Periimplantitis

Periimplantitis, Therapiekonzept, resektive Behandlung

Therapiekonzept zur erfolgreichen Periimplantitisbehandlung


Mit steigender Anzahl gesetzter Implantate stellt auch die Periimplantitis ein in der Fallzahl wachsendes Krankheitsbild dar. Ziel dieses Artikels ist es, ein klinisches Behandlungskonzept zur Therapie der Periimplantitis vorzustellen.

Einleitend soll zunächst der gegenwärtige wissenschaftliche Stand der Periimplantitisforschung dargelegt werden.

Lang und Berglundh et al. formulierten im Consensus of the Seventh European Workshop on Periodontology folgende Statements [1]:

  • Periimplantäre Mukositis beschreibt eine inflammatorische Läsion in der Mukosa.
  • Periimplantitis betrifft zusätzlich den Alveolarknochen.
  • Periimplantärer Knochenabbau nach Abschluss der initialen Einheilungsphase ist auf eine bakterielle Infektion zurück zu führen.

Zitzmann und Berglundh formulierten bereits 2008 die grundsätzliche Unterscheidung zwischen periimplantärer Mukositis und Periimplantitis [2]. Während die periimplantäre Mukositis 80 % der implantologisch versorgten Patienten und 50 % der gesetzten Implantate betrifft, sind bei der Periimplantitis Spannen zwischen 28 und 56 % der Patienten und 12 bzw. 43 % der Implantate betroffen.

Die periimplantäre Mukositis wird als der Gingivitis vergleichbar und reversibel angesehen, die Periimplantitis hingegen zeichnet sich immer durch einen Knochenverlust aus, und ist der Parodontitis vergleichbar.

Ätiologie

Risikofaktoren für die Entstehung einer periimplantären Erkrankung teilten Lindhe und Meyle im Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology in folgende Kategorien ein [3]: Zu den bewiesenen Risiken zählen die schlechte Mundhygiene, die parodontale Vorerkrankung und der Nikotinabusus. Vermutet wird der Zusammenhang mit einem schlecht medikamentös eingestelltem Diabetes mellitus sowie dem Alkoholabusus von mehr als 10 g pro Tag. Kontrovers diskutiert hingegen wird der Einfluss genetischer Anlagen, das Fehlen keratinisierter Gingiva sowie die Mikrotopographie der Implantatoberfläche. Zusätzlich wurden folgende iatrogene Risikofaktoren aufgeführt [1],

  • ausgedehnte periimplantäre Zementreste
  • Randspaltbildung
  • Überkontourierung
  • falsche Implantatposition
  • traumatische Schädigung des Alveolarknochens im Rahmen der Implantation.

Diagnostik

Dieselben Autoren kamen überein, dass sich unter optimalen Bedingungen, die Diagnostik einer periimplantären Erkrankung an einem Referenzwert orientieren sollte, der unmittelbar nach Abschluss der prothetischen Versorgung in Form von Sondierungstiefen und eines Röntgenbildes ermittelt wird.

Schlüsselparameter für eine periimplantäre Mukositis ist immer die Blutung nach vorsichtiger Sondierung, während bei der Periimplantitis eine zusätzliche Änderung des Knochenniveaus auffällig wird und Pusabsonderung eine häufige Begleiterscheinung ist.

Die Definition eines gesunden periimplantären Gewebes ist eine Sondierungstiefe unter 4 mm ohne anschließende Blutung [3]. Die periimplantäre Mukositis zeigt keine erhöhten Sondierungstiefen, jedoch die nachfolgende Blutung. Die Periimplantitis schließlich weist sowohl Sondierungstiefen über 4 mm als auch die anschließende Blutung und Pusabsonderung auf.

Therapie

Die nicht-chirurgische Therapie periimplantärer Erkrankungen zeigt folgende Ergebnisse [3].

  • Die geschlossene Kürettage in Verbindung mit antibakteriellen Mundspüllösungen zeigt sich nur bei periimplantärer Mukositis effektiv.
  • Das geschlossene Vorgehen allein zeigt keinen Erfolg bei Periimplantitis.
  • Adjuvant systemisch oder lokal angewendete Antibiotika zeigen eine vorübergehende Reduzierung der Sondierungstiefen und Blutungen.
  • Laseranwendungen zeigen keinen nennenswerten Benefit in der Periimplantitistherapie.

Die chirurgische Therapie ist die einzige erfolgversprechende Maßnahme [3]. Die Reinigung und Dekontamination der Implantatoberfläche stehen im Vordergrund, die adjuvante Anwendungen antibakterieller Substanzen und Antibiotika unterstützen den Therapieerfolg.

Romeo et al. zeigten in einer Studie von 2007 eine deutliche Überlegenheit der chirurgischen Periimplantitistherapie in Kombination mit der Implantoplastik, im Gegensatz zur offenen Kürettage [4]. Im Studienverlauf über 3 Jahre zeigten sich stabile Weichgewebsverhältnisse ohne weiteren röntgenologisch nachweisbaren Knochenabbau.

Statistik

Die statistische Auswertung der Periimplantitisfälle in unserer Praxis erfolgte an 54 Implantaten, die nach einem Zeitraum von 1 bis 15 Jahren post implantationem erfasst wurden.

Anhand der bisher registrierten Fälle zeigt sich eine deutliche Häufung der Periimplantitis 2 bis 4 Jahre nach Implantatinsertion (Abb. 1).

  • Abb. 1: Periimplantitisfälle in Jahren post implantationem.
  • Abb. 2: Periimplantitisfälle nach Indikationsklasse (nach Konsensuskonferenz Implantologie).
  • Abb. 1: Periimplantitisfälle in Jahren post implantationem.
  • Abb. 2: Periimplantitisfälle nach Indikationsklasse (nach Konsensuskonferenz Implantologie).

Bezogen auf die Indikationsklasse zeigte sich eine deutlichen Häufung der Periimplantitis an Implantaten in Freiendsituationen und Schaltlücken (Abb. 2).

Anhand der untersuchten Fälle zeigte sich keine erhöhte Anzahl an Periimplantitis nach vorlaufender Augmentation. (Abb. 3). Die überwiegende Mehrheit der betroffenen Implantate wurden mit einer zementierten Suprakonstuktion versorgt (Abb. 4).

  • Abb. 3: Periimplantitisfälle nach vorlaufender/simultaner Augmentation.
  • Abb. 4: Periimplantitisfälle nach Befestigung der Suprakonstruktion.
  • Abb. 3: Periimplantitisfälle nach vorlaufender/simultaner Augmentation.
  • Abb. 4: Periimplantitisfälle nach Befestigung der Suprakonstruktion.

Therapiekonzept

Die Therapie der betroffenen Implantate erfolgt nach einem Konzept, welches Schwarz et al. in einer Studie von 2007 vorstellten [5]. Initial erfolgt die antiinfektiöse Therapie und die Erfassung des parodontalen Status aller Zähne bzw. Implantate.

  • Abb. 5: Defektklassen nach Schwarz et al.

  • Abb. 5: Defektklassen nach Schwarz et al.
Bei entsprechender Indikation erfolgt die geschlossene Kürettage, anderenfalls die Entfernung harter und weicher supragingivaler Zahnbeläge unmittelbar vor chirurgischer Intervention, bei der eine mechanische Reinigung und die ablative Behandlung der Implantatoberfl äche, sowie ggf. der Defektklasse entsprechend eine Augmentation unter perioperativer systemischer Antibiose erfolgt.

Der Indikationsstellung zur Implantoplastik bzw. zur anschließenden Augmentation liegen die Defektklassen nach Schwarz et al. zu Grunde [5] (Abb. 5):

  • Klasse Ia: Ein isolierter vertikaler Einbruch der bukkalen Wand.
  • Klasse Ib: Zusätzlich ein intraossärer Defekt bis ca. zur Hälfte des vestibulo-oralen Implantatdurchmessers.
  • Klasse Ic: Intraossärer Defekt um die gesamte Zirkumferenz des Implantates.
  • Klasse Id: Zusätzlicher Einbruch der vestibulären Wand.
  • Klasse Ie: Ausschließlich intraossärer Defekt um die gesamte Zirkumferenz.
  • Klasse II: Ausschließlich horizontaler Knochenabbau.

Die resektive Behandlung der Implantatoberfl äche erfolgt bei den vestibulären und oralen vertikalen Defekten sowie an freiliegenden Oberfl ächen nach horizontalem Knochenabbau.

Die intraossären Defekte werden nach abgeschlossener Implantoplastik und gründlicher Reinigung mit steriler Kochsalzlösung im Sinne einer GBR augmentiert.

Therapieprotokoll

Das genaue Behandlungsprotokoll gliedert sich folgendermaßen:

  • Bei Erstvorstellung erfolgt zunächst die klinische und röntgenologische Diagnostik.
  • Bei akut entzündlichen Prozessen erfolgt eine lokal antiphlogistische Behandlung.
  • In der zweiten Sitzung wird ein kompletter Parodontalstatus erhoben.
  • Am dritten Behandlungstag erfolgt unter systemischer Antibiose vor der chirurgischen Intervention eine systematische PA-Therapie bei entsprechender Indikation, andernfalls eine Zahnreinigung.
  • Im Anschluß erfolgt der chirurgische Eingriff mit Darstellung der Defektsituation, Entfernen des Granulationsgewebes sowie der resektiven Behandlung der Impantatoberfläche mit Diamant und Arkansasstein.
  • Nach gründlicher Reinigung mit sterilen Wattepellets und Kochsalzlösung erfolgt nach Indikation die Augmentation mit Geistlich BioOss© Spongiosa Granulat und die Abdeckung mit einer Geistlich BioGide Perio© Membran (Abb. 6 bis 8).
  • Im Anschluß erfolgt noch der dichte Wundverschluss sowie ein parodontaler Wundverband mit Coe-Pak©.

  • Abb. 6: Defektdarstellung.
  • Abb. 7: Zustand Implantoplastik.
  • Abb. 6: Defektdarstellung.
  • Abb. 7: Zustand Implantoplastik.

  • Abb. 8: Zustand nach Augmentation.
  • Abb. 8: Zustand nach Augmentation.

Nach vorangegangener Augmentation erfolgt die Röntgenkontrolle sowie die Empfehlung zur vorsichtigen Spülung mit Chlorhexamed© 0,2 % ab dem 1. postoperativen Tag. Die Nahtentfernung erfolgt am 8. postoperativen Tag. 6 Wochen postoperativ findet der PA-Abschluss statt, jedoch ohne Sondierung am Implantat. Diese erfolgt erst 3 Monate postoperativ gemeinsam mit einer Röntgenkontrolle.

Ergebnisse

Bei statistischer Auswertung der Ergebnisse unseres Therapiekonzeptes fällt bei Betrachtung der Defektklassen auf, dass eine leichte Häufung der Klassen Ia, Ic und Ie vorliegt, im Gegensatz zur Klasse Ib, die nicht vorkam. Ebenfalls auffällig ist, dass annähernd alle Implantate einen horizontalen Knochenabbau aufweisen.

Die initialen Sondierungstiefen an den betroffenen Implantaten bewegen sich mesial, distal, vestibulär und oral im Mittel auf einem ähnlichen Niveau, wobei die höchsten Werte distal zu verzeichnen waren. Die Sondierungstiefen 3 Monate postoperativ zeigen durchweg eine Verbesserung der Situation (Abb. 9). Die Blutung nach Sondierung reduzierte sich von initial 100% auf 16% 3 Monate postodurimplant perativ. Abbildungen 10 bis 13 zeigen einen beispielhaften Patientenfall von der Darstellung der Defektsituation bis hin zum röntgenologischen Befund drei Monate nach Implantoplastik und Augmentation.

  • Abb. 9: Sondierungstiefen in mm.
  • Abb. 10: Darstellung der Defektsituation.
  • Abb. 9: Sondierungstiefen in mm.
  • Abb. 10: Darstellung der Defektsituation.

  • Abb. 11: Zustand nach Implantoplastik und Augmentation.
  • Abb. 12: Röntgenologischer Ausgangsbefund.
  • Abb. 11: Zustand nach Implantoplastik und Augmentation.
  • Abb. 12: Röntgenologischer Ausgangsbefund.

  • Abb. 13: Röntgenologischer Befund drei Monate nach Implantoplastik und Augmentation.
  • Abb. 13: Röntgenologischer Befund drei Monate nach Implantoplastik und Augmentation.

Zusammenfassung

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Inzidenz der Periimplantitis im Zunehmen begriffen ist. Dies verlangt deren suffiziente Therapie nach standardisierten Konzepten. Nach gegenwärtigem Kenntnisstand stellt die resektive Behandlung der Implantatoberfläche in Kombination mit der Augmentation, bei ausgewählten Indikationsklassen, die erfolgversprechendste Maßnahme dar.


VERWENDETE MATERIALIEN

Knochenersatzmaterial
Geistlich BioOss© Spongiosa Granulat,
Geistlich Biomaterials
Membran
Geistlich BioGide Perio© Membran,
Geistlich Biomaterials
Wundverband
Coe-Pak©, GC Germany

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Gerrit Schauermann

Bilder soweit nicht anders deklariert: Gerrit Schauermann