Narbenfreier Progressionsstopp durch kollagenunterstützte Vestibulumplastik

Tief in die Gingiva einstrahlende Bänder sowie traumatisches Reinigungsverhalten gehören zu den häufigsten Ursachen für progressive Rezessionen. Um diesen entgegen zu wirken kann von Patientenseite ein wesentlicher Beitrag durch Umlernen des Putzverhaltens oder durch Anwendung moderner Bürstentechnik geleistet werden. Chirurgisch kann durch die Vertiefung des Vestibulums und die Versetzung des Bänderansatzes, wie bereits von Pichler 1935 und Edlan-Mejchar 1963 beschrieben, ein Progressionsstopp erreicht werden. Der wesentliche Nachteil an dieser Methode ist jedoch, dass in der Umschlagfalte immer eine Narbe verbleibt. Deshalb wurde die Technik mit Einlage von Schleimhauttransplantaten weiterentwickelt, die aber ebenfalls langfristig von Farbe und Textur des originären Zahnfleisches abweichen. Aus diesem Grund haben wir in unserer Praxis einen kollagenbasierten Ansatz für die Wundheilung nach Vestibulumplastik etabliert.

Jede Wundheilung geht mit der Bildung einer extrazellulären Matrix einher, die mehr oder weniger Kollagen entwickelt. Schnittführungen in der Mundschleimhaut sind daher auch häufig begleitet von Narbenbildung, wie auch in einer Konsensuskonferenz bestätigt wird [1]. Gerade bei der offenen Einheilung wie sie von Pichler und Edlan-Mejchar vorgeschlagen wurde, verstärkt sich die Bildung von Granulationsgewebe, um schnell einen ausreichenden Infektionsschutz zu gewährleisten. Dies geht einher mit einer verstärkten Kollagenproduktion durch Entzündungszellen und Fibroblasten. Im Verlauf der Kollagensynthese findet eine natürliche Quervernetzung der Kollagene mit bekannter Wundkontraktion und Narbenbildung statt [2].

Auch Forschungsergebnisse aus anderen Bereichen der Chirurgie weisen darauf hin, dass Entzündungsfreiheit, der Gehalt von Hyaluronsäure sowie die Zusammensetzung von Typ I und III Kollagen die Wundheilung wesentlich beeinflussen [3].

Eine andere Arbeit deutet darauf hin, dass die Gewebeakzeptanz von operativ eingebrachtem Kollagen den Bedarf für Neuproduktion von körpereigenem Kollagen anfänglich verringert [4].

Eine entzündungsfreie Einheilung des eingebrachten Kollagens vorausgesetzt sollten sich folglich die körpereigene Quervernetzung des neu gebildeten Kollagens und damit die Wundkontraktion einschließlich Narbenbildung geringer auswirken.

Fallbeschreibung

Eine Patientin (Nichtraucherin) stellte sich in unserer Praxis vor und beklagte eine progressive Rezession im Oberkieferfrontzahngebiet. Die Ausgangssituation (Abb. 1) zeigt tief einstrahlende Bänder sowie eine durch das Putzverhalten bedingte Abrasion von Zahnhalssubstanz, ansonsten jedoch eine gute Mundhygiene. Nach ausführlicher Anamnese und Aufklärung bestand der primäre Wunsch in einem Progressionsstopp. Den Vorschlag zur Rezessionsdeckung, deren Erfolg aufgrund der vorgegebenen Situation nur bedingt vorhersagbar ist, wies die Patientin ab. Vor Beginn der Therapie ist eine Umgewöhnungsphase bezüglich des Putzverhaltens angeleitet durch eine professionelle Dentalhygiene unbedingt zu empfehlen. Die chirurgische Therapie beginnt mit einer klassischen Schnittführung im Randbereich der Gingiva Propria, um das periostale Operationsbett per Spaltlappen freizulegen. Die Bänder werden sauber abgetrennt und der Spaltlappen apikal fixiert (Abb. 2). Der offen liegende Bereich wird mit einer Kollagenmatrix (Mucograft, Geistlich) abgedeckt, die lediglich im marginalen Zahnfleischrand mit einer internen Matratzennaht fixiert wird (Abb. 3). Die Anpassung der Matrix an die Defektgröße nehmen wir im trockenen Zustand vor, damit sie sich nach Einbringen vollständig mit Blut voll saugen kann. Die schwammartige Seite wird in Richtung Periost aufgetragen und in das einwachsende Gewebe integriert. Die kompakte Trägerschicht dient primär der Stabilität und für die Nahtlegung.

Im Anschluss an die Nahtfixierung und eine vollständige Durchblutung sollte die Matrix mit dezentem Druck für wenige Minuten am Operationsbett gehalten werden, bis die Koagulation eine flächendeckende Fixierung gewährleistet (Abb. 4). Wie beim Schleimhauttransplantat wird auch die Mucograft apikal nicht fixiert, um einen Zug auf das zu regenerierende Gewebe auszuschließen. Der Patient wird mit der Anweisung entlassen, in den ersten 4 Wochen auf das Kauen knuspriger Speisen und auf intensives Zähneputzen im OP-Gebiet zu verzichten und bei Bedarf die Dienste der Dentalhygiene in Anspruch zu nehmen.

3 Tage postoperativ sind die typischen Fibrinablagerungen und bereits eine beginnende Neoangiogenese zu beobachten (Abb. 5). Der Patient sollte instruiert werden, die Fibrinablagerungen nicht manuell zu entfernen, da sonst Gefahr besteht, das noch unzureichend am Periost fixierte Gewebe zu verletzen.

8 Tage postoperativ wird der Patient für die Nahtentfernung einbestellt. Es kann bereits ein gut durchblutetes Gewebe beobachtet werden (Abb. 6). Die kompakte Schicht der Kollagenmatrix zeigt vereinzelt Anzeichen von Abschilferung, die auf die beginnende darunterliegende Epithelisierung hinweisen. Apikal ist noch die Abgrenzung zum Spaltlappen erkennbar.

Das OP-Gebiet ist nach 2 Wochen vollständig epithelisiert und zeigt ein normal durchblutetes und entzündungsfreies Gewebe (Abb. 7). Apikal ist der Randbereich zwischen Spaltlappen und regeneriertem Gewebe verschlossen und es stellt sich ein harmonischer Übergang ein.

Nach weiteren 2 Wochen kann man erkennen, dass sich das neue Gewebe farblich und nach Textur an das umgebende originäre Gewebe anpasst (Abb. 8). Das Vestibulum ist deutlich vertieft und der für die Rezession verantwortliche Bänderzug erfolgreich therapiert. Zu diesem Zeitpunkt kann mit etwas Erfahrung bereits auch der weitere Therapieerfolg vorausgesehen werden.

8 Wochen nach OP ist an der Gewebeoberfläche ein gesundes Netzwerk an Blutgefäßen und insgesamt ein natürliches Erscheinungsbild zu beobachten (Abb. 9). Allerdings ist das Gewebe zu diesem Zeitpunkt noch nicht voll ausgereift und eventuell geplante chirurgische Zweiteingriffe noch mindestens für einen weiteren Monat obsolet.

5 Monate post OP präsentiert sich ein stabiles Ergebnis mit unauffälliger Textur und Farbe der behandelten Stelle sowie eine deutliche Gefäßzeichnung und eine harmonische mukogingivale Grenzlinie (Abb. 10). Erwartungsgemäß konnte die Progression der Rezession durch die Lösung des Bänderzugs und Schaffung eines ausreichenden Bandes befestigter Schleimhaut gestoppt werden.

Bei der Kontrolle 3 Jahre post operationem zeigt sich ein absolut stabiles Langzeitergebnis. Schleimhautverhältnisse, Mundhygiene und geändertes Putzverhalten erlaubten in der Langzeitbeobachtung sogar einen leichten „Creeping“- Effekt des Zahnfleisches, der auch ohne chirurgische Deckung zu einem mäßigen Rückgang der Rezession führte (Abb. 11). Eine weitere ästhetische Verbesserung im Zahnhalsbereich war von der Patientin auch nach Abschluss der Therapie nicht gewünscht worden.

Fazit

Die kollagenunterstützte Modifizierung der ansonsten bewährten Edlan-Mejchar-Technik ermöglicht neben der funktionellen Entkopplung der marginalen Schleimhaut vom Bänderzug auch ein narbenfreies und ästhetisch ansprechendes Ergebnis in Bezug auf Farbe und Textur des regenerierten Zahnfleisches.

LITERATUR

DENT IMPLANTOL (19)7 2015, S. 508–511
Dr. Hansjörg Heidrich

Narbenfreier Progressionsstopp durch kollagenunterstützte Vestibulumplastik


[1]        Hämmerle CHF, Giannobile WV. Biology of soft tissue wound healing and regeneration. Consensus Report of Group 1 of the 10th European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2014; 41 (Suppl. 15): S1-S5.
[2]        Alfred Lienhard. Aktuelle Aspekte der überschießenden Narbenbildung. Ars Medici 2013 (19):962-964.
[3]        Namazi et al. Int J Dermatol. 2011 Jan;50(1):85-93.
[4]        Mathieu at al. Reduction of neural scarring after peripheral nerve suture: an experimental study about collagen membrane and autologous vein wrapping. Chir Main. 2012 Dec;31(6):311-7.

Downloads

Literatur_Heidrich.pdf