Weichgewebsmanagement

Vorgesehen für den periimplantären und perizervikalen dentalen Bereich

Weichgewebsoptimierung mithilfe einer porcinen Kollagenmatrix

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Die Optimierung des periimplantären Weichgewebes stellt für den Langzeiterfolg einen sehr wichtigen Parameter zur Vermeidung von Knochenabbau und entzündlicher Prozesse dar, ebenso wie Zähne mit ausgeprägten Rezessionen mittels Weichgewebsoptimierung im Zahnhalsbereich eine deutlich bessere Prognose erhalten. Verschiedene Techniken zur Weichgewebsaugmentation und Rezessionsdeckung sind in den vergangenen Dekaden beschrieben worden, wobei der Großteil der in der Literatur beschriebenen Verfahren auf den Einsatz von autologen Mucosaoder Bindegewebstransplantaten zurückgreift. Im folgenden Artikel wird anhand von zwei Fallbeispielen der Einsatz einer volumenstabilen porcinen Kollagenmatrix beschrieben.

Bei dentalen Implantaten ist neben der Knochenqualität und -quantität, Implantatposition und prothetischen Versorgung vor allem das periimplantäre, stabile und ausreichend dimensionierte Weichgewebe mitentscheidend für den Langzeiterfolg [1,2]. Durch Verdickung des bukkalen Weichgewebes wird einem Knochenabbau signifikant vorgebeugt und Entzündungen im Sinne von Periimplantitiden oder Mucositiden deutlich reduziert.

Blick in die Literatur

In der Literatur werden zur Stabilisierung und Augmentation des periimplantären Weichgewebes nach wie vor die autologen Verfahren wie das FST oder das subepitheliale Bindegewebstransplant aus dem Gaumen- oder Tuberbereich als Goldstandard bezeichnet. Diese Verfahren sind ausreichend dokumentiert und anerkannt, gleichwohl sie, insbesondere bei der Entnahme aus dem Gaumen mit einer höheren Komorbidität für den Patienten verbunden sind [3].

Beim subepithelialen Bindegewebstransplantat, erstmals beschrieben von Edel 1974, blicken wir auf über 4 Jahrzehnte dieser Technik zurück, welche ebenfalls mit diversen chirurgischen Entnahmeverfahren beschrieben wurde und zweifelsohne zu den erfolgreichen Techniken zählt. Jedoch ist diese techniksensitiv, abhängig von der Qualität und Quantität des Transplantates und den anatomischen Gegebenheiten, um überhaupt diese Technik durchführen zu können, da diese Technik nicht bei jedem Patienten möglich ist. Ebenso gilt die mögliche Entnahmequantität als limitierender Faktor und kann mitunter einen weiteren Eingriff notwendig machen. Als gute Alternative zur palatinalen Entnahmestelle hat sich die Entnahme aus dem Tuberbereich etabliert mit geringerer Morbidität und gleich guten Ergebnissen [4].

Ebenso wie bei den knöchernen augmentativen Verfahren der autologe Knochen in der Literatur nach und nach von Alternativen abgelöst zu werden scheint, sollte bei der periimplantären Weichgewebsoptimierung und -augmentation meiner Meinung nach auch zumindest Alternativen angedacht werden, auch wenn hier die Datenlage zu Langzeitstudien selbsterklärend noch recht übersichtlich ist. Studien im 5-Jahres Bereich sind durchaus vorhanden [5].

Material und Methode Fall 1

Bei der im ersten Fall verwendeten Kollagenmatrix porcinen Ursprungs (Fibro-Gide®, Geistlich Biomaterials) handelt es sich um eine Matrix bestehend aus rekonstituiertem Kollagen, welche zur Optimierung der Volumenstabilität chemisch via Polysaccharide quervernetzt wurde. Das Netzwerk erlaubt eine rasche Angiogenese, welche für die Integration in das umliegende Gewebe von hoher Bedeutung ist. Die Entnahme autologen Materials und die damit verbundene zusätzliche Morbidität des Patienten entfallen bei diesem Verfahren gänzlich und resultieren in eine hohe Patientenakzeptanz und Anwenderfreundlichkeit auf Seiten des Behandlers.

Fallbeispiel 1

Bei einer 28 Jahre alten Patientin ohne auffälliger Anamnese wurden auf Grund von persistierenden Beschwerden im apikalen Bereich nach erlebtem Frontzahntrauma die Zähne 11 und 21 alio loco endodontisch versorgt. Trotzdem ließen die Beschwerden nicht nach, so dass nach eingehender Beratung die Zähne atraumatisch mittels Piezochirurgie (Piezotome®, Acteon) entfernt wurden und in die intakten Alveolen zwei Sofortimplantate (Zeramex® XT 3,8 x14 mm, Dentalpoint) primärstabil mit 35 Ncm [6-8] inseriert wurden (Abb. 1 und 2).

  • Abb. 1: Ausgangssituation bei einer 28-jährigen Patientin: Zähne 11 und 21 vor Extraktion und geplanter Sofortimplantation.
  • Abb. 2: Sofortimplantation von zwei Zirkondioxidimplantaten (Zeramex XT, Dentalpoint) in die Extraktionsalveolen.
  • Abb. 1: Ausgangssituation bei einer 28-jährigen Patientin: Zähne 11 und 21 vor Extraktion und geplanter Sofortimplantation.
  • Abb. 2: Sofortimplantation von zwei Zirkondioxidimplantaten (Zeramex XT, Dentalpoint) in die Extraktionsalveolen.

  • Abb. 3: Nach erfolgter subperiostaler tunnelierender Präparation Einbringung der porcinen Kollagenmatrix (Fibro-Gide®, Geistlich Biomaterials) in den bukkalen Bereich.

  • Abb. 3: Nach erfolgter subperiostaler tunnelierender Präparation Einbringung der porcinen Kollagenmatrix (Fibro-Gide®, Geistlich Biomaterials) in den bukkalen Bereich.
    © Wainwright
Der periimplantäre Hohlraum wurde mit autologem Fibrin (PRF-System nach Choukroun) aufgefüllt und im bukkalen Bereich eine subperiostale Tasche präpariert, in welche zur weichgewebigen Augmentation ca. 3-5 mm große Stücke der Fibro-Gide® (Geistlich Biomaterials) inseriert wurden (Abb. 3). Ein großer Unterschied zu anderen beschriebenen Techniken ist die subperiostale Präparation, die sich von der „standardisierten“ epiperiostalen Präparation grundlegend unterscheidet und vor allem im Handling deutlich leichter durchzuführen ist.

Nach einer Einheilzeit von drei Monaten zeigten sich stabile und im Vergleich zur Ausgangssituation deutlich verbesserte mukosale Verhältnisse (Abb. 4). Zur Ausformung eines Emergenzprofiles wurden provisorische PEEK-Abutments mit Langzeitprovisorien (Luxatemp Star, Fa. DMG) für weitere drei Monate inkorporiert und im Anschluss die endgültigen Kronen auf e.max-Basis eingegliedert. Die Stabilität, Qualität und Quantität im periimplantären Bereich sind von den natürlichen, benachbarten Zähnen im Endresultat kaum zu unterscheiden (Abb. 5 und 6).

  • Abb. 4: Situation nach drei Monaten mit stabilem Hart- und Weichgewebe.
  • Abb. 5: Weichgewebe nach Eingliederung der finalen Prothetik nach sechs Monaten.
  • Abb. 4: Situation nach drei Monaten mit stabilem Hart- und Weichgewebe.
  • Abb. 5: Weichgewebe nach Eingliederung der finalen Prothetik nach sechs Monaten.

  • Abb. 6: Frontalansicht der Implantatkronen regio 11 und 21 mit augmentiertem Weichgewebe. Deutliche Verbesserung des Biotypus im Vergleich zur Ausgangssituation.
  • Abb. 6: Frontalansicht der Implantatkronen regio 11 und 21 mit augmentiertem Weichgewebe. Deutliche Verbesserung des Biotypus im Vergleich zur Ausgangssituation.

Material und Methode Fall 2

Ätiologisch lassen sich gingivale Rezessionen an Zähnen auf anatomische (prominente Wurzeln, labiale Achsneigung der Zähne, Frenula bzw. Muskelzüge, gingivaler Phänotyp, knöcherne Dehiszenzen) und auslösende Faktoren (Bruxismus, Plaqueakkumulation, Putztechnik, Piercings, Manipulationen, KFO und subgingivale Restaurationsränder) zurückführen. Hauptindikation für eine Rezessionsdeckung bildet die ästhetische mit sensitiven Zahnhälsen gepaart mit der Vermeidung der Zahnhalskaries. Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie bildet die Compliance des Patienten mit entsprechend guter Mundhygiene und Plaquekontrolle.

Eine gängige Einteilung der Rezessionen erfolgt in der Regel nach der Miller Klasse I-IV und bezieht sich auf die relative Topographie der Rezession zu den Referenzpunkten Mukogingivalgrenze bzw. des Approximalraumes. Je höher die Miller Klasse, desto unwahrscheinlicher wird eine dauerhafte Rezessionsdeckung in der Literatur beschrieben – mit größtem Therapieerfolg bei Miller Klasse I und II. Als Transplantat kommen FSTs oder subepitheliale Bindegewebstransplantate i.d.R. aus dem Gaumen in Frage.

In der chirurgischen Therapie werden häufig folgende Techniken beschrieben, wie z. B. der Rotationslappen nach Pfeiffer und Heller, der Semilunarlappen oder die koronale Verschiebelappenplastik nach Zucchelli und de Sanctis [9]. Allen gemein ist die Voraussetzung parodontalchirurgischer Erfahrung gepaart mit hoher Techniksensitivität.

GumLift© nach Padilla/Wainwright

Wie eingangs beschrieben bleibt die Entnahmestelle mit der Morbidität des Patienten, so dass sich der Weg für alternative Techniken und Materialien geöffnet hat. Uneingeschränkte Quantität des Augmentationsmaterials mit gleichbleibender Quantität und eine nach Meinung der Autoren einfache und atraumatische Technik haben die Therapie der Rezessionsdeckungen sinnvoll erweitert und spiegeln sich in einer sehr hohen Patientenakzeptanz wieder.

Die GumLift© Technik nach Padilla/Wainwright beschreibt eine subperiostale Tunnelpräparation mit Mobilisation über die Mukogingivalgrenze der benachbarten Zähne und des Papillenbereiches mit koronaler Verschiebung nach Augmentation mittels porciner Kollagenmembran Fibro-Gide®.

Hierzu entwickelten die Autoren spezielle Instrumente für die einfache Mobilisation auch in schwer zugänglichen Bereichen, die demnächst in die Serienproduktion gehen. Im Vorfeld wird der zu deckende Bereich mit Polierbürsten und Kelchen gereinigt, etwaige zervikale Füllungen werden entfernt und gegebenenfalls die Oberfläche im zu deckenden Bereich konditioniert. Nach Tunnellierung, Mobilisation und Augmentation wird der rezendierte Bereich mittels Koronalverschiebung des marginalen Gewebes gedeckt. Zur Stabilisierung wird eine Naht apikal des tiefsten Punktes der Rezession bukkal des betroffenen Zahnes mithilfe eines fließfähigen Composites (z.B. Filtek Supreme Flow, 3M Espe) nach Schmelzkonditionierung befestigt und die sehr kleine ca. 4 mm große Inzision mit einem oder zwei Nähten vernäht.

Fallbeispiel 2

Bei einer 53-jährigen Patientin mit einer Rezession der Miller Klasse II (Cairo I, die Rezession geht bis oder über die MKG bei intaktem interdentalem Gewebe) an Zahn 33 bei gutem gingivalen Biotyp (Abb. 7). Nach erfolgter Infiltrationsanästhesie (Ultracain® 1:200.000, Sanofi) im Bereich 34-31wurde eine ca. 3-4 mm große Inzision apikal des Zahnes 32 erbracht (Abb. 8) und mit dem GumLift© Instrumentensatz das Gewebe tunnelierend von 32-34 subperiostal gelöst.

  • Abb. 7: Rezession der Miller Klasse II an Zahn 33.
  • Abb. 8: Inzision lateral der zu operierenden Rezession und erfolgte subperiostale Präparation mithilfe der GumLift© Instrumente nach Padilla/Wainwright.
  • Abb. 7: Rezession der Miller Klasse II an Zahn 33.
  • Abb. 8: Inzision lateral der zu operierenden Rezession und erfolgte subperiostale Präparation mithilfe der GumLift© Instrumente nach Padilla/Wainwright.

Diese Präparation ist im Vergleich zur epiperiostalen wesentlich einfacher und birgt ein deutlich geringeres Perforationsrisiko. Wichtig ist hier vor allem die ausreichend dimensionierte Mobilisation auch apikal der Mukogingivalgrenze, da ansonsten die Koronalverschiebung des Gewebes erschwert wird.

Im Anschluss wird in den Tunnel das Kollagenmaterial in kleinen, etwa 3-5 mm großen Stücken, eingebracht. Die Fibro-Gide® kann mittels L-PRF [10,11] aus autologem Blutkonzentrat, kreuzvernetzter Hyaluronsäure (z.B. hyaDENT, Regedent [12]) oder einem Schmelzmatrixprotein (Emdogain®, Straumann [13]) biologisiert werden.

Es erfolgt die Schmelzkonditionierung des betroffenen Zahnes und gegebenenfalls auch der benachbarten direkt angrenzenden Zähne (Abb. 9) und die Fixation der apikal angebrachten Naht mittels eines fließfähigen Composites (Abb. 10).

  • Abb. 9: Schmelzkonditionierung für die Nahtfixierung mittels fließfähigem Composite.
  • Abb. 10: Koronale Verschiebung und Fixationsnaht in situ.
  • Abb. 9: Schmelzkonditionierung für die Nahtfixierung mittels fließfähigem Composite.
  • Abb. 10: Koronale Verschiebung und Fixationsnaht in situ.

  • Abb. 11: Resultat zwei Monate post OP zeigt stabile Schleimhautverhältnisse an 33 mit extendiertem Saum an keratinisierter Gingiva.

  • Abb. 11: Resultat zwei Monate post OP zeigt stabile Schleimhautverhältnisse an 33 mit extendiertem Saum an keratinisierter Gingiva.
    © Wainwright
Die Nahtentfernung erfolgt nach 7-10 Tagen und der Patient wird angehalten, die Zähne mit einer sehr weichen Zahnbürste vorsichtig massierend von „Rot nach Weiß“ zu reinigen. Das Ergebnis nach zwei Monaten zeigt stabile, nach koronal verschobene mukosale Verhältnisse mit gesundem Erscheinungsbild und Sondierungstiefen von 1 mm (Abb. 11). Die Patientin gab an, keine Schmerzen, Nachblutung oder Schwellung gehabt zu haben und der Heilungsprozess verlief komplikationslos.

Zusammenfassung

Die Optimierung von periimplantären bzw. peridontalen Weichgeweben ist für die Langzeitstabilität und Vermeidung von Komplikationen ein wesentlicher Faktor für den Erfolg. Verschiedene, seit Jahrzehnten beschriebene Techniken sind in der Literatur zu finden, wobei die meisten jedoch mit der Entnahme eines subepithelialen Bindegewebes oder eines freien Schleimhauttransplantates aus dem Gaumen und damit eines zusätzlichen Operationsgebietes und einer höheren Patientenmorbidität einhergehen. In den beschriebenen beiden Fallbeispielen erläutern die Autoren als Alternative den Einsatz einer volumenstabilen porcinen Kollagenmatrix zur Augmentation und Stabilisierung des Weichgewebes und im Falle der Rezessionsdeckung.

Diskussion

Die Dynamik im Bereich dentaler Materialien, sowohl bei der Knochenaugmentation als auch der Weichgewebsaugmentation, hat neue Möglichkeiten geschaffen, mithilfe von minimal-invasiven Verfahren vorhersehbare und gute Ergebnisse zu erzielen. Ähnlich wie im Bereich der knöchernen Augmentation der autologe Knochen als „Goldstandard“ nicht mehr in Stein gemeißelt ist, scheint sich Ähnliches auch im Bereich der Alternativen zum subepithelialen Bindegewebstransplantat zu entwickeln.

Die Autoren wenden mit großem Erfolg sowohl beschriebene OP-Verfahren als auch die eingesetzten Materialien an und können die hohe Patientenakzeptanz durch das geringe Trauma und die damit geringe oder nicht vorhandene postoperative Morbidität bestätigen. Klinische Langzeitstudien sind in der Vorbereitung und fehlen zum derzeitigen Zeitpunkt noch, jedoch lässt die mehrjährige klinische Erfahrung und die bis dahin erzielten Resultate zuversichtlich in die Zukunft blicken.

Disclaimer

Die Autoren erhalten weder Honorare noch andere Zuwendungen für diesen Artikel von einer der erwähnten Firmen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Marcel Wainwright - Alfonso Padilla



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