Periimplantitis

aPDT, Knochenaugmentation, Periimplantitis

Periimplantitistherapie mit antimikrobieller Photodynamischer Therapie und autologen Knochentransplantaten

Entzündungsfreie und stabile Verhältnisse 2,5 Jahre nach der Therapie.
Entzündungsfreie und stabile Verhältnisse 2,5 Jahre nach der Therapie.

Die modernen Implantatoberflächen ermöglichen selbst in schwierigen Indikationen eine hohe primäre Erfolgsquote [11, 22]. Besonders bei der Anwendung von augmentativen Verfahren zeigt sich auf Grund der sekundären Reossifikation oder bei Anwendung von xenogenen Knochenersatzmaterialien im crestalen Bereich eine reduzierte Stabilität bei periimplantären Entzündungen. Dies bedeutet, dass ein nicht ausreichendes crestales Knochenangebot oder apikale Dehiszenzen zu einem frühen Auftreten von periimplantären Erkrankungen führen können [14]. Besonders wenn die kostenintensive prothetische Versorgung nach einer zuvor langwierigen augmentativen chirurgischen Rekonstruktion abgeschlossen ist, erwartet der Patient eine komplikationsfreie Nutzung des Implantats. Daher sollte gerade bei Patienten, die eine komplexe chirurgische und prothetische Therapie erhielten, ein enger Recall eingehalten werden, um Komplikationen frühzeitig zu erkennen und therapieren zu können.

Die Periimplantitis ist in der Regel eine rezidivierende Erkrankung, die dadurch eine wiederholte oder gar dauerhafte Anwendung der klassischen Chemotherapeutika erfordert. Diese medikamentösen Therapien unterscheiden sich im jeweiligen Wirkstoff und der angewendeten Dosis. Eine systemische Antibiotikagabe bei einer umschriebenen periimplantären Entzündung, wie diese in der Parodontologie [20] favorisiert wird, erfährt jedoch zunehmend Ablehnung. Auf Grund der allgemeinen Nebenwirkungen sollte diese Therapie nur bei extremen Verläufen angewendet werden. Die lokale Applikation von Antibiotika wird in der Literatur diskutiert, besonders sind hier die systemisch nachgewiesenen Konzentrationen zu würdigen, die in den niedrigen Dosen besonders für eine Resistenzbildung, aber auch für das Ausbilden von allergischen Reaktionen verantwortlich gemacht werden.

  • Abb. 1: Akute Periimplantitis mit Pusaustritt und Sondierungstiefen von 5 und 6 mm trotz Anwendung des Platform Switching Konzeptes.
  • Abb. 2: DVT zur Planung der retromolaren Knochenentnahme mit Darstellung des reduzierten Knochenangebots an den Implantaten.
  • Abb. 1: Akute Periimplantitis mit Pusaustritt und Sondierungstiefen von 5 und 6 mm trotz Anwendung des Platform Switching Konzeptes.
  • Abb. 2: DVT zur Planung der retromolaren Knochenentnahme mit Darstellung des reduzierten Knochenangebots an den Implantaten.

  • Abb. 3: Vestibuläre Schnittführung zur Entfernung des Granulationsgewebes und für die laterale Augmentation.
  • Abb. 4: Applikation des sterilen Photosensitizers (HELBO Blue, bredent medical, Senden) nach der Entfernung des Granulationsgewebes.
  • Abb. 3: Vestibuläre Schnittführung zur Entfernung des Granulationsgewebes und für die laterale Augmentation.
  • Abb. 4: Applikation des sterilen Photosensitizers (HELBO Blue, bredent medical, Senden) nach der Entfernung des Granulationsgewebes.

Die Applikation von desinfizierenden Medien, wie zum Beispiel Chlorhexidin in Form von Depotspeichern, lässt sich oftmals nicht verwirklichen, da aufgrund der im Vergleich zum Parodontal-Halteapparat narbig strukturierten Weichgewebe am Implantat die Taschen eine nicht ausreichende Dimension aufweisen. Ferner zeigen Zellkulturuntersuchungen eine zelltoxische Reaktion [1], was auch eine eingeschränkte Regeneration von periimplantären Defekten erklären könnte.

Die Pathogenese der oralen Entzündungen ist durch das Keimspektrum in der Mundhöhle bestimmt und besteht aus über 500 verschiedenen Bakterienspezies, die sich in unterschiedlichen Clustern organisieren [18]. Die pathologische Entgleisung des mikrobiologischen Gleichgewichts wird dem Quorum Sensing zugeschrieben, bei der die pathogenen Keimen innerhalb des Biofilms miteinander kommunizieren und bei entsprechender lokalen Schwächung der Abwehrlage zu einer akuten Entzündung führen [5]. Bei einer antimikrobiellen Therapie ist es notwendig, dass die bakterielle pathologische Besiedlung so reduziert wird, dass sich wieder ein physiologisches Mundmilieu mit einem ausgewogenen Gleichgewicht der typischen Mundflora ausbilden kann. Dazu ist es notwendig, dass die besonders pathogenen Keime in ihrem jeweiligen Cluster erreicht werden und nicht durch die unspezifische Wirksamkeit des angewendeten Präparats einzelne pathogene Keime, die für die Entwicklung einer pathologischen Mundflora verantwortlich sind, nicht erreicht werden [2].

  • Abb. 5: Minimalinvasive Knochenentnahme mit geschützten Diamantscheiben (Frios MicroSaw, DENTSPLY Implants, Mannheim).
  • Abb. 6: Knochenentnahme Defekt mit eröffneter Spongiosa im retromolaren Bereich links.
  • Abb. 5: Minimalinvasive Knochenentnahme mit geschützten Diamantscheiben (Frios MicroSaw, DENTSPLY Implants, Mannheim).
  • Abb. 6: Knochenentnahme Defekt mit eröffneter Spongiosa im retromolaren Bereich links.

  • Abb. 7: Spülen mit Kochsalzlösung zur Reduktion der Schichtdicke des eingebrachten Photosensitizers.
  • Abb. 8: Applikation des LowLevel-Dioden-Lasers (HELBO TheraLite Laser mit HELBO 3D Pocket Probe, bredent medical) zur Aktivierung des Photosensitizers.
  • Abb. 7: Spülen mit Kochsalzlösung zur Reduktion der Schichtdicke des eingebrachten Photosensitizers.
  • Abb. 8: Applikation des LowLevel-Dioden-Lasers (HELBO TheraLite Laser mit HELBO 3D Pocket Probe, bredent medical) zur Aktivierung des Photosensitizers.

Die Progredienz der Periimplantitis ist durch die Taschentiefe und den Verlauf der Erkrankung gegeben. Bei einer lediglich im periimplantären Weichgewebe lokalisierten Entzündung, ohne relevanten Knochenabbau, ist von einer Mukositis auszugehen. Diese zeigt in der Regel eine antimikrobielle Besiedlung mittels Anaerobieren, die ohne Therapie progredient in einen Verlust des periimplantären Gewebes mit einhergehendem Knochenabbau führt. Daher ist es wichtig, bereits in diesem Initialstadium, das sich durch Blutung auf Sondierung zeigt, einzuschreiten. Der Blutungsindex, der sich in der Parodontologie als der aussagekräftigste prognostische Faktor für den künftigen Attachementverlust [10] etabliert hat, ist auch bei der Diagnostik der Periimplantitis anzuwenden. Das therapeutische Ziel bei der Mukositis stellt die Reduktion der bakteriellen Besiedelung in der periimplantären Tasche dar, damit die Entzündung ausheilen kann.

Bei einer Osseoseparation, d. h. dem Verlust des periimplantären Knochens, gilt es, die Taschentiefe zu reduzieren, um die Rekolonisation mit einem pathogenen Milieu zu vermeiden. Dies kann durch eine Augmentation von trichterförmigen Taschen oder durch die Reduktion der Weichgewebsmanschette erfolgen.

  • Abb. 9: Ausdünnen des Knochenblocks zur lateralen Anlagerung und Gewinnung von partikuliertem Knochen.
  • Abb. 10: Partikulierter Knochen in der Knochenquetsche (Ustomed, Tuttlingen).
  • Abb. 9: Ausdünnen des Knochenblocks zur lateralen Anlagerung und Gewinnung von partikuliertem Knochen.
  • Abb. 10: Partikulierter Knochen in der Knochenquetsche (Ustomed, Tuttlingen).

  • Abb. 11: Palatinale Augmentation des Defektes mit partikuliertem Knochen nach vorheriger Desinfektion mit der aPDT.
  • Abb. 12: Einlagerung des Knochenmaterials vestibulär und palatinal und Fixierung des Knochenblocks vor dem Wundverschluss.
  • Abb. 11: Palatinale Augmentation des Defektes mit partikuliertem Knochen nach vorheriger Desinfektion mit der aPDT.
  • Abb. 12: Einlagerung des Knochenmaterials vestibulär und palatinal und Fixierung des Knochenblocks vor dem Wundverschluss.

Die initiale Therapie der Periimplantitis lässt sich am einfachsten durch die antimikrobielle photodynamische HELBO-Therapie erreichen [3, 6, 7]. Nach der mechanischen Reinigung des infizierten Areals erfolgt die Anwendung der antimikrobiellen Photodynamischen Therapie. Zunächst wird ein Phenothiazinfarbstoff (HELBO Blue Photosensitizer, bredent medical, Senden) als Photosensibilisator in das entzündete Areal eingebracht. Dieser färbt die Zellwände der vorhandenen Bakterien an. Dann erfolgt die Aktivierung des Photosensibilisators durch nicht-thermisches kohärentes Licht, die zur Bildung von Singulett-Sauerstoff führt. An den angefärbten Bakterien erfolgt durch den gebildeten Singulett-Sauerstoff eine Lipid-Oxidation der Zellwände, die zu einer letalen Schädigung der Bakterien führt. Da die Anfärbung der Bakterien unspezifisch ist, werden alle Keime, die in der Mundhöhle existieren, erreicht. Dadurch ist es möglich, dass eine Rekolonisierung eines physiologischen Mundmilieus erreicht werden kann, sofern Taschen über 4 mm ausgeräumt werden konnten. Je nach Taschentiefe und bakterieller Infektion sind hier in der Regel ein bis zwei Sitzungen ausreichend.

Klinisches Vorgehen

Nach Ausschluss einer nichtbakteriell bedingten Periimplantitis-Ursache, wie z. B. prothetische Passungenauigkeit, Zementreste, Lockerung der Aufbauteile oder eingeschränkte Reinigungsmöglichkeit, erfolgt die mechanische Reinigung im Sinne einer geschlossenen Kürettage. Je nach Entzündungsgrad erfolgt die aPDT ohne die Anwendung von Lokalanästhetika, da durch die Laserbestrahlung bzw. dem photodynamischen Effekt keine direkten Schmerzen entstehen. Bei starker Entzündungsreaktion empfiehlt sich die Anwendung der photodynamischen Therapie am Folgetag, damit ein Einbringen des Photosensibilisators in die Tasche für mindestens 60 Sek. möglich ist. Wird durch eine starke Blutung der Photosensibilisator vorzeitig ausgespült, ist keine vollständige Anfärbung des infizierten Areals zu erreichen, was zu einer unvollständigen Dekontamination führen kann. Nach der Einwirkzeit, die auch auf drei Minuten verlängert werden kann, erfolgt das Spülen der Tasche, um das überschüssige Material zu entfernen. Dies ist notwendig, damit die photochemische Reaktion direkt an der Bakterienzellwand stattfinden kann und nicht die Energie des Laserlichts durch eine dicke Schicht des Photosensibilisators absorbiert wird. Je Implantat sollte in der Tasche zirkulär die Bestrahlung für eine Minute erfolgen. Dies kann auch erweitert werden, sofern die Taschentiefe mehr als 6 mm beträgt. In der Abfolge sollte der Patient kontrolliert werden. Hier sind die wichtigsten Symptome zur Beurteilung eine Reduktion der Entzündungszeichen, vor allem der hyperplastischen Schleimhaut und der Blutung auf Sondierung.

  • Abb. 13: Wundverschluss und Einsetzen der desinfizierten Kronen.
  • Abb. 14: Wundverschluss der Knochenentnahmestelle.
  • Abb. 13: Wundverschluss und Einsetzen der desinfizierten Kronen.
  • Abb. 14: Wundverschluss der Knochenentnahmestelle.

  • Abb. 15: Röntgenkontrolle nach Entfernung der Osteosyntheseschraube mit stabilem Knochenniveau 4 Monate post OP.
  • Abb. 15: Röntgenkontrolle nach Entfernung der Osteosyntheseschraube mit stabilem Knochenniveau 4 Monate post OP.

Bei Persistenz der Problematik gilt es zu überprüfen, ob Konkremente als Reservoirs für die bakterielle Besiedlung oder größere Areale infizierten Gewebes, z. B. auch nekrotische Knochenanteile am Taschenfundus, nicht erkannt wurden und somit nachträglich entfernt werden müssen. Dies ist im Sinne einer offenen Kürettage zu erbringen. Hierbei ist es wichtig, dass das gesamte Granulationsgewebe am Implantat und dem verbleibenden periimplantären Knochen entfernt wird. Bei der Applikation des Thiazinfarbstoffes muss dieser vollständig alle infizierten Areale erreichen. Bei Vorliegen einer Blutung aus dem Operationsgebiet wird eine sterile Gaze eingebracht, um den Photosensitizer vor Ort zu halten. Die Spülung des sterilen Photosensibilisators erfolgt im chirurgischen Bereich immer mit steriler Kochsalzlösung. Die Aktivierung des Photosensibilisators wird in den periimplantären Taschen mit der dünnen HELBO 3D-Sonde (diese strahlt dreidimensional ab) und für die leicht zugänglichen Flächen mit der HELBO 2D-Flächensonde mit Abstandshalter erreicht. Vor der Augmentation liegt dann zwar noch ein angefärbtes Knochenlager vor, welches aber keine weitere Intervention erfordert, da keine negativen Einflüsse des Farbstoffes auf die Wundheilung oder den Knochenstoffwechsel bekannt sind.

Zur Reduktion der Taschentiefe auf ein Niveau von kleiner als 4 mm ist es dann notwendig, die vertikalen Defekte zu augmentieren. Bei kleinen Defekten kann dies mit einem Knochenersatzmaterial erfolgen, das in die knöchern begrenzten Taschen zur Defektregeneration eingebracht werden kann. Liegen größere oder kritische Defekte im ästhetischen Bereich vor, sollten diese durch autologe Knochenspäne, die in der Regel enoral gewonnen werden, augmentiert werden. Dabei eignen sich nach unserer Erfahrung am besten autologe Knochenspäne [8, 9], die mittels Piezochirurgie oder für größere Defekte mit diamantierten Trennscheiben gewonnen werden [21]. Sofern eine Augmentation auf Grund der Defektkonfiguration nicht möglich ist - dies trifft meist bei einem breiten horizontalen Knochenabbau zu - muss die Weichgewebsdicke im Sinne einer Reduktionsplastik entfernt werden.

  • Abb. 16: Reizfreie und stabile Weichgewebsverhältnisse 4 Monate nach der Therapie.
  • Abb. 17: Röntgenkontrolle 1,5 Jahre nach der Periimplantitis-Therapie mit fast vollständiger Ossifikation der Bohrung der Osteosyntheseschraube.
  • Abb. 16: Reizfreie und stabile Weichgewebsverhältnisse 4 Monate nach der Therapie.
  • Abb. 17: Röntgenkontrolle 1,5 Jahre nach der Periimplantitis-Therapie mit fast vollständiger Ossifikation der Bohrung der Osteosyntheseschraube.

Die geschlossene Anwendung der antimikrobiellen Photodynamischen HELBO-Therape sollte bei jeder diagnostizierten Blutung auf Sondierung als Initialtherapie angewendet werden. Bei einem geringen Pus-Austritt und einem lediglich horizontal vorliegenden Knochendefekt kann so die Entzündungsreaktion reduziert werden. Bei der geschlossenen Anwendung sollte aber berücksichtigt werden, dass alle subgingivalen Konkremente erreicht werden und es sich um eine überwiegende Mucositis handelt, bei der keine Defektaugmentation notwendig ist.

Die offene Anwendung der antimikrobiellen Photodynamischen HELBO-Therapie in Kombination mit einer Lappenoperation sollte bei Ausbleiben des Therapieerfolges bei geschlossener Therapie angegangen werden. Liegt neben der Blutung auf Sondierung auch ein starker Pusaustritt vor, muss das umfangreiche Granulationsgewebe entfernt werden. Dazu zählt auch der nekrotische infizierte Knochen im Fundus der Tasche, da sich hier die anaeroben Keime Porphyromonas gingivalis und Agregatibacter actinomycetemcomitans auch im Gewebe sammeln und somit zu einer baldigen pathogenen Rekolonisierung führen. Die offene Therapie ist auch immer indiziert, wenn die Defekte auf Grund der Morphologie der Tasche oder aus ästhetischen Gründen zur Rekonturierung einer Rezession aufgebaut werden sollen.

Diskussion

Ein bewährter therapeutischer Ansatz zur Prophylaxe und Therapie der Periimplantitis stellt die auch in der Parodontologie erfolgreich angewendete antimikrobielle Photodynamische HELBO-Therapie mittels lokal applizierten Photosensibilisatoren dar [2, 15-17]. Bei den Thiazinfarbstoffen, wie zum Beispiel Phenothiazin, handelt es sich um einen aktiven Wirkstoff, der in geeigneter Form zubereitet, als Photosensibilisator ohne toxische Gewebsreaktionen angewendet werden kann. Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass eine ausreichend hohe Konzentration des Farbstoffs zur schnellen Diffusion in den Biofilm ebenso wichtig ist wie die Sterilität des Produkts, nur so kann er in blutenden Läsionen eingesetzt werden.

Für die Aktivierung des photochemischen Prozesses ist es notwendig, dass das eingesetzte Licht in Bezug auf die Wellenlänge und die Leistungsund Energiedichte auf das Absorptionsspektrum und die photochemischen Eigenschaften des Photosensibilisators abgestimmt ist. Bei einer Aktivierungswellenlänge von 660 nm treten neben der Absorption durch den Photosensibilisator nur geringe direkte Absorptionseffekte im Weichgewebe auf, jedoch sind sowohl Reflexionseffekte, als auch Schwächungen durch unterschiedliche Gewebsabsorption vor allem am knöchernen Lager zu berücksichtigen. Durch eine geeignete optische Anordnung mit einem im Übrigen ebenfalls sterilen Lichtleitsystem kann dies ausgeglichen werden [12].

Problematisch ist eine starke Blutung im infizierten Areal, da hierdurch der Photosensibilisator rasch ausgeschwemmt werden kann. Um dies zu verhindern, ist diese Region mit einem mit Photosensibilisator getränkten Gazestreifen zu tamponieren [13].

Die Selektivität der photodynamischen Reaktion beruht auf der relativ kurzen Einwirkzeit des Photosensibilisators, so dass der Farbstoff nur in die oberflächlichsten ein bis zwei Zelllagen des Weichgewebes hinein diffundieren kann. Somit wird die photochemische Reaktion an der Oberfläche und in den obersten Zellschichten ausgelöst, wo sich gegebenenfalls auch die Bakterien befinden bzw. die Bakterienkontamination besonders in den sogenannten Actinomyceten-Drusen am höchsten ist. Eine Schädigung tiefer Gewebeschichten kann daher nicht erfolgen, sodass ein negativer Einfluss der antimikrobiellen Photodynamischen Therapie auf die Wundheilung ausgeschlossen werden kann. Bisher sind keine Nebenwirkungen oder Einschränkungen der Therapie, wie allergische Reaktionen, Resistenzbildungen oder Resistenzen bekannt, so dass die Therapie auch wiederholt angewendet werden kann. Neuere Studien belegen die photobiologische Wirkung dieser Laserbestrahlung. So konnte tierexperimentell gezeigt werden, dass eine höhere Osteoblastenaktivität bei der Implantateinheilung im Vergleich zur nicht bestrahlten Gruppe auftritt [4]. Auch trägt die photobiologische Wirkung zu einer Reduktion des Schmerzempfindens bei, wie dies in einer kieferorthopädischen Studie bei der Bebänderung von Zähnen gezeigt werden konnte [19].

Zusammenfassung

Zur Vermeidung eines größeren Knochenverlustes im Sinne einer Osseoseparation ist es daher wichtig, frühzeitig mit der Periimplantitis-Therapie zu beginnen. In der Regel reicht die geschlossene Anwendung aus, da durch die schonende Dekontamination die pathologischen Keime ausgeräumt werden können. Bei ausgedehnten Defekten kann die Augmentation durch eine autologe Augmentation in Kombination mit der antimikrobiellen Photodynamischen HELBO-Therapie erreicht werden.


VERWENDETE MATERIALIEN

Antimikrobielle Photodynamische Therapie
HELBO (bredent medical, Senden)

Laser
HELBO TheraLite Laser
(bredent medical, Senden)

Diamantscheiben
Frios MicroSaw
(DENTSPLY Implants, Mannheim)

Knochenquetsche
Ustomed, Tuttlingen

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Jörg Neugebauer , Dr. Frank Kistler , Dr. Steffen Kistler , Dr. Georg Bayer


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