Periimplantitis

Augmentation, Implantoplastik, Periimplantitis, photodynamische Therapie, Piezochirurgie

Faktoren für eine langzeitstabile erfolgreiche Periimplantitistherapie

Photodynamische Therapie bei der Periimplantitis.
Photodynamische Therapie bei der Periimplantitis.

Zur Etablierung der modernen Implantologie waren hohe Erfolgs- und Überlebensraten wichtig, die durch eine sehr strikte Indikationsstellung und Patientenselektion erreicht wurde. Da aber bei der Indikationsstellung häufig Kompromisse eingegangen werden, ergibt sich die Notwendigkeit einer Revisionsoperation, wenn es zu einer Periimplantitis mit einem entzündlichen Geschehen kommt. Für eine langzeitstabile Therapie sind daher verschiedene Faktoren ausschlaggebend.

Wurde in den ersten Jahren der wissenschaftlich abgesicherten Implantologie die Gefahr für das Auftreten einer Periimplantitis im Wesentlichen nur bei Risikopatienten mit parodontalen Vorerkrankungen gesehen, zeigt sich heute, dass eine Periimplantitis über kurz oder lang bei fast allen Implantatversorgungen auftreten kann [8, 22]. Daher gibt es ein großes Interesse an der langzeitstabilen Behandlung von periimplantären entzündlichen Veränderungen am Weich- und/oder Hartgewebe bei osseointegrierten Implantaten, um die teilweise sehr umfangreichen prothetischen Rekonstruktionen zu erhalten.

Es werden zunehmend mehr Therapieoptionen für eine Revision am Implantat aufgezeigt, die im Wesentlichen das Ziel verfolgen, ein physiologisches, mikrobiologischen Milieu am Implantat wiederherzustellen [11, 17, 19-21, 24, 27]. Die entgleiste mikrobiologische Belastung mit der Symptomatik der periimplantären Entzündungsreaktion ist aber nur die Folge fehlender knöcherner Abdeckung des Implantates im krestalen Bereich mit einer hohen Sondierungstiefe bzw. des zu dicken Weichgewebes mit dem Risiko der Verschiebung des mikrobiologischen Milieus auf Grund einer zunehmenden Ansiedelung von anaeroben Bakterien und bei länger persistierender Entzündung auch von Sprosspilzen.

Abklärung der Risikofaktoren

Für die Auswahl der Therapie ist es daher notwendig, die Risikofaktoren, die zu einer Periimplantitis geführt haben, genau zu evaluieren, da sonst bei einer rein mikrobiologisch orientierten Behandlung kein Therapieerfolg erreicht werden kann. Wurde bei der Erstimplantation eine Augmentationstechnik mit allogenem oder xenogenem Material durchgeführt, zeigt dies in der Abfolge ein höheres Risikopotential für eine notwendige Revision am Implantat im Vergleich zu autologen Augmentationen oder Implantation in nicht augmentiertem Knochen [1]. Bei einigen Implantattypen mit einer Ausdehnung des Implantatdurchmessers im krestalen Bereich kann es aufgrund der Konfiguration auch schwierig sein, diese Defekte zu augmentieren, da diese designspezifisch keine Knochenanlagerung erwarten lassen. Für das Auftreten und die Prognose einer Periimplantitis wird die Implantatoberfläche als wesentlicher Faktor diskutiert. Der Vorteil der maschinierten, nahezu glatten Implantatoberfläche konnte sich auf Grund der reduzierten Überlebensraten im schwachen Knochenlager nicht behaupten. Bei Implantaten mit einer moderaten Mikrostrukturierung im Sinne einer geätzten oder gestrahlt geätzten Oberfläche wird ein geringeres Risiko für eine Periimplantitis als bei Implantaten mit einer additiven Oberflächenstrukturierung durch anodische Oxidation oder Titan-Plasma-Beschichtung beobachtet. Im Vergleich zur Wurzeloberfläche bei der Parodontaltherapie stellt die mikrostrukturierte, biologisch hoch adhärente Titanoberfläche jedoch eine Herausforderung für die mikrobiologische Dekontamination dar.

Beruht die Periimplantitis auf einer nicht adäquaten chirurgischen Technik, zeigt sich diese relativ kurzfristig in den ersten Monaten bzw. Jahren nach prothetischer Versorgung. Hier erfolgte in der Regel ein Trauma durch eine hohe thermische Belastung oder eine exzessive Kompression des Knochens. Da es sich hier um eine lokale Schädigung handelt, ist die Prognose für eine Revision relativ gut. Zeigt sich jedoch eine Fehlposition des Implantates, sodass die durchgeführte Augmentation außerhalb des physiologischen Zahnbogens notwendig wurde, ist die Prognose der Therapie eingeschränkt, da durch die physiologische Belastung auch bei einer Revision des Implantates kein langzeitstabiles Ergebnis erwartet werden kann.

Liegen hingegen Fehler in der Prothetik vor, erfordern diese vor oder zeitnah zur chirurgischen Therapie der Periimplantitis eine Überarbeitung, da sonst nicht von einem stabilen Ergebnis ausgegangen werden kann. Dies bedeutet z. B. für die nicht spannungsfrei erbrachte Suprakonstruktion, dass die prothetische Versorgung erneuert werden muss. Das Gleiche gilt bei einer eingeschränkten Hygienefähigkeit, die bei einer unzureichenden Mundhygiene des Patienten durch eine labortechnische Überarbeitung optimiert werden sollte.

Therapeutisches Vorgehen

  • Tab. 1: Therapeutisches Vorgehen.

  • Tab. 1: Therapeutisches Vorgehen.
Sofern die Risikofaktoren, die zur Periimplantitis geführt haben, bekannt sind, kann die Therapie angegangen werden (Tab. 1). Bei der Therapie ist es das Ziel, ein Rezidiv der Erkrankung zu vermeiden und die mikrobiologische Belastung so zu reduzieren, damit es gerade bei Patienten mit allgemeinen Erkrankungen zu keiner zusätzlichen Belastung der Allgemeingesundheit kommt. Ist dies mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht zu erreichen, sollte auch eine Explantation in Erwägung gezogen werden. Zudem ist die Periimplantitistherapie nicht auf das geschädigte Implantat zu begrenzen, sondern es ist der gesamte Parodontalstatus und auf Grund der verschiedenen Medikationen bei internistischen Erkrankungen auch der allgemeine Befund zu würdigen [2].

Autologe Defektaugmentation

Da die Defektaugmentation bereits in einem vorgeschädigten Lager erfolgt, ist es wichtig, die bestmögliche Materialauswahl zu treffen. Je nach Defektsituation kann diese mit partikulierten autologen Knochen oder ggf. auch mit Blöcken erfolgen. Abhängig von der Defektgröße kann dieser in unmittelbarer Nähe zum therapiebedürftigen Implantat gewonnen werden. Bei größeren Defekten bietet sich die retromolare Knochenentnahme aus dem aufsteigenden Ast des Unterkiefers an. Für kleinere Defekte kann mittels der Piezochirurgie und schabenden Instrumenten ausreichend Knochen, z. B. aus der Crista zygomatico alveolaris, gewonnen werden. Für die größeren Defekte bietet sich die Entnahme im retromolaren Bereich an, die bei größerem Materialbedarf mit Diamantscheiben oder ebenfalls mit Piezochirurgie-Sägen für kleinere Defekte erfolgen kann.

Bei der Verwendung von kortikalen autologen Knochen zur Defektregeneration ist es wichtig, dass die Prinzipien der autologen präimplantologischen Augmentation berücksichtigt werden [16]. Dies bedeutet, dass die vorhandenen Knochenblöcke entsprechend dünn gestaltet werden, damit es zu einer Revaskularisierung des Augmentates kommen kann (Abb. 1).

  • Abb. 1a: Prothetische Versorgung an 11 mit kontinuierlichem Pusaustritt.
  • Abb. 1b: Krestaler Knochendefekt bei xenogener Augmentation nach 9 Jahren.
  • Abb. 1a: Prothetische Versorgung an 11 mit kontinuierlichem Pusaustritt.
  • Abb. 1b: Krestaler Knochendefekt bei xenogener Augmentation nach 9 Jahren.

  • Abb. 1c: Defektdarstellung nach Kürettage des Granulationsgewebes.
  • Abb. 1d: Aktivierung des Photosensitizers zur Dekontamination der Implantatoberfläche mit der 3D-Pocket Probe (HELBO, bredent medical, Walldorf).
  • Abb. 1c: Defektdarstellung nach Kürettage des Granulationsgewebes.
  • Abb. 1d: Aktivierung des Photosensitizers zur Dekontamination der Implantatoberfläche mit der 3D-Pocket Probe (HELBO, bredent medical, Walldorf).

  • Abb. 1e: Augmentation des Defektes mit autologen Knochenspänen.
  • Abb. 1f: Rezidiv nach weiteren 7 Jahren mit geringer Hyperplasie des Weichgewebes.
  • Abb. 1e: Augmentation des Defektes mit autologen Knochenspänen.
  • Abb. 1f: Rezidiv nach weiteren 7 Jahren mit geringer Hyperplasie des Weichgewebes.

  • Abb. 1g: Weiterhin stabiles Knochenniveau im Bereich der ersten Implantatstufe.
  • Abb. 1h: Entfernung eines Sequesters.
  • Abb. 1g: Weiterhin stabiles Knochenniveau im Bereich der ersten Implantatstufe.
  • Abb. 1h: Entfernung eines Sequesters.

  • Abb. 1i: Wiederholte aPDT mit geschlossenem Vorgehen zur Mucositis-Therapie.
  • Abb. 1j: Stabiles, entzündungsfreies Weichgewebe 18 Jahre nach Implantation und 10 Jahre nach Revisionsoperation.
  • Abb. 1i: Wiederholte aPDT mit geschlossenem Vorgehen zur Mucositis-Therapie.
  • Abb. 1j: Stabiles, entzündungsfreies Weichgewebe 18 Jahre nach Implantation und 10 Jahre nach Revisionsoperation.

Piezochirurgische OP-Technik

Damit der Knochendefekt vollständig regenerieren kann, ist es besonders wichtig, das periimplantäre Granulationsgewebe vollständig zu entfernen. Dies gestaltet sich je nach Defektkonfiguration schwierig. Besonders schmale trichterförmige Defekte zeigen hier Einschränkungen durch die reduzierte Zugänglichkeit [7]. Auch hier haben sich die parodontologischen Instrumente aus dem Bereich der Piezochirurgie etabliert, da mit diesen in den engen Räumen gerade bei ausgeprägten Gewindeformen doch relativ sicher eine vollständige Entfernung des entzündlichen Weichgewebes erfolgen kann (Abb. 2).

  • Abb. 2a: Piezochirurgie gestützte Kürettage (PiezoMed, W&H, A-Bürmoos).
  • Abb. 2b: Minimalinvasive, retromolare Knochenentnahme mit Piezochirurgie-Instrumenten.
  • Abb. 2a: Piezochirurgie gestützte Kürettage (PiezoMed, W&H, A-Bürmoos).
  • Abb. 2b: Minimalinvasive, retromolare Knochenentnahme mit Piezochirurgie-Instrumenten.

  • Abb. 2c: Defektaugmentation nach aPDT mit partikuliertem Knochenmaterial.
  • Abb. 2d: Geringe Gingivarezession bei sonst entzündungsfreien Verhältnissen 24 Jahre nach Implantatinsertion.
  • Abb. 2c: Defektaugmentation nach aPDT mit partikuliertem Knochenmaterial.
  • Abb. 2d: Geringe Gingivarezession bei sonst entzündungsfreien Verhältnissen 24 Jahre nach Implantatinsertion.

Im weiteren Ablauf ist es dann notwendig, das infizierte Gewebe und auch die Implantatoberfläche zu dekontaminieren. Hier hat sich die Photodynamische Therapie (PDT) seit Jahren etabliert.

Die antimikrobielle Photodynamische Therapie

Bei der antimikrobiellen Photodynamischen Therapie [10, 12] wird durch einen photodynamischen Reaktionsmechanismus eine komplikationsfreie und sofortige Keimreduktion am infizierten Gewebe erreicht [25]. Von den verschiedentlich vorgestellten Protokollen ist zum heutigen Zeitpunkt in der Vorgehensweise und im Ergebnis die folgende Methode klinisch ausreichend dokumentiert: Es wird eine sterile lichtaktive Farbstofflösung als Photosensitizer (HELBO blue, Bredent-Medical, Senden) auf das infizierte Areal appliziert. Während der Einwirkzeit von mindestens 60 bis 180 Sekunden diffundieren Photosensitizer-Moleküle in den Biofilm und lagern sich an negativ geladene Zentren der Bakterienwand an. Anschließend, als wesentlicher Schritt vor der Lichtapplikation, werden Überschüsse des Photosensitizers sorgfältig ausgespült, um die Schichtdicke zu reduzieren. Danach erfolgt die ungehinderte Aktivierung der adsorbierten Photosensensitizer-Moleküle mit nicht-thermischem Laserlicht [3, 9, 25, 26] (HELBO TheraLite Laser, Bredent-Medical Senden).

Bei dem durch die Belichtung stattfindenden quantenmechanischen Transferprozess entstehen durch Energieabsorption und Spinänderung an den Photosensitizer-Molekülen Singulettsauerstoff-Moleküle. Dieses starke Oxidationsmittel bewirkt an der Bakterienwand über die Oxidation von Membranlipiden eine letale, irreversible Schädigung der Bakterien. Nach dem gleichen Prinzip kommt es auch zu einer Destruktion bei Pilzen. Hierdurch wird die photodynamische Dekontamination des infizierten Gewebes und der behandelten Implantatoberfläche erreicht. Ein sehr schonender Aspekt der Therapie liegt darin begründet, dass eukaryote Zellen aufgrund ihres Membranpotentials nicht angefärbt werden, so dass an ihnen auch kein Singulettsauerstoff gebildet wird.

Implantoplastik

Von einigen Autoren wird das Abtragen der Gewindeflanken und der Implantatoberfläche im Sinne einer Implantoplastik favorisiert [23]. Hierbei soll die mikrobiologische Belastung besonders in schwer zugänglichen Bereichen der Mikro- und Makrogeometrie des Implantates reduziert werden. Wenn diese Implantoplastik bis tief in den Defekt erfolgt, ist eine Regeneration mit autologem Knochen an diesen Stellen nicht mehr möglich, da die für die Osseointegration notwendige mikrostrukturierte Oberfläche entfernt wurde. Ferner stellt sich die Problematik des Eingriffes in die konstruktiven Elemente des Implantatkörpers, die gerade bei dünnen Implantaten zu einer Schwächung des Implantatdesigns führen können [5]. Somit kann zwar eine Reduktion der periimplantären Erkrankung erreicht werden, aber es besteht das Risiko einer Implantatfraktur durch die prothetische Belastung, sodass ein langzeitstabiles Ergebnis nicht erwartet werden kann.

Recall

Bei der erfolgreich durchgeführten Periimplantitistherapie ist es aber auch notwendig, im weiteren Verlauf die Weichgewebssituation genau zu überprüfen. Bereits nach 6 Wochen lässt sich feststellen, ob sich eine ausreichend breite Manschette fixierter Gingiva am Implantat zeigt [4]. Sollte dies nicht der Fall sein, ist es notwendig, eine Vestibulumplastik durchzuführen, damit Pumpeffekte und Bewegungen auf das Implantatlager reduziert werden können. Im weiteren Verlauf ist dann ein enges (viertel- bis halbjähriges) Recall notwendig, um frühzeitig auf ein Rezidiv im Stadium der Mucositis reagieren zu können.

Diskussion

Bei der Ursachenforschung kommt öfters von Seiten des Patienten die Frage auf, wer die Schuld oder Verantwortung für den drohenden Misserfolg trägt. Dies ist eine sehr schwierige Fragestellung, da gerade bei einem Behandlerwechsel die Planungsparameter nicht bekannt sind oder nicht mehr nachvollzogen werden können. Daher können nur die aktuellen Befunde gewertet werden, um ein mögliches Rezidiv bei einer Revision des Implantates vermeiden zu können. Besonders bei Auffinden eines Fremdmaterials im perimplantären Gewebe, kann es sich um nicht vollständig entfernten Zement von der Fixierung der Suprastruktur handeln [13].

Besonders schwierig gestaltet sich die Periimplantitistherapie im Unterkiefer, da durch die geringe Vaskularisation der kortikalen Knochenstrukturen auch eine schlechtere Regeneration vom ortsständigen Knochen für die periimplantäre Defektaugmentation erwartet werden kann.

Für die Dekontamination der Oberfläche werden verschiedene Verfahren und Reagenzien propagiert. Gerade bei den additiven Oberflächen lässt sich durch die Konfiguration der Mikromorphologie eine Defektdekontamination durch topisch aufgebrachte Präparate nicht so einfach erreichen [6]. Um eine effektive Dosis zu erhalten, müssen die Konzentrationen der Lösungen oder die Einwirkzeiten erhöht werden.

Dabei ist neben der bakteriostatischen bzw. bakterioziden Wirkung auch das Risiko einer Schädigung des für die Defektregeneration notwendigen ortsständigen Knochens und Weichgewebes zu berücksichtigen [18]. Gerade bei einer effektiven Dosis-Wirkungskurve kann es zunehmend häufiger auch zu einer lokalen Gewebeschädigung kommen, sodass dann zunächst mit Wundheilungsstörungen und anschließend mit einem Rezidiv der Periimplantitis zu rechnen ist. Vorteilhaft zeigt sich hier die aPDT mit einem Laser im niedrigen Energieniveau, da durch die Aktivierung der ATPase eine erhöhte Aktivität der ATP-getriebenen Ionencarrier die Sauerstoffsättigung der Mitochondiren erhöht. Somit erfolgt über die Stimulierung der DNA-Synthese die Unterstützung der Granulation der Wunde [14, 15].

Bei der Notwendigkeit der Implantoplastik ist auf ein sehr schonendes Abtragen der Titanoberfläche zu achten. Nur selten besteht die Möglichkeit ? bedingt durch den Defekt ? unter Kofferdam zu arbeiten, sodass es zur Einlagerung von Titanpartikeln und durch Abrieb der Polierinstrumente zu einer erweiterten Fremdkörperreaktion kommen kann.

Da bei der Revisionsoperation das Weichgewebe durch die vorangegangene Entzündung bereits vorgeschädigt ist, gehen durch den chirurgischen Eingriff weitere Bereiche der keratinisierten Schleimhaut verloren. Dies erfordert relativ zeitnah nach der ersten Operation einen weiteren chirurgischen Eingriff, der von vielen Patienten abgelehnt oder erst verzögert wahrgenommen wird. Daher sollte der Patient bereits bei der Therapiedefinition auf die dringende Notwendigkeit eines zusätzlichen Weichgewebsmanagements hingewiesen werden, um bei einem Verlust der fixierten Schleimhaut diese wieder stabilisieren zu können.


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Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Jörg Neugebauer , Dr. Freimut Vizethum , Dr. Steffen Kistler , Dr. Frank Kistler


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