Sofort- und Spätimplantation mit Augmentation.

Implantatversorgung im Oberkieferfrontzahnbereich ist eine chirurgisch anspruchsvolle Behandlungsaufgabe. Ein konventionelles zweizeitiges Vorgehen führt nach Extraktion eines Zahnes zu einer krestalen Knochenresorption. Ein Verfahren zur Verminderung der Resorption ist die sofortige Implantatinsertion in die Extraktionsalveole und die Augmentation der bukkalen und palatinalen Restalveole mit Knochenaufbaumaterial.

Die Sofortimplantation und Sofortversorgung bei Titanimplantaten hat sich über die letzten Jahre als Therapiekonzept etabliert und liefert sicher prognostizierbare ästhetische Ergebnisse. Die aktuelle Literatur gibt eine Überlebensrate von 96 bis 97 Prozent an, die sich nur geringfügig von der Überlebensrate der Spätimplantation mit 98 Prozent unterscheidet [1-3].

Die Spätimplantation, also die Insertion von Implantaten Monate nach Extraktion, bietet nach wie vor eine sichere Prognose der Implantat-Überlebensrate, wobei sich allerdings für die Patienten bei Frontzahnverlust hinsichtlich Lebensqualität und Ästhetik Beeinträchtigungen ergeben können. Neben der häufig unbefriedigenden Versorgung der Zahnlücke mit provisorischem Zahnersatz kommt es oftmals zu nachteiligen Veränderungen der periimplantären Gewebe. Gerade im Oberkiefer-Frontzahnbereich führt die Resorption der dünnen vestibulären Knochenlamelle schnell zu einem schlechteren Knochen- und Weichgewebsangebot. Dieser Umstand führt häufig zur Notwendigkeit von umfangreichen Knochenaugmentationen bei Spätimplantationen [7,8].

Der Wunsch nach einer metallfreien Versorgung mit Keramikimplantaten wird immer häufiger geäußert. Die Ergebnisse einiger klinischer Studien über einteilige Zirkoniumdioxid-Implantate sind vielversprechend und mit denen über Titanimplantate vergleichbar: Es wird von Erfolgsraten über 95 Prozent berichtet. [4-11].

Anamnese

Im vorliegenden Fall wurde bereits im Februar 2017 Zahn 11 entfernt, nachdem zahnerhaltende Maßnahmen (Endo, WSR) keinen Erfolg brachten. Damals wurde ein Monat später eine Voraugmentation mit ethOss durchgeführt, da das Alveolenfach zu groß für ein konventionelles Titanimplantat war. Später sollte die Implantation mit Nachaugmentation nach 12 Wochen erfolgen. Durch den Umzug der Patientin wurde diese von einem Kollegen weiterbehandelt. Die 48-jährige Patientin stellte sich nach einem Jahr, im März 2018, mit einer Maryland-Brücke von 12-21 bei uns wieder vor (Abb. 3).

Zahn 21 war endodontisch vorbehandelt und Zahn 12 zeigte eine ähnliche Symptomatik. Die Patientin wollte keine weiteren Wurzelbehandlungen und keine Brückenversorgung in der Front, wie vom Vorbehandler empfohlen. Sie hatte den Wunsch nach festsitzenden Zähnen und der bestmöglichen Herstellung der alten Situation.

Ausgangsbefunde

Intraoral zeigte sich die keratinisierte Gingiva im zahnlosen Bereich 11 eingefallen, einhergehend mit einer sichtbaren Atrophie (Abb. 1).

Abb. 2: Einzelzahnaufnahme der Ausgangssituation.

Abb. 3: Ausgangssituation mit Maryland-Brücke von 12-21.

Abb. 4: Dreidimensionale Röntgenaufnahme der Ausgangssituation.

Diagnostik und Planung

Nach der ersten klinischen Befundaufnahme und Fotodokumentation wurden zur Ergänzung des klinischen Befundes eine Einzelzahnaufnahme (Abb. 2) und eine dreidimensionale Röntgenaufnahme angefertigt (Abb. 4). Zeitgleich wurde die Patientin über die Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt.

Therapieoptionen Über folgende Therapieoptionen wurde die Patientin zur Versorgung der fehlenden Frontzähne 12–22 aufgeklärt:

Titanimplantate:

Implantation 12 und 22 mit GBR, GTR und Implantat getragene Brücke 12-21.
Einzelzahn-Implantation mit GTR, GBR und Einzelzahnkronen 12, 11, 21.
Temporäre Interimsversorgung während der Einheilzeit.

Keramikimplantate:

Einzelzahnimplantation mit GTR, GBR und Sofortbelastung über eine provisorisch verblockte Einzelzahnrestauration und spätere Versorgung mit verblockten Zirkon-Kronen.

Weiterhin wurde die Patientin über das Knochenaufbaumaterial informiert. Nach dem § 630e BGB ist der Behandelnde verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären.

Da sich die Patientin die bestmögliche und damit eine festsitzende Versorgung wünschte, entschied sie sich für die Implantatversorgung mit Zirkonrestaurationen auf Keramikimplantaten.

Präimplantologische Maßnahmen

Vor der Implantation wurden ein diagnostisches CT (Abb. 4) und eine Einzelzahnaufnahme angefertigt (Abb. 2).

Vom Oberkiefer wurde eine Abformung genommen, um eine Tiefziehschiene herzustellen. Diese wird für die Herstellung der provisorischen Kronen benötigt, da diese direkt am OP-Tag eingesetzt werden.

Die Patientin wurde antibiotisch mit Clindamycin (3 x 600 mg) prä- und postoperativ abgedeckt.

Als Analgetikum wurde Ibuprofen verschrieben.

Des Weiteren wurden Supplements (Basic Immune) vier Wochen vor der OP und für vier Wochen nach der OP verordnet.

Chirurgisches Vorgehen

Die Zähne 12 und 21 wurden schonend und möglichst atraumatisch am 19. Juni 2018 extrahiert, um den dünnen bukkalen Knochen zu erhalten (Abb. 5). Nach Präparation eines Mukoperiostlappens zeigte sich der Verlust der vestibulären Lamelle (Abb. 6). Wegen einer apikalen Entzündung wurde die Alveole gründlich gereinigt, degranuliert (Degra-Kit) und mit OZON (Ozone DTA) desinfiziert.

Abb. 5: Atraumatische Entfernung der Zähne.

Abb. 6: Verlust der vestibulären Lamelle.

Um stabile Weichgewebsverhältnisse zu schaffen, wurde kein Bindegewebstransplantat aus dem Gaumen entnommen und eingebracht, sondern der vorhandene Mukoperiostlappen mit der Brushing Technik (Brushing-Kit) nach Choukroun verlängert (Abb. 7). Mit dieser Technik wird das Periost nicht geschlitzt sondern bis zu einem Zentimeter gedehnt. Dadurch wird die Durchblutung erhalten und eine zweite Entnahmestelle vermieden. Dieser gedehnte Periostlappen wurde mit apikalen Matratzennähten stabilisiert.

Abb. 7: Der vorhandene Mukoperiostlappen wurde mit der Brushing Technik verlängert.

Abb. 8: Aufbereitung des Implantatbettes.

Abb. 9: Auffüllen mit Knochenaufbaumaterial ethOss.

Abb. 10: Insertion von drei einteiligen Keramikimplantaten zentral in die Alveolen.

Nach der Aufbereitung des Implantatbetts gemäß dem Bohrprotokoll des Implantatherstellers (Abb. 8) wurden die Alveolen mit dem Knochenaufbaumaterial ethOss (Demedi- Dent) aufgefüllt (Abb. 9). Es wurden drei einteilige Keramikimplantate (ein 3,8 x 14 und zwei 4,6 x 14 mm SDS 1.1) zentral in die Alveolen (Abb. 10) gesetzt und die fehlenden vestibulären Anteile nochmal mit ethOss nachaugmentiert (Abb. 11).

Auf das Augmentat wurden zwei A-PRF Koagulate gelegt und nach dem Wundverschluss der Bereich nochmal mit I-PRF unterspritzt (A-PRF und I-PRF nach Choukroun) (Abb. 12). Nach dem Nahtverschluss mit resorbierbarem Material (PGA) und Entlastung des tief inserierenden Lippenbändchens (Abb. 13) wurden die Implantate präpariert und provisorisch mit Luxatemp (DMG) versorgt (Abb. 14 und 15). Abbildung 16 zeigt die Röntgenkontrolle und Abbildung 17 den Heilungsverlauf nach zwei Tagen. Die störenden, resorbierbaren Nähte wurden nach einer Woche entfernt. Drei Wochen später zeigt sich ein zufriedenstellender Heilungsverlauf (Abb. 18).

Abb. 12: Auf das Augmentat wurden zwei A-PRF Koagulate gelegt und mit I-PRF unterspritzt.

Abb. 13: Entlastung des Lippenbändchens.

Abb. 14: Präparation der Implantate. Abb. 15: Provisorische Versorgung.

Abb. 16: Heilungsverlauf nach zwei Tagen.

Abb. 17a und b: Röntgenkontrolle nach zwei Tagen.

Abb. 18: Bilddokumentation des Heilungsverlaufs drei Wochen danach.

Prothetisches Vorgehen

Nach 11 Wochen wurden die provisorischen Kronen entfernt und die Keramikimplantate nachpräpariert (Abb. 19) und konventionell abgeformt (Korrekturabformung).

Abb. 19: Nachpräparation nach 11 Wochen und Korrekturabformung.

Abb. 20: Nochmalige Durchtrennung des Lippenbändchens mit Diodenlaser.

Abb. 21: Zustand nach 14 Wochen bei der Anprobe.

Abb. 22a und b: Zustand nach 14 Wochen im Röntgenbild.

Abb. 24: Provisorische Versorgung nach 16 Wochen.

Abb. 25: Definitive Versorgung nach vier Monaten.

Hierbei wurde das Lippenbändchen nochmal durch einen kleinen Eingriff mit einem Diodenlaser durchtrennt (Abb. 20). Der Zustand nach 14 Wochen ist in den Abbildung 21 bis 23 zu sehen: Anprobe und Röntgenkontrolle. Abbildung 24 zeigt die provisorische Versorgung nach 16 Wochen. Die definitive Versorgung mit verblockten Zirkonkronen erfolgte vier Monate nach der OP am 19. Oktober 2018 (Abb. 25). Diese wurden temporär eingesetzt, da wir versuchen die Interdentalpapillen über den Zahnersatz, d. h. über die Form der Kronen, noch leicht zu korrigieren. Die Patientin ist mit dem Ergebnis sehr zufrieden und möchte daher keine Plastik.

Diskussion

Die Sofortimplantation und Sofortversorgung stellt immer ein zusätzliches Risiko für die Einheilung dar, da eine Überbelastung zu einer schlechteren bzw. keiner Einheilung führt.

In diesem Fall spielte die Kosmetik und Ästhetik eine Rolle, so dass eine sofortige provisorische Versorgung von der Patientin gewünscht war. Die Patientin entschied sich für die einteilige Option. Die Patientin sollte jede Art von Kaubelastung für die nächsten Wochen vermeiden. Den Strukturerhalt in der Front kann man mit dieser Vorgehensweise gewährleisten.

Die Versorgung mit einem zweiteiligen Implantat 2.0 verbunden mit einer gedeckten Einheilphase und Interimsprothese kam für die Patientin nicht in Frage.

Diese Vorgehensweise wird durch ethOss (Demedi-Dent, Lünen), einem osteoinduktiven und osteokonduktiven, synthetischen Knochenaufbaumaterial, wie in diesem Fall beschrieben, möglich. Das neue biphasische Material, bestehend aus Calciumsulfat und ß-Tricalciumphosphat, braucht keine Membran, um den Knochenaufbau zu gewährleisten und wird in 12 Wochen zu eigenem Knochen umgewandelt. Eine 10-Jahres- Studie von 2004 bis 2014 mit 497 Augmentationen ohne Membran mit einer Erfolgsquote von 99 % bestätigt die Wirkung dieses neuen Knochenaufbaumaterials [12-17].

Das verwendete neue Knochenaufbaumaterial (KEIN Knochenersatzmaterial) ist einzigartig in der Zusammensetzung. Es gibt momentan kein anderes, das aus den Bestandteilen Calciumsulfat und ß-Tricalciumphosphat besteht. Calciumsulfat stabilisiert das Augmentat, das in-situ aushärtet und direkt an den Wirtsknochen bindet und als zell-okklusive-Barrieremembran dient. Die Gewebsproliferation in das Augmentat wird gestoppt und gleichzeitig wird die Angiogenese gefördert [18].

Die Bestandteile ähneln den mineralischen Komponenten des Knochens [19]. Sie sind in der Lage mesenchymale Stammzellen zu differenzieren und die Genexpression der Osteoblasten zu fördern. Sie sind in der Lage, ektopische Knochenbildung ohne die Verwendung von osteoinduktiven Wachstumsfaktoren wie BMP2 zu induzieren und zeigen somit eine große klinische Möglichkeit, die Knochenbildung für eine Vielzahl von klinischen Verfahren weiter zu verbessern [20-24]. Zweizeitige horizontale und vertikale Augmentationen sind mit diesem neuen Material machbar [25].

Es würde an dieser Stelle den Rahmen sprengen, auf alle 214 Literaturangaben bei PubMed einzugehen.

Andere synthetische Materialien bestehen aus HA und BCP, sodass der Bestandteil HA eher osteokonduktiv wirkt und schwer umzubauen ist [26,27].

Bei uns werden vorwiegend synthetische Materialien verwendet, da ein Restinfektionsrisiko durch xenogene Materialien nicht auszuschließen ist [28,29].

Allogene Materialien kommen bei uns nicht zum Einsatz, da evidenzbasierte Studien fehlen und mögliche Risiken somit nicht auszuschließen sind [30-32].

Die Patientin wollte keinen autologen Knochen, da sie einen Zweiteingriff und damit verbundene Risiken vermeiden wollte. Die Sofortimplantation und Spätimplantation mit sofortigem Knochenaufbau liefert mit diesem neuartigen Material, einhergehend mit den beschriebenen Techniken eine Vorgehensweise, die einen Zweiteingriff und zweite Entnahmestelle unnötig macht. Die durch die Methode PRF (Platelet Rich Fibrin) gewonnene Matrix enthält neben den Proteinen besonders viele weiße Blutkörperchen, in denen wichtige Informationen zum Gewebeaufbau gespeichert sind – ein entscheidender Vorteil beim Heilungsprozess des zu regenerierenden Gewebes.

Die prä- und postoperative Gabe von Supplements (Vitamin D3 etc.) fördert zusätzlich die Wundheilung und Knochenheilung und wirkt Entzündungsprozessen entgegen. Diese Erkenntnisse setzen sich mehr und mehr in der modernen Implantologie durch.

Schlussfolgerung

Vor dem eigentlichen Eingriff müssen mehrere Schritte unternommen und bestimmte Richtwerte beachtet werden: Die Untersuchung des für die Implantatversorgung relevanten Bereiches, die Methode der provisorischen Versorgung, die Art des zu verwendenden Implantats (einschließlich Länge, Durchmesser und Designeigenschaften), Berücksichtigung von reduziertem Knochenangebot in der vertikalen und/oder horizontalen Dimension, Korrektur von Weichgewebsdefiziten und vor allem die Bewertung der Patientenerwartungen. Eine strenge Indikationsstellung und präzise Chirurgie sowie die Verwendung von geeigneten Implantatgeometrien und Knochenaufbaumaterialien sind dabei erforderlich.

Im Zweifelsfall sollte der sichere und damit zeitintensivere Weg gegangen werden, wie beispielsweise mit einem zweizeitigen Augmentationsverfahren in Kombination mit einer Spätimplantation und geschlossener Einheilung.

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