Knochenmanagement

Sinusbodenaugmentation, bovines Knochenersatzmaterial, Intralift™

Zwei-Jahres-Follow-up einer minimalinvasiven bilateralen Sinusbodenaugmentation - Restknochenhöhe < 1 mm


Intralift™, eine krestale ultraschallbasierte Sinusbodenelevation, stellt eine alternative Behandlungsmethode zur lateralen Sinusbodenelevation mit autologem Knochen dar. Mit dieser Methode sind selbst im hochatrophen Seitenzahnbereich großvolumige Augmentationen möglich, ohne den Patienten zu belasten. Postoperative Beschwerden, wie Schwellungen, Schmerzen und Hämatome, werden auf ein Minimum reduziert.

Die Sinusbodenaugmentation im hochatrophen Kiefer stellt für die meisten Patienten mit dem Wunsch nach einer Implantatversorgung die einzige Möglichkeit dar, Knochen und damit ein Implantatlager zu generieren. Gerade bei Patienten mit stark pneumatisiertem Sinus und Kieferkammatrophie wird meistens die laterale Sinusbodenelevation durchgeführt und als Augmentationsmaterial der autologe Knochen favorisiert. Nicht selten wird dieser Knochen aus dem Beckenkamm entnommen und stellt bei klassischen Entnahmetechniken eine zusätzliche Belastung und Traumatisierung des Patienten dar.

Der von der Forschungsgruppe TKW (Trödhan, Kurrek, Wainwright) 2006 entwickelte Intralift ist eine alternative Behandlungsmethode, bei welcher selbst im hochatrophen Seitenzahnbereich großvolumige Augmentationen möglich sind, ohne den Patienten zu belasten und postoperative Beschwerden zu reduzieren. Dass der autologe Knochen als alleiniges Augmentationsmaterial im Sinus Goldstandard ist, gilt seit geraumer Zeit wissenschaftlich als widerlegt. Die Autoren verzichten daher seit Jahren gänzlich auf autologen Knochen bei der Sinusbodenelevation und im folgenden Behandlungsfall wurde ausschließlich bovines Knochenersatzmaterial verwendet.

Patientenfall

  • Abb. 1: Apikale Ostitis des Zahnes 14 mit insuffizienter Wurzelfüllung und Reaktion der Sinusmucosa rechtsseitig.

  • Abb. 1: Apikale Ostitis des Zahnes 14 mit insuffizienter Wurzelfüllung und Reaktion der Sinusmucosa rechtsseitig.
Eine zum Behandlungszeitpunkt 53-jährige Patientin mit unauffälliger Allgemeinanamnese stellte sich im Sommer 2010 mit Beschwerden im Oberkieferseitenzahnbereich rechts vor. Bei der Analyse des digitalen Volumentomogramms zeigte sich eine massive Kieferhöhlenzyste (Abb. 1) ausgehend von dem endodontisch versorgten Zahn 14 mit insuffizienter Wurzelfüllung. Die Patientin stimmte der Entfernung des Zahnes 14 nach Aufklärung und Abwägung der alternativen Behandlungsmethoden zu und zeigte den Wunsch nach einer bilateralen Implantatversorgung regio 13, 14 und 24, 25.

Material und Methode

Nach Entfernung des Zahnes 14 und Ausheilung des Wundbereiches stellte sich die Sinusmucosa blande dar, so dass die Patientin über die Notwendigkeit einer bilateralen Sinusbodenaugmentation unter alleiniger Verwendung von bovinem Knochenersatzmaterial aufgeklärt wurde. Die Restknochenhöhe in regio 13 und 14 betrug 3 bzw. 1 mm, in regio 24 und 25 0,3 bzw. 0,6 mm (!) (Abb. 2 und 3).

  • Abb. 2: DVT mit extrem reduzierter Restknochenhöhe regio 13-15 und 24, 25. Die Restknochenhöhe beträgt im rechten Seitenzahnbereich an der niedrigsten Stelle 1 mm.
  • Abb. 3: DVT des linken Quadranten mit Restknochenhöhe an der niedrigsten Stelle von 0,3 mm.
  • Abb. 2: DVT mit extrem reduzierter Restknochenhöhe regio 13-15 und 24, 25. Die Restknochenhöhe beträgt im rechten Seitenzahnbereich an der niedrigsten Stelle 1 mm.
  • Abb. 3: DVT des linken Quadranten mit Restknochenhöhe an der niedrigsten Stelle von 0,3 mm.

Bei Restknochenhöhen unter 2 mm ist eine Primärstabilität der Implantate bei simultaner Implantation nicht zu erwarten, so dass der Patientin ein zweizeitiges Vorgehen mit sekundärer Implantation vorgeschlagen wurde, welcher sie zustimmte. Zwischenzeitlich musste der Zahn 26 wegen einer apikalen Ostitis mit Kieferhöhlenbefund ebenfalls entfernt werden, wobei es zu einer Mund-Antrum-Verbindung intra operationem kam, welche plastisch verschlossen werden musste. Eine Augmentation im Sinne einer Socket Preservation kam wegen der akuten Infektion nicht in Frage.

Zwischenzeitlich wurde die Patientin mit einem kompletten OK-Langzeitprovisorium versorgt. Im Juni 2011 erfolgte dann unter Lokalanästhesie die bilaterale Sinusbodenelevation und -augmentation mit dem Intralift™-Verfahren (Acteon, Mettmann) unter Verwendung des bovinen Knochenersatzmaterials BEGO OSS (BEGO Implant Systems, Bremen).

Dazu werden ultraschallbetriebene, diamantierte Aufsätze benutzt, welche den Sinusboden schonend perforieren und das Risiko der Verletzung der Schneider´schen Membran deutlich reduzieren, da die Instrumente selektiv arbeiten (Abb. 4, anderer Fall). Nach Elevation der Sinusmucosa durch die 2,8 mm kleine Osteotomie mit Hilfe des trompetenförmigen Instrumentes (TKW5, Abb. 6), welche im Mittel nicht länger als 5 - 10 Sekunden beträgt, wird Kollagen in die neu geschaffene Höhle eingebracht, damit das Knochenersatzmaterial, welches im Rasterelektronenmikroskop scharfkantig erscheint, nicht am Zenith der Augmentation mit der höchsten Spannungsspitze nach Befüllen des Sinus (Abb. 7, anderer Fall) in direktem Kontakt mit der Schneider´schen Membran ist [2, 3, 14]. Dies verhindert Mikrorupturen der Sinusmucosa, welche häufi g postoperativ im DVT erst nach 2 bis 3 Tagen zu erkennen sind und zu Beschwerden des Patienten führen können (Abb. 5, anderer Fall).

  • Abb. 4: Ultraschallbetriebener TKW-Tip (Intralift™) zur Präparation bis zum Sinus maxillaris (hier anderer Fall).
  • Abb. 5: Kollagenvlies vor dem Befüllen mit dem Knochenersatzmaterial.
  • Abb. 4: Ultraschallbetriebener TKW-Tip (Intralift™) zur Präparation bis zum Sinus maxillaris (hier anderer Fall).
  • Abb. 5: Kollagenvlies vor dem Befüllen mit dem Knochenersatzmaterial.

  • Abb. 6: TKW 5 (Trompete) zur Anhebung der Sinusmucosa durch den Kavitationseffekt. Der Instrumentendurchmesser beträgt 2,8 mm.
  • Abb. 7: Befüllen des Subantralraumes (hier anderer Fall).
  • Abb. 6: TKW 5 (Trompete) zur Anhebung der Sinusmucosa durch den Kavitationseffekt. Der Instrumentendurchmesser beträgt 2,8 mm.
  • Abb. 7: Befüllen des Subantralraumes (hier anderer Fall).

Das Funktionsprinzip des Elevationsvorganges beruht bei dem beschriebenen Verfahren auf dem sogenannten Kavitationseffekt. Durch die hochfrequente Aktivierung der Wasserpartikel entstehen Mikroimplosionen der Wasserpartikel, welche Energie freisetzen und auch ohne Kontakt zur Schneider‘schen Membran in der Lage sind, selbige von der knöchernen Grundlage anzuheben. Die Patientin wurde angewiesen, nach dem Eingriff für einen Zeitraum von mindestens 4 Wochen auf Flugreisen, Tauchen und exzessiven Sport zu verzichten, um ein Barotrauma der operierten Kieferhöhle oder mechanische Irritation des Augmentatbereiches zu vermeiden.

Am ersten postoperativen Tag erschien die Patientin zur Wundkontrolle und gab an, ohne Schmerztablette ausgekommen zu sein. Eine äußerst dezente, kaum sichtbare Schwellung schränkte die Patientin nicht ein, so dass sie in der Lage war, beschwerdefrei ihrer Arbeit nachzugehen.

  • Abb. 8: Postoperatives OPTG nach Sinusaugmentation. Deutlich zu erkennen ist die großvolumige Augmentation der ehemals hochatrophen Bereiche.

  • Abb. 8: Postoperatives OPTG nach Sinusaugmentation. Deutlich zu erkennen ist die großvolumige Augmentation der ehemals hochatrophen Bereiche.
Abbildung 8 zeigt den Zustand nach bilateraler Sinusaugmentation und Wiedereingliederung des OK-Langzeitprovisoriums. Deutlich ist die erfolgreiche Augmentation des Subantralraumes ohne Perforation der Sinusschleimhaut zu erkennen, ebenso die Segmentierung der Kieferhöhle im augmentierten Bereich regio 13/14 und 24/25 durch Underwood´sche Septen.

Sechs Monate später erfolgte ein Kontroll-DVT zur Beurteilung der knöchernen Regeneration des Augmentationsmaterials unter Verwendung einer Orientierungsschablone zur Herstellung einer Navigationsschablone (Abb. 9 und 10). Gut zu erkennen sind die intakte Kieferhöhlenschleimhaut und die vollständige medio-laterale Augmentation des Sinus. In der Cross-Section Darstellung des 2. Quadranten erscheinen einige Bereiche nicht gleichmäßig strahlendurchlässig, was an der Verwendung von Kollagenvlies liegen könnte und diese Bereiche anders ossär regenerieren, als das bovine Material (BEGO OSS).

  • Abb. 9: DVT Cross Section des augmentierten Bereiches der rechten Kieferhöhle. Einzelne dunkle Bereiche im Augmentat weisen auf Kollagenpartikel hin.
  • Abb. 10: Zustand nach Augmentation im Bereich des linken Sinus.
  • Abb. 9: DVT Cross Section des augmentierten Bereiches der rechten Kieferhöhle. Einzelne dunkle Bereiche im Augmentat weisen auf Kollagenpartikel hin.
  • Abb. 10: Zustand nach Augmentation im Bereich des linken Sinus.

Es erfolgte die navigierte Implantation (Sicat) von vier enossalen Implantaten (BEGO S-Line, Bego Implant Systems, Bremen) in den Regionen 13, 14, 24 und 25 mit gleichzeitiger Entnahme von Trepanbiopsien, welche freundlicherweise von PD Dr. Dr. Rothamel an der Universität Köln histologisch und histomorphometrisch ausgewertet wurden (Abb. 13). Deutlich zu erkennen ist die gute knöcherne Durchbauung des Augmentationsmaterials in der Toluidinblau-Anfärbung.

Ergebnisse

Nach einer Einheilphase von vier Monaten wurden die Implantate nach Lokalanästhesie chirurgisch freigelegt und die Festigkeit der Implantate mittels Resonanzfrequenzanalyse (Periotest, Medizintechnik Gulden) gemessen. Trotz der alleinigen Anwendung von bovinem Material und der geringen Restknochenhöhe wurden Werte zwischen -6,8 und -7,3 gemessen, was einem hohen Maß an knöcherner Regeneration und damit Osseointegration der Implantate entspricht. Abbildung 11 zeigt das OPTG der Versorgung des Oberkiefers mit Cercon- Kronen im Frontzahnbereich und monolithischen Vollzirkon-Kronen (BruxZir®) im Seitenzahnbereich durch Prof. Dr. Jörgens mit stabilen ossären Verhältnissen im Bereich der Implantate.

  • Abb. 11: OPTG nach Osseointegration der enossalen Implantate und prothetischer Versorgung.
  • Abb. 12: DVT Cross-Section mit osseointegrierten Implantaten im neugebildeten Knochen.
  • Abb. 11: OPTG nach Osseointegration der enossalen Implantate und prothetischer Versorgung.
  • Abb. 12: DVT Cross-Section mit osseointegrierten Implantaten im neugebildeten Knochen.

  • Abb. 13: Trepan-Histologie in der Toluidinblau-Anfärbung. Deutlich zu erkennen ist die gute knöcherne Durchbauung des Knochenersatzmaterials (Mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. Dr. D. Rothamel, Universität Köln).
  • Abb. 13: Trepan-Histologie in der Toluidinblau-Anfärbung. Deutlich zu erkennen ist die gute knöcherne Durchbauung des Knochenersatzmaterials (Mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. Dr. D. Rothamel, Universität Köln).

Als Substruktur für die Implantate kamen CAD/CAM-gefräste Zirkonoxid-Abutments für die Aufnahme der Kronen in Frage (Abb. 14 und 15). Die lange Behandlungsdauer mittels Langzeitprovisorium, 3D-Kiefergelenksanalysen, Schienentherapien etc. lag darin begründet, dass die Patientin von Prof. Dr. Jörgens im Sinne einer Tiefbisssituation behandelt werden musste. Auch hier ist die Schnittstelle zwischen Funktion, Chirurgie und Ästhetik für einen langfristigen Erfolg zwingend erforderlich.

  • Abb. 14: Zirkondioxid-Abutments vor der Aufnahme der monolithischen Vollzirkonkronen.
  • Abb. 15: Klinische Ansicht der monolithischen BruxZir-Kronen im Seitenzahnbereich und der Zirkonkronen im Frontbereich nach Zementierung.
  • Abb. 14: Zirkondioxid-Abutments vor der Aufnahme der monolithischen Vollzirkonkronen.
  • Abb. 15: Klinische Ansicht der monolithischen BruxZir-Kronen im Seitenzahnbereich und der Zirkonkronen im Frontbereich nach Zementierung.

Zwischenzeitlich musste Zahn 46 wegen einer chronisch apikalen Ostitis und Furkationsgrad III entfernt werden. In der Cross-Section Ansicht des DVTs erkennt man bei dem Implantat regio 14 eine deutliche knöcherne Regeneration des Augmentates und die Unversehrtheit der Sinusmucosa mit keinerlei reaktiven Zeichen nach sechs Monaten Einheilzeit des Augmentates (Abb. 12). Die Patientin war nach Abschluss der Behandlung vollends zufrieden und war funktionell, als auch ästhetisch wieder rehabilitiert.

Zusammenfassung

Bei einer Patientin mit ausgeprägter vertikaler Oberkieferatrophie und stark pneumatisierter Kieferhöhle mit einer Restknochenhöhe von z. T. unter 1 mm wurde eine krestale, ultraschallbasierte Sinusbodenelevation nach dem Intralift™-Verfahren durchgeführt unter alleiniger Verwendung eines bovinen Knochenersatzmaterials. Nach einer Regenerationszeit von sechs Monaten wurden im Bereich 13, 14, 24, 25 vier enossale Implantate inseriert und vorab Trepanbohrungen zur Entnahme von Knochenbiopsien durchgeführt und diese histologisch untersucht. Hier zeigte sich eine sehr gute Durchbauung des Augmentationsmaterials mit Knochen. Nach einer Einheilphase der Implantate von vier Monaten wurden diese prothetisch mit monolithischen Vollzirkonkronen versorgt.

Diskussion

Zahlreiche Verfahren zur Sinusbodenaugmentation des hochatrophen Oberkiefer-Seitenzahnbereiches sind beschrieben worden. Nach wie vor werden die Verfahren nach Tatum und Summers am häufi gsten durchgeführt, gleichwohl das Augmentationsvolumen bei der Summers-Technik limitiert ist und großvolumige Augmentationen nicht möglich sind. Die laterale Sinuselevation ist mit Sicherheit als sicheres Verfahren unumstritten, allerdings ist dieses auf Grund des lateralen Zugangs und der Osteotomie der lateralen Kieferhöhlenwand heute nicht mehr als minimalinvasiv zu betrachten und nicht selten mit massiven postoperativen Beschwerden des Patienten verbunden. Die Augmentation dieser hochatrophen Situs wird ebenfalls häufig mit autologem Knochen, oft aus extraoralen Spenderregionen wie dem Beckenkamm, entnommen. Diese Entnahme führt zu einer weiteren Morbidität des Patienten, auch wenn hier die erfreuliche Entwicklung nach minimalinvasiven Entnahmetechniken und Schnittführungen zu begrüßen ist. Der Knochen als alleiniges Augmentationsmaterial im Bereich des Sinus ist mit wissenschaftlicher Sicherheit nicht mehr als Goldstandard anzusehen, auch wenn dies von vielen Fachkollegen noch behauptet wird [5, 6, 7, 9, 11]. So konnte Sohn et al. schon 2008 und 2010 nachweisen, dass die alleinige Verwendung von Gelatineschwämmchen oder das alleinige Elevieren der Membran mittels Implantaten ohne Knochenersatzmaterial durch die Einblutung in den neuen Hohlraum zu Knochen führt. Letztendlich funktionieren bekanntlich die meisten Ersatzmaterialien im Sinus und es ist nicht nötig, den lateralen Sinuslift in seiner Effizienz in Frage zu stellen.

Als der wichtigste Faktor für den Erfolg ist die Unversehrtheit der Sinusmucosa und das Fehlen und Ausbleiben von Infekten anzusehen. Es ist ein physiologisches Axiom, dass je weniger Gewebe traumatisiert wird, desto schneller die (knöcherne) Regeneration erfolgen kann. Es bleibt zu wünschen, dass sich der minimalinvasive Trend in der Oralchirurgie weiter fortsetzt und invasive und damit belastende, chirurgische Prozedere als Motivation angesehen werden, diese durch weniger invasive zu substituieren.

Danksagung

Mein besonderer Dank gilt meinem Praxiskollegen Prof. Dr. Martin Jörgens für die anspruchsvolle CMD-Therapie und die prothetische Versorgung der Patientin, PD Dr. Dr. Daniel Rothamel für die hervorragenden Histologien und dem Labor Wolters und Huthmacher in Krefeld für die profunde zahntechnische Arbeit.


VERWENDETE MATERIALIEN

Verfahren zur Sinusbodenelevation
Intralift™ (Acteon, Mettmann)

Knochenersatzmaterial
BEGO OSS (BEGO Implant Systems, Bremen)

Implantatsystem
BEGO S-Line (Bego Implant Systems, Bremen)

Prothetik
Cercon (DeguDent, Hanau)

Monolithische Vollzirkonkrone BruxZir
(Glidewell Europe GmbH, Frankfurt)

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Marcel Wainwright , Prof. Dr. Dr. Angelo Troedhan , Dr. Andreas Kurrek


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