Periimplantitis

„Ohne Biofilm passiert nichts“

Experteninterview Periimplantitis

Klinisches Bild einer Periimplantitis.
Klinisches Bild einer Periimplantitis.

Implantate spielen eine zunehmend wichtigere Rolle hinsichtlich einer Verbesserung der Lebensqualität vor allem älterer Menschen. Oft fehlt es jedoch am notwendigen Wissen zur Pflege des Implantates. Es droht Periimplantitis. Prof. Dr. Johannes Einwag hat uns im Experteninterview wichtige Fragen zur Entstehung und Vorbeugung sowie zur häuslichen und professionellen Behandlung beantwortet.

DI: Oft fehlt es den Patienten am nötigen Wissen zu Procedere, Pflege und Gesunderhaltung ihres Implantates. Ist das richtig?

Prof. Einwag: Eine der Herausforderungen der modernen Prävention ist in der Tat die Prophylaxe periimplantärer Entzündungen! Das zentrale Problem: Beläge lagern sich an Implantatoberflächen nicht nur leichter an als am natürlichen Zahn, sie sind aufgrund der klinischen Situation auch schwerer zu entfernen! Diese Aussage gilt für Patienten aller Altersgruppen, besonders natürlich für Senioren, die aufgrund altersbedingter Einschränkungen (Sehen, Fühlen, Feinmotorik…) nur bedingt eine häusliche Zahnreinigung in der erforderlichen Qualität durchführen können. Regelmäßige professionelle Unterstützung in drei- bis viermonatigen Abständen ist erforderlich.

DI: Das heißt, dass ein Implantat wirklich mehr Aufmerksamkeit und Pflege benötigt und anfälliger ist?

Prof. Einwag: In der Tat: Das Implantat benötigt mehr Aufmerksamkeit und Pflege! Das Material selbst ist nicht anfälliger, aber die periimplantären Gewebsstrukturen unterscheiden sich vom Parodontium des natürlichen Zahnes und sind anfälliger für Entzündungen.

DI: Die aktive Zusammenarbeit von behandelndem Arzt und Patient ist ein entscheidender Faktor, wenn ein Implantat dauerhaft „glücklich machen“ soll. Haben hier manche Kollegen ggf. Nachholbedarf, was Wissensstand und Patientenmotivation angeht?

Prof. Einwag: Mir sind keine Daten zu diesem Thema bekannt. Fakt ist allerdings: Viele Patienten sind der Überzeugung „Das Implantat ist drin – jetzt kann nichts mehr passieren!“. Die Patienten vergessen dabei völlig: Es hat einen Grund gegeben, warum der natürliche Zahn entfernt werden musste! Der Langzeiterfolg des Implantates ist nur in zweiter Linie abhängig vom Material des Implantates! Entscheidend ist das Fundament, das heißt, die Qualität des Knochens und der umgebenden Weichgewebe! Und das bedeutet in erster Linie Entzündungsfreiheit – vor der Implantation und danach! Hier sind Praxisteam und Patient gleichermaßen gefordert.

DI: Periimplantitis setzt sich als Begriff erst langsam bei den betroffenen Patientengruppen durch. Wie definieren Sie den Begriff Periimplantitis? Häufig wird eine Parallele zur Parodontitis gezogen. Ist diese „Vereinfachung“ zielführend?

Prof. Einwag: Bis heute gibt es keine allgemein akzeptierte Definition. Allein die Begrifflichkeit stößt bei vielen Kollegen und Wissenschaftlern auf Kritik – es geht ja gar nicht um eine Entzündung des Implantates, sondern, um eine Entzündung der periimplantären Gewebe (Weichgewebe und Knochen)!

Eine Parallele besteht allenfalls zwischen Gingivitis und Mukositis, nicht zwischen Parodontitis und Periimplantitis! Der entscheidende Unterschied: Ein Implantat besitzt keinen „Parodontalspalt“!

Die gesamte Palette der körpereigenen Abwehr, die über das „Parodontium“ aktivitiert werden kann, fehlt beim „osseointegrierten“ Implantat. Das heißt, vereinfacht formuliert: Beim Implantat haben wir einen verstärkten Biofilmangriff bei gleichzeitig vergleichsweise reduzierter körpereigener Abwehr.

DI: Wodurch entsteht eine Periimplantitis?

Prof. Einwag: Durch einen pathogenen Biofilm, der nicht entfernt wird.

DI: Das klingt sehr kurz und eindeutig. Berücksichtigt diese Zusammenfassung zum Beispiel die Rolle der Wirtsantwort ausreichend?

Prof. Einwag: Sowohl für die Parodontitis als auch die Periimplantitis gilt: Es handelt sich um biofilminduzierte Erkrankungen – d.h. ohne Biofilm haben wir kein Problem! Unterschiedlich ist natürlich die Reaktion des Körpers – aus diesem Grund reagiert jeder Patient anders – auch in Bezug auf Gingivitis oder Parodontitis. Aber grundsätzlich gilt: Nur mit Biofilm kann etwas passieren – ohne Biofilm passiert nichts.

DI: Wie skizzieren Sie die „ideale Behandlung“ einer Periimplantitis?

Prof. Einwag: Bis heute gibt es keine „ideale Behandlung“. Soweit sollte es gar nicht kommen! Im Mittelpunkt der „Implantatbetreuung“ steht die professionelle Entfernung des Biofilms, bevor er pathogen wird!

DI: Wenn es aber doch zu einer Periimplantitis kommt, wie sieht der Behandlungsweg dann aus Ihrer Sicht aus?

Prof. Einwag: Hier geht es nicht um meine Sichtweise zum Thema, sondern es liegt eine S3-Leitlinie aus dem Jahr 2016 vor, die bis Mai 2021 gültig ist: „Die Behandlung periimplantärer Infektionen an Zahnimplantaten“. Sie beschreibt im Detail die aus aktuellem wissenschaftlichen Kenntnisstand notwendige Vorgehensweise: Sowohl nicht-chirurgische als auch chirurgische Vorgehensweise ist grundsätzlich möglich. Im Mittelpunkt sowohl der nicht-chirurgischen als auch der chirurgischen Vorgehensweise steht dabei die mechanische Belagsentfernung.

Bei der nicht-chirurgischen Therapie sollten alternative oder adjuvante Maßnahmen zu einem manuellen Debridement ergänzt werden. Evidenz liegt hier vor für die alternative Monotherapie mittels Er:YAG-Laser und Glycin-gestützten Air-Polishings sowie für den adjuvanten Einsatz lokaler Antibiotika mit kontrollierter Freisetzung (einmalige Anwendung von Doxycyclin), CHX-Chips und antimikrobieller Photodynamischer Therapie.

Der Behandlungserfolg und die Stabilität der erzielten klinischen Ergebnisse (> 6 Monate) sollte aber insbesondere bei initial tiefen Taschen von >7 mm als prognostisch ungünstig eingestuft werden.

Welches chirurgische Protokoll zu bevorzugen ist, kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt aus der Literatur nicht abgeleitet werden. Aber auch hier gilt: Der Dekontamination der exponierten Implantatoberflächen sollte eine zentrale Bedeutung zukommen. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt kann die Überlegenheit einer spezifischen Reinigungsmethode nicht herausgestellt werden. Häufig wurden jedoch mechanische (zur Reduktion des Biofilms) und chemische (zur Reduktion und Inaktivierung des Biofilms) Verfahren kombiniert. Der zusätzliche Nutzen einer peri- und/oder postoperativen Antibiotikagabe kann aktuell nicht bewertet werden. Bei allen chirurgischen Therapieansätzen gilt es zu beachten, dass diese grundsätzlich ein hohes Risiko für die postoperative Entstehung mukosaler Rezessionen bergen.

  • Klinisches Bild einer Periimplantitis.
  • Klinisches Bild nach Periimplantitistherapie. Behandelner Zahnarzt: Dr. Dirk Heering.
  • Klinisches Bild einer Periimplantitis.
  • Klinisches Bild nach Periimplantitistherapie. Behandelner Zahnarzt: Dr. Dirk Heering.

  • Klassisches Bild einer Periimplantitis mit kraterförmigem Knochenabbau im Bereich des Implantates.
  • Zustand nach Periimplantitistherapie – derartige (erfreuliche) Ergebnisse sind allerdings auch bei Befolgen der in den aktuellen Leitlinien vorgeschlagenen Behandlungsstrategien nicht vorhersagbar.
  • Klassisches Bild einer Periimplantitis mit kraterförmigem Knochenabbau im Bereich des Implantates.
  • Zustand nach Periimplantitistherapie – derartige (erfreuliche) Ergebnisse sind allerdings auch bei Befolgen der in den aktuellen Leitlinien vorgeschlagenen Behandlungsstrategien nicht vorhersagbar.

DI: Lässt sich die Entstehung einer Periimplantitis prognostizieren bzw. vermeiden?

Prof. Einwag: Das Risiko einer periimplantären Entzündung besteht vor allem dann, wenn im parodontal vorgeschädigten Gebiss implantiert wurde und keine regelmäßige unterstützende parodontale/periimplantäre Nachsorge erfolgt! Bei konsequenter Durchführung eines wirksamen (häuslichen wie professionellen) Betreuungssystems ist das Risiko für die Entwicklung einer periimplantären Entzündung gering: ohne Mukositis keine Periimplantitis!

DI: Können Sie dieses häusliche wie professionelle Betreuungssystem nochmals kurz zusammenfassen?

Prof. Einwag: Häuslich: regelmäßige Mundhygiene zwei Mal täglich, selbstverständlich unter Einbeziehung der Interdentalräume. Professionell: drei bis vier Mal pro Jahr professionelle Säuberung, vorzugsweise zum Beispiel mit Pulverstrahlgeräten (z. B. Glycinpulver, Erythritolpulver).

DI: Das Implantat ist gesetzt, die Periimplantitis erfolgreich abgewehrt. Was raten Sie Kollegen, wie sie ihre Patienten so involvieren können, dass diese verstehen, weshalb sie gewissenhaft aktiv mitarbeiten müssen, wenn es um die häusliche Pflege ihres Implantates geht?

Prof. Einwag: Die Ursache der Erkrankung sind Beläge: Diese entwickeln sich lebenslang, also müssen sie auch lebenslang entfernt werden!

DI: Zahnarzt und Patient arbeiten im Idealfall an „derselben Sache“: Beläge gar nicht erst entstehen zu lassen. Wie sieht eine bestmögliche häusliche Prophylaxe aus Ihrer Sicht aus? Und wie die entsprechende Begleitung in der Zahnarztpraxis?

Prof. Einwag: Häuslich: Zahnbürste, Zahnpasta und Interdentalbürste; eventuell – bei bestehender Mukositis – ergänzt um den Einsatz wirksamer antibakterieller Spüllösungen.

Professionell: gleichermaßen gründliche und schonende mechanische Belagsentfernung. Im Bereich glatter Oberflächen sind sowohl geeignete Handinstrumente als auch Schall- und Ultraschall- sowie Pulverstrahlgeräte grundsätzlich einsetzbar – in Abhängigkeit von der Zugänglichkeit. Im Bereich der rauen Implantatoberflächen haben die Pulverstrahlgeräte Vorteile: Entscheidend ist letztlich die Qualität der Belagsentfernung.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Johannes Einwag