Knochenmanagement

Sofortimplantation, einzeitiges Vorgehen, Knochenersatzmaterial, Membran

Sofortimplantation mit gleichzeitiger Knochenregeneration

11.10.2012


Jede implantatprothetische Behandlung beginnt mit dem Einsetzen des Implantats als tragfähige Basis oder Anker des prothetischen Ersatzes. Häufig besteht dabei die Notwendigkeit der Regeneration des zurückgebildeten Knochenkammes oder Zahnextraktion vor oder während der Implantation. Der zurückgebildete residuale Knochenkamm im Bereich der oberen Kieferhöhle ist eine sehr häufig auftretende klinische Situation.

Heutzutage neigt man dazu, die Anzahl der chirurgischen Eingriffe zu reduzieren; so wurden dementsprechend die Techniken der einzeitigen Implantation, Sofortimplantation und Sofortbelastung beschrieben und entwickelt. Der Zweck dieser Techniken ist die Verkürzung der gesamten Behandlungsdauer und Reduzierung der Anzahl der chirurgischen Eingriffe. Die Technikwahl ist von großer Bedeutung, da eine falsche Indikation zu einem negativen Gesamtergebnis der Therapie führen kann. Die einzeitige Implantation setzt das Einbringen des Implantats und gleichzeitiges Einsetzen der Gingivaformer voraus. Auf diese Weise wird der zweite chirurgische Eingriff - das Freilegen des Implantats - vermieden und die Behandlungsdauer verkürzt (Abb. 1 bis 3).

  • Abb. 1: Klinische Ansicht des Unterkieferkamms.
  • Abb. 2: Implantate in Positionen 45 und 46.
  • Abb. 1: Klinische Ansicht des Unterkieferkamms.
  • Abb. 2: Implantate in Positionen 45 und 46.

  • Abb. 3: Ginigvaformer auf Implantaten; einzeitige Technik.
  • Abb. 3: Ginigvaformer auf Implantaten; einzeitige Technik.

Die Sofortimplantation umfasst die gleichzeitige Zahnextraktion und das Setzen des Implantats in die Extraktionsalveole. Bei dem Sofortsetzen des Implantats ist zu beachten, dass die Position und Achse des eingesetzten Implantats nicht mit der Position des Zahns zuvor bzw. der natürlichen Wurzel übereinstimmt.

Bei der Sofortimplantation muss auf die Grundsätze der dreidimensionalen Positionierung des Implantats geachtet werden, unabhängig von der Form und Größe des Defektes nach der Extraktion. Ebenso muss auch der Grad und die Richtung der Resorption des Alveolarfortsatzes nach der Extraktion berücksichtigt werden. Der Grad der Resorption nach der Extraktion hängt von der Position des zu extrahierenden Zahns, der Knochenstruktur des Patienten und dem Biotyp der Gingiva bzw. der Schleimhaut ab. Die horizontale Resorption des Alveolarkammes ist größer als die vertikale und die vestibuläre Knochenwand resorbiert stärker als die palatinale. Das spricht zugunsten der Notwendigkeit des Erhalts der vestibulären Knochenwand. Ob eine Sofortimplantation möglich ist, hängt unter anderem gerade von der Integrität dieser Wand ab (Abb. 4 bis 8).

  • Abb. 4: Zahnwurzelrest 14 und 15.
  • Abb. 5: Inspektion der Integrität der vestibulären Knochenwand.
  • Abb. 4: Zahnwurzelrest 14 und 15.
  • Abb. 5: Inspektion der Integrität der vestibulären Knochenwand.

  • Abb. 6: Sofortimplantation.
  • Abb. 7: Gingivaformer und das Biomaterial, das den Raum zwischen Knochen und Implantat füllt.
  • Abb. 6: Sofortimplantation.
  • Abb. 7: Gingivaformer und das Biomaterial, das den Raum zwischen Knochen und Implantat füllt.

  • Abb. 8: Stabilisierungsnaht und Kollagenschwamm zur Biomaterialstabilisierung.
  • Abb. 8: Stabilisierungsnaht und Kollagenschwamm zur Biomaterialstabilisierung.

Wenn man von reduziertem residualen Knochenkamm im Bereich der oberen Seitenzähne spricht, dann muss auch die transalveoläre Anhebung des Kieferhöhlenbodens oder der klassische Sinuslift als Augmentationstechnik in Betracht gezogen werden.

Die transalveoläre Anhebung des Kieferhöhlenbodens (die Summers-Osteotom-Technik) ist eine praktische und einfache Technik, die angewendet wird, wenn die Höhe des residualen Knochenkammes noch mindestens 5 mm beträgt. Die Technik setzt die Anwendung spezieller Instrumente voraus, des Osteotoms und des Hammers, mit denen das Kieferhöhlendach durchbrochen wird, während die Schneider‘sche Membrane geschont werden muss. Auf diese Weise werden in die Kieferhöhlen die Knochenfragmente des residualen Knochenkamms geschoben und es kann zusätzlich eine bestimmte Menge des Knochenersatzmaterials in den Sinus gedrückt werden.

In diesem Fall spricht man von einer modifi zierten Technik der Anhebung des Kieferhöhlenbodens nach Summers oder von der Osteotom-Technik unter Anwendung von Knochenersatzmaterial. Der Knochengewinn bei der Technik nach Summers beträgt ca. 2 mm und ca. 4 mm bei der modifizierten Technik unter Verwendung von Knochenersatzmateralien. Bei dieser Präparation des Lagers wird das Implantat in den reduzierten Alveolarfortsatz eingebaut und der von Knochenfragmenten und Biomaterial umgebene Apex des Implantates ragt in die Kieferhöhle (Abb. 9 bis 11).

  • Abb. 9: Osteotom-Technik mit Applikation des Knochenersatzes in Position 16.
  • Abb. 10: Vollendete prothetische Implantatarbeit.
  • Abb. 9: Osteotom-Technik mit Applikation des Knochenersatzes in Position 16.
  • Abb. 10: Vollendete prothetische Implantatarbeit.

  • Abb. 11: RTG-Kontrollaufnahme 1 Jahr post-OP.
  • Abb. 11: RTG-Kontrollaufnahme 1 Jahr post-OP.

Gesteuerte Knochenregeneration (GBR) ist die Technik der Knochenaugmentation in die horizontale und/oder vertikale Richtung, die die Anwendung einer Membrane und eines Knochenersatzmaterials und/oder autologen Knochens voraussetzt. Membrane und damit die Arbeitstechniken der GBR teilt man in die GBR unter Anwendung von resorbierbaren oder nicht resorbierbaren Membranen ein. Am meisten werden resorbierbare Kollagenmembranen mit einer Resorptionszeit zwischen 6 Wochen und 6 Monaten verwendet. Kollagenmembranen zeigten sich als sehr zuverlässig und in Fällen einer vorzeitigen Exposition (Schleimhautdehiszenz) erfordern sie keine zusätzlichen Eingriffe oder Entfernung der Membrane, um eine Entzündung des neu entstandenen Gewebes zu verhindern (Abb. 12 bis 14). Nicht resorbierbare Membranen sind techniksensitiv und bei der Anwendung kommt es häufig zu unerwünschten Expositionen und einem daraus resultierenden Misserfolg der Regeneration. Dennoch sind nicht resorbierbare Membranen indiziert in Fällen der vertikalen Knochenregeneration. Neben Membranen und vielen diversen Arten der Knochenersatzmaterialien gibt es heute Titannetze (Mesh), die Inlay-und Onlay-Techniken unter Anwendung von autologen oder allogenen Knochenblöcken und zahlreiche andere Techniken und GBR-Kombinationen.

  • Abb. 12: Knochenpräparation für den Sinuslift (laterales Fenster) und Dekortikation für GBR.
  • Abb. 13: Applikation des Knochenersatzmaterials.
  • Abb. 12: Knochenpräparation für den Sinuslift (laterales Fenster) und Dekortikation für GBR.
  • Abb. 13: Applikation des Knochenersatzmaterials.

  • Abb. 14: GBR mit Anwendung der resorbierbaren Perikardmembrane fixiert durch Nägel und Nähte.
  • Abb. 14: GBR mit Anwendung der resorbierbaren Perikardmembrane fixiert durch Nägel und Nähte.

Falldarstellung

Dieser klinische Fall ist ein Beispiel dafür, wie durch die Kombination verschiedener Arbeitstechniken die implantatprothetische Behandlung in einen einzigen chirurgischen Eingriff integriert werden kann.

Die Vorgehensweise sieht folgendermaßen aus:

  1. Zahnextraktion
  2. einzeitige Implantatinsertion
  3. modifizierte transalveoläre Anhebung des Kieferhöhlenbodens
  4. horizontale Knochenregeneration.

Auf diese Weise wird der Patient einem einzelnen chirurgischen Eingriff unterzogen, was das Trauma für den Patienten reduziert und die einzeitige direkte Fortsetzung des prothetischen Verfahrens bei gesundem maturiertem Weichgewebe um das Implantat ermöglicht. Gesunde Schleimhaut und stabiler Marginalknochen sind Voraussetzungen für den langfristigen Erfolg und die ästhetische Stabilität der prothetischen Arbeit.

Chirurgische Phase

Aus der RTG-Aufnahme ist ersichtlich, dass die Kieferhöhle im Bereich des Zahns 15 abgesenkt ist, die Abmessung zeigt, dass die Höhe des residualen Knochenkamms ca. 5 mm beträgt; Zahnwurzel 15 ankert nur ein paar Millimeter im Knochen (Abb. 15 und 16). Nach Extraktion der Zähne 14 und 15 wird durch Inspektion eine Dehiszenz der vestibulären Knochenwand im Bereich des Zahns 14 (Abb. 17) festgestellt. Diese Tatsache ist eine Kontraindikation für die Flapless-Technik, so wird dementsprechend der klassische chirurgische Eingriff vorgenommen. Nach der Präparation des Vollschichtlappens sieht man die Knochendefekte (Abb. 18). In der Position des Zahnes 14 fehlt die vestibuläre Knochenwand, während in Position 15 übereinstimmend mit der dentalen RTG-Aufnahme nur noch etwa ein paar Millimeter Knochen apikal vom Defekt nach der Extraktion übrig bleiben. Die Implantation in Position 15 umfasst die Osteotom-Verfahrenstechnik unter Verwendung von Osteotom und Hammer sowie die Applikation der synthetischen Knochenpaste maxresorb® inject und die Insertion des Implantats (Abb. 19 bis 21).

  • Abb. 15: Regio 14 und 15 vor der Behandlung.
  • Abb. 16: Präoperative RTG-Aufnahme.
  • Abb. 15: Regio 14 und 15 vor der Behandlung.
  • Abb. 16: Präoperative RTG-Aufnahme.

  • Abb. 17: Extraktion der Zähne 14 und 15.
  • Abb. 18: Vestibulärer Knochendefekt in Position 14 und präparierte Positionen für Implantate.
  • Abb. 17: Extraktion der Zähne 14 und 15.
  • Abb. 18: Vestibulärer Knochendefekt in Position 14 und präparierte Positionen für Implantate.

  • Abb. 19: Knochenersatzmaterial – maxresorb® inject in Form der Putty-Masse.
  • Abb. 20: Osteotom und Hammer.
  • Abb. 19: Knochenersatzmaterial – maxresorb® inject in Form der Putty-Masse.
  • Abb. 20: Osteotom und Hammer.

  • Abb. 21: Implantat Astra Tech Osseospeed Tx.
  • Abb. 21: Implantat Astra Tech Osseospeed Tx.

In Position 15 wird das Implantat Astra Tech Osseospeed Tx 4.0x9 mm eingebaut (Abb. 22). Das Implantat 14 wird ungeachtet des bestehenden Knochendefektes in die ideale Position gesetzt, wobei die Mikrogewinde des Implantates exponiert sind (Dehiszenz des Implantathalses) bei bestehendem Defekt der vestibulären Knochenwand (Abb. 23). In Position 14 wird das Implantat Astra Tech Tx 4.0x11 mm eingebaut. Durch ihre selbstschneidende Eigenschaft ist bei diesen Implantaten minimale Knochenpräparation notwendig, wobei sie eine ausgezeichnete Primärstabilität erreichen. In diesem Beispiel wird das Implantat 15 in den 4 - 5 mm residualen Knochenkamm mit ausgezeichneter Primärstabilität inseriert.

  • Abb. 22: Eingebautes Implantat 15 mit vorappliziertem Biomaterial über transalveolären Zugang.
  • Abb. 23: Implantate 14 und 15; Knochendefekt im Bereich des Implantates 14.
  • Abb. 22: Eingebautes Implantat 15 mit vorappliziertem Biomaterial über transalveolären Zugang.
  • Abb. 23: Implantate 14 und 15; Knochendefekt im Bereich des Implantates 14.

Wegen des bestehenden vestibulären Knochendefektes in Position 14 wird das GBR-Verfahren angewendet. Vor dem Setzen der Membrane wird der entsprechende Gingivaformer zur Schleimhautheilung fixiert und fest im Implantat verschraubt (Abb. 24). Die konische Verbindung zwischen Gingivaformer und Implantat sichert Festigkeit und Stabilität sowie eine spaltfreie Verbindung zwischen dem Implantat und dem Abutment. Nach der Befestigung des Abutments wird die resorbierbare Perikard-Kollagenmembrane Jason® membrane (botiss dental GmbH, Deutschland) mit verlängerter Resorptionszeit platziert (Abb. 25). Unter der Membran wird der Defekt mit der synthetischen Knochenpaste maxresorb® inject gefüllt (botiss dental GmbH, Deutschland) (Abb. 26). Anschließend folgt die Vernähung der Schleimhaut um die Abutments herum (Abb. 27).

  • Abb. 24: Auf die Implantate gesetzte Abutments.
  • Abb. 25: Kollagenmembrane unter dem Mukoperiostlappen.
  • Abb. 24: Auf die Implantate gesetzte Abutments.
  • Abb. 25: Kollagenmembrane unter dem Mukoperiostlappen.

  • Abb. 26: Biomaterial im Bereich des Knochendefektes und um das mit der Kollagenmembrane gedeckte Abutment herum.
  • Abb. 27: Nähte und Schleimhaut nach dem Eingriff.
  • Abb. 26: Biomaterial im Bereich des Knochendefektes und um das mit der Kollagenmembrane gedeckte Abutment herum.
  • Abb. 27: Nähte und Schleimhaut nach dem Eingriff.

  • Abb. 28: Perikardmembran Jason® membrane in diversen Größen.
  • Abb. 28: Perikardmembran Jason® membrane in diversen Größen.

Prothetische Phase

Nach 4 Monaten der Heilung wird die Integration des Implantats geprüft und die prothetische Phase angetreten. Das Aussehen der Schleimhaut deutet auf stabiles und gesundes Weichgewebe um das Implantat hin, was der biologischen Weite genügt (Abb. 29). Das prothetische Verfahren setzt die Abdrucknahme mit einem offenen Löffel (Transferverfahren) voraus.

  • Abb. 29: Schleimhaut 4 Monate nach der OP.
  • Abb. 30: Individualisierte Zirkon-Abutments auf Implantaten.
  • Abb. 29: Schleimhaut 4 Monate nach der OP.
  • Abb. 30: Individualisierte Zirkon-Abutments auf Implantaten.

  • Abb. 31: Metallfreie Einzelzahnkronen auf Implantaten.
  • Abb. 31: Metallfreie Einzelzahnkronen auf Implantaten.

Darauf folgt die Laborphase der Präparation und Individualisierung der Zirkonabutments (Zir Design Abutment, Astra Tech) (Abb. 30) sowie die Herstellung von metallfreien Einzelzahnkronen aus Lithiumdisilikat-Keramik unter Anwendung der CAD/CAM-Technologie (Abb. 31).

Diskussion

Die Dentalaufnahmen wurden nach dem chirurgischen Eingriff, am Ende der prothetischen Phase und ein Jahr nach Vollendung der gesamten Therapie gemacht. Die post-operative Röntgenaufnahme sowie die Aufnahme nach 4 Monaten weisen auf die Stabilität des marginalen Knochens um das Implantat und Knochenregeneration um den Implantatapex in regio 15 hin (Abb. 32 und 33). Der Vergleich der präoperativen RTG-Aufnahme mit der Kontrollaufnahme nach einem Jahr zeigt keine Zeichen einer Knochenresorption und damit die Stabilität im Augmentationsgebiet (Abb. 34).

  • Abb. 32: RTG-Aufnahme nach dem Eingriff.
  • Abb. 33: RTG-Aufnahme nach Beendigung der Behandlung
  • Abb. 32: RTG-Aufnahme nach dem Eingriff.
  • Abb. 33: RTG-Aufnahme nach Beendigung der Behandlung

  • Abb. 34: Kontroll-RTG-Aufnahme 1 Jahr post OP.
  • Abb. 34: Kontroll-RTG-Aufnahme 1 Jahr post OP.

Um dreidimensional den Erfolg der Knochenregeneration kontrollieren zu können, werden segmentweise 3D-CBCT-Aufnahmen gemacht. Die Digitalschnitte auf Implantatniveau 14 und 15 zeigen den residualen Knochenkamm, die Lage des Implantats mit Abutment und das Knochenersatzmaterial auf der vestibulären Seite des Implantats 14 und 15 sowie um den Implantatapex 14 und 15 herum (Abb. 35 und 36). Vor dem Fortsetzen des prothetischen Verfahrens - 4 Monate nach der OP - zeigt das Kontroll-CBCT derselben Segmente eine stärkere Mineralisation des Knochenersatzes und seine Transformation in den neu entstandenen Knochen, was auch der erhöhte Hounsfield-Skala Wert des Peri-Implantatknochens bestätigt. Die regenerierte vestibuläre Knochenwand weist eine wünschenswerte Dicke von 3 mm auf (Abb. 37), der vertikale Gewinn des Implantatknochens in regio 15 im Bereich der Kieferhöhle beträgt ca. 3 mm (Abb. 38). Die ein Jahr nach Beendigung der Therapie gemachte Kontrollaufnahme zeigt ein ästhetisch stabiles Ergebnis sowie keine entzündliche Veränderung der periimplantären Schleimhaut (Abb. 39).

  • Abb. 35: 3D-CBCT des Implantats 15 nach der OP.
  • Abb. 36: 3D-CBCT des Implantats 15, 4 Monate post OP.
  • Abb. 35: 3D-CBCT des Implantats 15 nach der OP.
  • Abb. 36: 3D-CBCT des Implantats 15, 4 Monate post OP.

  • Abb. 37: 3D-CBCT des Implantats 14 nach der OP.
  • Abb. 38: 3D-CBCT des Implantats 14, 4 Monate post OP.
  • Abb. 37: 3D-CBCT des Implantats 14 nach der OP.
  • Abb. 38: 3D-CBCT des Implantats 14, 4 Monate post OP.

  • Abb. 39: Foto der prothetischen Arbeit nach einem Jahr.
  • Abb. 39: Foto der prothetischen Arbeit nach einem Jahr.

Schlussfolgerung

In diesem Fall wurde das Astra Tech Implantatsystem verwendet. Das System ermöglicht eine minimale Knochenpräparation und das Erreichen einer ausgezeichneten Primärstabilität auch bei reduziertem Knochenkamm. Die konische Verbindung zwischen dem Implantat und dem Abutment sichert eine hohe Stabilität dieser Strukturen und verhindert Mikrobewegungen, was einen ungestörten Heilungsverlauf von Weich- und Hartgewebe um das Implantat herum mit langfristiger Stabilität sichert. Die Anwendung des Knochenersatzmaterials maxresorb® inject (injizierbare Knochenpaste) ermöglicht eine ausgezeichnete Adaptation des Biomaterials um alle wichtigen Strukturen herum (Knochendefekt, Implantat und Abutment), während die Perikardmembrane Jason® membrane das Augmentationsgebiet schützt und die für die Knochenregeneration notwendige Resorptionszeit bietet. Die von Patienten immer wieder erwartete verkürzte Therapiedauer und reduzierte Zahl der chirurgischen Eingriffe sind nicht immer der beste und sicherste Weg der implantatprothetischen Rehabilitation. Die kritische Bewertung jedes einzelnen Falles und genaue Indikation sind entscheidende Faktoren für eine erfolgreiche Behandlung. 


VERWENDETE MATERIALIEN

Synthetische Knochenpaste
maxresorb® inject (botiss dental GmbH)
Perikardmembrane
Jason® membrane (botiss dental GmbH)
Implantat
Astra Tech Osseospeed Tx 4.0x9 mm
Astra Tech Tx 4.0x11 mm (Astra Tech GmbH)
Zirkonabutment
Zir Design Abutment (Astra Tech GmbH)


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