Ist Röntgendiagnostik zur Behandlungsevaluation nach Implantation im Zeitalter der Digitalisierung überhaupt noch notwendig?

Mit der Zunahme an chirurgischen Möglichkeiten und dem immer größer werdenden Wunsch der Patienten nach festsitzendem Zahnersatz, steigt auch das Streben nach einer ästhetischen Rehabilitation. Das Ziel ist es, auch in Situationen mit geringem Knochen- und Weichgewebsangebot den ästhetischen Vorstellungen des Patienten nachzukommen.

Zu Zeiten des präoperativen Planens von chirurgischen Eingriffen, den Prinzipien des Rückwarts-Planens folgend, können neben der funktionellen Rehabilitation auch die ästhetischen Probleme vorhersagbar und reproduzierbar gelöst werden. Ein Beispiel dafür stellt die schablonengestützte Implantation dar [1]. Mithilfe eines präoperativen Wax-ups, einer dreidimensionalen Röntgenaufnahme und einem Planungsprogramm, können die Implantate entsprechend der Position der zu erzielenden Zahnaufstellung platziert werden (Abb. 1) [2]. Nach der prothetisch orientierten Positionierung der Implantate kann nun die Knochen- bzw. Weichgewebssituation beurteilt werden (Abb. 2). Dabei entscheidet sich, ob Hartgewebs- und/ oder Weichgewebsaugmentationen indiziert sind, um die spätere Prothetik ausreichend stützen zu können. Nach Umsetzung der präoperativen Planung mittels einer chirurgischen Bohrschablone zeigt die klinisch erreichte Implantatposition im Vergleich zur geplanten Position Abweichungen eine Differenz im Zehntelmillimeter-Bereich (Abb. 3) [3].

Dr. Alevizakos

Dr. Alevizakos

Um nach der Implantation die erreichte Implantatposition beurteilen zu können, wird üblicherweise eine postoperative Röntgenaufnahme durchgeführt. Diese kann ein Einzelbild oder zur Beurteilung von mehreren und weit von einander inserierten Implantaten ein Orthopantomogramm darstellen [4]. Sie gibt Auskunft über die cranio-caudale und mesio-distale Lage des inserierten Implantats. Dadurch kann festgestellt werden, ob angrenzende anatomische Strukturen, wie benachbarte Zähne, der Unterkiefernerv und die Kieferhöhle, verletzt wurden. Auskunft über den genauen Abstand zu benachbarten Strukturen und die vestibulo-orale Lage des Implantats kann nicht oder nur unter Umständen, unter Verwendung einer Röntgenschablone, gegeben werden [4].

Zu diesem Zwecke können 3D-Röntgenaufnahmen in Form eines digitalen Volumentomogramms oder Computertomogramms gemacht werden [5-7]. Dafür muss der Patient einer vielfach höheren Strahlenbelastung ausgesetzt werden, die beim DVT der bis zu 10-fachen und beim CT der bis zu 50-fachen Strahlenbelastung eines Orthopantomogramms entsprechen kann [8]. Mit dem Ziel, die Strahlenbelastung der Patienten während der Behandlung soweit wie möglich zu reduzieren entsprechend dem ALARA-Prinzip, wurden in den letzten Jahren digitale Verfahren zur strahlungsfreien postoperativen Evaluation der Implantatposition entwickelt und untersucht. Im Jahr 2007 stellte Stopp et al. in ihrer Veröffentlichung ein neues Verfahren zur strahlungsfreien Kontrolle dynamisch navigiert gesetzter Implantate vor. Ähnlich wie in der dynamisch navigierten Chirurgie bedienten sie sich hier eines optischen Messsystems. Mit der Übertragung der präoperativen Implantatplanung im CT-Scan auf das Bildkoordinatensystem des Patienten, mittels Referenzrahmen, besteht eine Relation zwischen geplanter Implantatposition und Bilddaten. Durch das Schrauben eines speziellen Adapters auf das Implantat und das Stecken des navigierten Handstücks auf diesen, kann die aktuelle Implantatposition relativ zum Patienten ermittelt werden. Aus den erhaltenen Daten und der geplanten Implantatposition kann die Abweichung ermittelt werden [9].

Drei Jahre später, im Jahr 2010, stellten Nickenig et al. eine Methode vor, die zwar eine postoperative 3D-Röntgenaufnahme benötigt, hier jedoch nicht der Patient, sondern das Meistermodell nach Implantabformung geröntgt wird. Der Röntgen-Datensatz wurde in die Planungssoftware importiert, der prä- und postoperative Röntgen-Datensatz anhand von gemeinsamen Punkten überlagert und die erkennbaren Implantatanaloge mit der digitalen Silhouette der geplanten Implantate virtuell überdeckt. Somit konnten Abweichungen von der erreichten Implantposition zur Geplanten ermittelt werden [10].

Im den Jahren 2013 und 2014 starteten Stoetzer et al. und von See et al. mit einer Methode, direkt am Patienten strahlungsfrei die erreichte Implantatposition zu ermitteln. Sie nutzten dafür Scanpfosten, schraubten diese auf die gesetzten Implantate und formten die Situation mit einem Intraoralscanner digital ab. Der erhaltene Datensatz wurde wie bei Nickenig et al. in die Planungssoftware importiert und mit dem präoperativen Planungsdatensatz ähnlich wie zuvor überlagert. In diesem Fall ist es nun so, dass keine Silhouette der geplanten Implantate auf den Datensatz überlagert werden kann, da die postoperativen Implantate nicht zu sehen sind. Hier ist es so, dass die Software den aufgeschraubten Scanpfosten erkennt und automatisch das zuvor geplante Implantat unter diesen positioniert. In Relation zu den umliegenden Strukturen und dem Überlagern der Datensätze anhand gemeinsamer Punkte, können Abweichungen in Millimeter und Grad von der erreichten zur geplanten Implantatposition ermittelt werden [11, 12].

Fazit

Mit diesem Ansatz der postoperativen Evaluation der erreichten Implantatposition ist die übliche Röntgendiagnostik zur Behandlungsevaluation nach Implantation nicht mehr notwendig. Hiermit kann nicht nur die postoperative Strahlenbelastung des Patienten vermieden, sondern auch der bisherige digitale Workflow erweitert werden. Des Weiteren erhält der Behandler durch die Kalkulation der Abweichungen Informationen, die er im Rahmen des Qualitätsmanagements verwenden kann. 

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Ass.-Prof. Dr. med dent. Vasilios Alevizakos, Prof. Dr. Constantin von See

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