Abb. 35: Postoperative Röntgenkontrolle zeigt den Knochenaufbau um die Implantatspitzen.

Wann intern, wann lateral?

  • Tabelle 1: Leitlinie zur Klassifikation.

  • Tabelle 1: Leitlinie zur Klassifikation.
Anhand einer Auswertung der in unserer Praxis operierten Fälle ist Tabelle 1 entstanden, die uns nun bei der Behandlungsplanung als Leitlinie dient.

Komplikationen

Die häufigste intraoperative Komplikation während der Sinusbodenaugmentation ist die Perforation der Schneider’schen Membran. In der Literatur wird von Perforationsraten von zwischen 14 und 56 % berichtet (Ardekian et al., 2006; Pikos, 2008, Proussaefs et al., 2004; Shlomi et al., 2004). Kommt es zu einer Perforation der Kieferhöhlenschleimhaut beim lateralen Sinuslift, so muss diese repariert werden, damit das Augmentationsmaterial eingebracht und der Eingriff erfolgreich abgeschlossen werden kann.

In der Literatur werden unterschiedliche Behandlungsmethoden vorgeschlagen. Eine davon hat sich ganz besonders durchgesetzt. Das ist das Abdecken der Perforation mit einer resorbierbaren Kollagenmembran (Vlassis Fugazzotto, 2003; Hernández-Alfaro, 2008; Kasabah et al, 2003; Testori et al., 2008; Pikos, 2008a; Proussaefs and Lozada, 2003; Proussaefs et al., 2003; Proussaefs et al., 2004; Shin and Sohn, 2005; Testori et al., 2008).

Auch sehr große Perforationen lassen sich so zuverlässig verschließen. Die Membran sollte mit Nägeln oder Pins am knöchernen Rand des Fensters nahe der Perforation fixiert werden.

Kommt es beim internen Sinuslift zu einer Perforation, so muss, je nach dem um wie viel mm augmentiert werden soll, zu einem lateralen Vorgehen gewechselt werden. Bei nur 2 - 3 mm Augmentation kann ein in den Bohrstollen geschobenes Kollagenvlies oder ein Stück Kollagenmembran die Perforation abdichten. In so einem Fall sollte nicht auf ein intraoperatives Röntgenbild vor der Implantatinsertion verzichtet und möglichst Eigenknochen verwendet werden.

Einige Untersuchungen (Adell und Lekholm) zeigen, dass ein steriles Implantat, welches 2 mm in die Kieferhöhle ragt zu keinerlei postoperativen Komplikationen oder zu einer geringeren Implantatüberlebensrate führt.

Erfolgsaussichten

Die Erfolgsaussichten beim lateralen sowie beim internen Sinuslift liegen bei über 90 %. Auch wenn es zu einer Membranperforation mit korrekter Komplikationsbehandlung gekommen ist, hat dies keine negativen Auswirkungen auf den Erfolg der Behandlung (Karabuda et al. 2006, Hernandez-Alfaro et al. 2008, Stricker et al. 2002).

Literaturliste auf Anfrage bei den Autoren.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Achim Sieper - Dr. Friederike Knolle

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Achim Sieper , Dr. Friederike Knolle


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