Korrektur einer neuen Oberkieferversorgung mit ästhetischen und funktionalen Mängeln ? eine Falldarstellung

Bei einer prothetischen Rehabilitation der Zähne ist nicht nur die Funktionalität wichtig. Die Ästhetik ist ein Hauptziel, das von Bedeutung ist ? nicht nur für den Patienten. Der Anspruch an die ästhetischen Leistungen des Zahnarztes und des Zahntechnikers sind in den letzten Jahren deutlich gestiegen. Dies wird u. a. durch die Fortschritte bei den Materialien und durch Einführung von neuen Techniken, wie z. B. bei Weichgewebsbehandlungen, ermöglicht [1, 2].

Ein ästhetisches Bewusstsein ist insbesondere bei der Frontzahnversorgung von Bedeutung. Hier spielt die Farbe und Form eine große Rolle, nichtsdestotrotz sollten persönliche Parameter, wie beispielsweise anatomische Unregelmäßigkeiten, nicht missachtet werden. In einigen Fällen sind diese Bedingungen erst beim operativen Eingriff in Gänze bekannt, trotzdem sollten die möglichen Varianten vorher besprochen werden, sodass der Patient zu Beginn eine bestmögliche Vorstellung der späteren Versorgung bekommt [3].

Im folgenden Fallbeispiel wird ein Fall mit einer kompletten Oberkieferversorgung dargestellt. Tragischerweise hat sich bei Erstvorstellung der Patientin offenbart, dass eine OK-Frontversorgung vier Monate vor dieser Erstvorstellung stattgefunden hat. Im Vordergrund stand die funktional-ästhetische Korrektur, die durch eine harmonische Kombination zwischen Implantat und Echtzahnersatz stattfand.

Ausgangssituation

Eine 62-jährige Patientin machte sich in unserer Praxis vorstellig, mit Kronenverlust am Frontzahn 22 (Abb. 1 und 2) Die komplette Frontzahnversorgung wurde vier Monate zuvor von einem Fremdbehandler durchgeführt. Es stellte sich heraus, dass ein Glasfaserstiftaufbau gesetzt wurde, dessen Stift-Kronen- Verhältnis und auch Wurzel-Kronen-Verhältnis als kritisch anzusehen war (Abb. 3). Nach einer röntgenologischen Untersuchung und Säuberung des Stumpfes wurde die Krone rezementiert (Dental Dual Cured Adhesive Resin Cement; Panavia F 2.0, Kuraray Europe GmbH). Die Patientin wurde aufgeklärt, dass es sich um eine vorübergehende Lösung handelte, die Erhaltungswürdigkeit des Zahnes war fraglich.

Weiterhin fiel beim ersten Termin auf, dass die Frontzahnversorgung sehr rau in ihrer Oberfläche und ohne Glanz erschien (Abb. 1, 2 und 4). Auf die Frage, ob es sich eventuell um eine provisorische Zementierung mit temporärer Tragedauer hält, verneinte die Patientin. Auf Nachfrage stellte sich heraus, dass es sich um chair-side hergestellte Vollkronen handelte. Die vier Frontzahnkronen waren von ihrer Oberfläche insuffizient: Deutlich zu rau, unzureichende Ästhetik mit erhöhter Plaqueanlagerung, insuffiziente Kronenränder auf Echtzähnen, ungenügende Rot-weiß Ästhetik und ein deutlich überstehender Keramikschild vestibulär an Implantat regio 21 (vestibuläres Schild zur Abdeckung des freiliegenden Implantathalses) (Abb. 4).

Typischerweise verursachte diese Situation bei 21 eine Schmutznische ohne Selbstreinigungsfähigkeit. Eine gereizte Schleimhaut ließ sich erkennen. Zum langfristigen Erhalt der Implantate spielt dabei die effektive Kontrolle des Biofilms eine Schlüsselrolle. Überstehende Ränder verhindern nicht nur ein erfolgreiches Implantat-Nachsorgekonzept, sie sind auch für eine schnellere Periimplantitis verantwortlich [4].

Die Patientin wurde über die vorhandene Situation aufgeklärt. Es wurde empfohlen, den Stammbehandler zur Besprechung und eventuellen Korrektur aufzusuchen. Leider blieb dies erfolglos.

So wurde ein kompletter Befund aufgenommen und es stellte sich heraus, dass 11 und 22 nicht mehr erhaltungswürdig waren (Abb. 3). Weiterhin ließ sich eine generelle Insuffizienz der vorhandenen Kronenränder feststellen. Nach einem Aufklärungsgespräch, in dem die Therapiemöglichkeiten und Behandlungsabfolgen mit Alternativen besprochen wurden, wünschte die Patientin eine komplette Neuversorgung mit festsitzendem Zahnersatz in Form von Einzelkronen. Da die Patientin beruflich regen Kontakt zu Kunden hat, wünschte sie auch für die provisorische Phase eine funktional und ästhetisch ansprechende Lösung.

Hierfür wurde eine Planung wie folgt erstellt:

• Abnahme der insuffizienten Kronen.
• Extraktion 11 und 22.
• Wurzelkanalbehandlung (inkl. WSR regio 16).
• Temporäre Brückenversorgungen nach Implantation mit laborgefertigten Langzeitprovisorien.
• Vollkeramische Einzelkronen auf Echtzähnen und Implantaten.

Erste chirurgische Phase: Zahnentfernung und Implantation in der Front

In der ersten chirurgischen Sitzung erfolgte die atraumatische und minimalinvasive Zahnentfernung von 12 und 11 mit geplanter Sofortimplantation. Die Inzision erfolgte mit einem 15 C Skalpell (Skalpellklinge 15C Martin). Nach Präparation des Mukoperiostlappens zeigte sich sowohl ein vestibulärer, als auch ein palatinaler, knöcherner Defekt am Implantat regio 21 (Abb. 5 bis 7). Je nach Defektgröße könnte man eine Periimplantitistherapie in Erwägung ziehen [5]. In diesem Einzelfall entschieden wir uns für eine Explantation, die keine Auswirkung auf das Gesamtkonzept hatte. Nach Zustimmung der Patientin wurde in der gleichen Sitzung das Implantat entfernt (Abb. 5 und 6).

Die Sofortimplantation (Straumann Roxolid Bone Level) wurde planmäßig in regio 12 und 22 durchgeführt. Durch die vorbehandelte, hydrophile Oberfläche dieser Implantate ist eine schnellere Einheilung möglich. Hierbei kommt es zu einer Inserierung von Fibrinfasern und einer besseren Anlagerung von Präosteoblasten [6].

Als Resorptionsschutz und Rekonstruktion des schmalen Kieferkammes wurde ein lateraler Knochenaufbau mit Knochenersatzmaterial-/Eigenknochen-/Eigenblutgemisch vorgenommen (Cerabone Natural Bovine Bone Grafting Material, Botiss dental, Berlin).

Als provisorische Versorgung erfolgte am gleichen Tag ein stuhlgefertigtes Provisorium (Kanitemp-Royal, Kaniedenta, Herford).

Zweite chirurgische Phase: Implantation im Seitenbereich

Im zweiten Quadranten war aufgrund des geringen vertikalen Knochenangebotes eine Volumenvergrößerung, beziehungsweise ein externe Sinusbodenelevation regio 26, notwendig (Abb. 8). In regio 16 hingegen ist mit einer minimalinvasiveren Technik (interne Sinusbodenelevation) gearbeitet worden. Bei dieser Technik werden kaum röntgenologische Veränderungen an der Implantatspitze beobachtet, weshalb im Gegensatz zum ersten Verfahren kein Knochenersatzmaterial notwendig ist [7]. Trotzdem ist es unabdingbar eine ausreichende Vertikaldimension des Restknochens zu haben. Liegt ein Restknochenangebot unter 5 mm vor, besteht das Risiko einer bindegewebigen Einheilung mit konsekutivem Implantatverlust aufgrund einer erhöhten initialen Mobilität [8].

Weiterhin wird der Materialeigenschaft des Roxolid Implantates eine erhöhte Osseointegration zugesprochen [9]. Der Wundverschluss erfolgte mit Einzelnähten (Silon monofil 5.0, Chirmax). Die postoperative Röntgenkontrolle ergab keine Auffälligkeiten (Abb. 8).

Als temporäre Lösung wurden für die Zeit bis zur definitiven vollkeramischen Versorgung jeweils laborgefertigte Langzeitprovisorien hergestellt und eingesetzt (Abb. 10 und 11).

Versorgung im Unterkiefer

Durch ebenfalls insuffiziente Kronenränder der Brücke 35-37 wurde diese aus Gründen der Sekundärkaries entfernt. Dem Patientenwunsch auch in diesem Falle folgend wurde hier in regio 36 ein Einzelzahnimplantat inseriert und als temporäre Lösung ein laborgefertigtes Langzeitprovisorium eingesetzt (Abb. 9). Weitere prothetische Versorgungen folgen zeitnah.

Dritte chirurgische Phase: Freilegung der Implantate im OK

Nach Einheilung aller im Oberkiefer inserierten Implantate (Einheildauer ca. 8 Monate) folgte die Freilegung dieser. Hierzu wurden die laborgefertigten Langzeitprovisorien abgenommen, nach Einsetzen der Gingivaformer basal angepasst und rezementiert (Abb. 12).

Die Freilegung erfolgte durch H-Schnittführungen und teilweise Rollappentechnik. Die vorangegangene röntgenologische Untersuchung ergab keine Auffälligkeiten (Abb. 8).

Drei Wochen nach Freilegung wurde durch einen individualisierten Löffel aus lichthärtendem Kunststoff (Finotray LC, Fino GmbH) und als Abformmaterial herangezogenes Polyäther in einzeitiger Doppelmischtechnik (Impregum, 3M Espe, Seefeld) die Abformung vorgenommen. Die Farbbestimmung erfolgte in der gleichen Sitzung, genommen durch Zahntechniker und Behandler (Vita classical Guide, VITA Zahnfabrik, Säckingen).

Prothetische Phase: Gerüstanprobe und Eingliederung

Typischerweise wird vor Glanzbrand und definitiver Eingliederung eine Gerüst- und Ästhetikeinprobe vorgenommen (Abb. 13). In diesem Fall wurden die im Eigenlabor hergestellten, zahngetragenen Gerüste sowie die individuell modellierten Implantatabutments (e.max, Ivoclar Vivadent) einprobiert, auf Ästhetik und Funktionalität überprüft und mit der Patientin besprochen. Nach diesem Kontrolltermin mit nochmaliger Kieferrelationsbestimmung konnte die Arbeit fertiggestellt werden.

Die Eingliederung erfolgte eine Woche nach Gerüsteinprobe mit einem dual-härtenden Befestigungscomposite (Dental Dual Cured Adhesive Resin Cement; Panavia F 2.0, Kuraray Europe GmbH) (Abb. 14 ).

Schlussfolgerung

Ist der Patient gut aufgeklärt und hat seine eigenen Vorstellungen von Funktion, Ästhetik und auch der zulässigen Wirtschaftlichkeit klar definiert, so ist es gut möglich für alle Beteiligten ein zufriedenstellendes Ergebnis zu erreichen.

In dem hier vorgestellten Fallbeispiel wurde von Beginn an von der Patientin selbst klar gemacht, dass es sich um eine Verbesserung in funktionaler und ästhetischer Hinsicht handeln muss (keine Plaqueablagerungen an rauen Oberflächen der Kronen, „Sicherheit“ beim Kauvorgang, gute Hygienefähigkeit, ästhetische Zufriedenheit).

Dies wurde durch Zahn- und Implantatentfernungen erreicht, die keine langfristige Stabilität zugelassen hätten, durch neu gesetzte Implantate mit Vermehrung des Knochenangebotes und durch entsprechende Neuanfertigung von vollkeramischen Versorgungen, sowohl auf Echtzähnen als auch auf Implantaten. Alternativ wäre eine Metallbasis der prothetischen Versorgungen inkl. Abutments durchaus denkbar gewesen. Zahngetragene Brückenkonstruktionen wurden nach Absprache mit der Patientin aufgrund schlechterer Hygienefähigkeit nicht erwünscht. 

Literatur

DENT IMPLANTOL (20)2 2016, S. 90–95
Dr. Markus Lietzau / Fatima Azofra
Korrektur einer neuen Oberkieferversorgung mit ästhetischen und funktionalen Mängeln ­– eine Falldarstellung


[1]        Zuhr O., Bäumer D., Hürzeler M. Weichgewebeersatzmaterialien bei plastischer Parodontal- und Implantatchirurgie J Clin Periodontology 2014;41: 123-142
[2]        Arntzl Neue Materialien Neue Perspektiven Zahntech Magazin 2015; 19: 8-21
[3]        Scherg J.M. Low A. Sofortimplantation in der Oberkieferfront trotz qualitativ und quantitativ schlechtem Knochenangebot Dent Implantol 2012; 16: 524-533
[4]        David G. Prävention einer periimplantären Mucositis ZMK 2015;
[5]        Smeets R. et al. Definition, etiology, prevention and treatment of peri-implantitis - a review Head Face Med. 2014; Sep 3: 10-34
[6]        Held U. Verkürzte Einheildauer von Titanimplantaten mit hydrophiler Oberfläche bei Patienten mit reduzierter Knochenqualität- eine prospektive Pilotstudie Z Zahnärtzl Implantol 2014; 30:134-142
[7]        Tesch Langzeitergebnisse dentaler Implantationen nach Sinusbodenelevationen 2006
[8]        Preusse F.E. et al Sinuslift mit simultaner Implantation bei einem Restknochenangebot von unter 5mm- eine retrospektive klinische Beobachtungsstudie über 10 Jahr Z Zahnärtzl Impl 2012;28: 38-48
[9]        Gottlow J. et al. Evaluation of a new titanium-zirconium dental implant: a biomechanical and histological comparative study in the mini pig. Journal of Clinical Implant Dentistry and related Research 2012; 14: 538-545
[10]      Bo Wen et al. The osseointegration behaviour of titanium-zirconium implants in ovariectomized rabbits. Clin Oral Implants Res. 2013 Feb 21

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Markus Lietzau - Fatima Azofra

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Markus Lietzau , Fatima Azofra

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