Implantatprothetik

Hypodontie, Implantatprothetik, Schneidezähne

Zwei unterschiedliche implantatprothetische Lösungen zur Therapie nicht angelegter oberer seitlicher Schneidezähne mit geringem mesio-distalen Platzangebot


Unter Hypodontie (griech. Hypo- = unter; odontos = mit Zähnen versehen) versteht man das durch Nichtanlage von Zähnen bedingte Fehlen eines oder mehrerer Zähne. Das Fehlen oberer lateraler Inzisivi ist vermutlich erblich bedingt [1] und wird mit einer Prävalenz von 1 bis 2 % angegeben. Diese Form der Aplasie von Zähnen stellt unter den Nichtanlagen die häufigste Einzelform dar [2]. Zur Therapie nicht angelegter bleibender oberer lateraler Inzisivi stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung: Herausnehmbarer Zahnersatz, ein- oder zweiflügelige Klebebrücken, Brückenversorgung, kieferorthopädischer Lückenschluss oder nach Abschluss des skelettalen und craniofazialen Wachstums die implantatprothetische Versorgung.

Die implantatprothetische Versorgung kann erst nach abgeschlossenem Wachstum durchgeführt werden, da andernfalls eine Infraposition des Implantats und somit ein ästhetischer Misserfolg resultiert [3-5]. Klebebrücken sind oftmals und gerade aufgrund des (wenn überhaupt) geringen Substanzabtrags nicht einfach in ein okklusales Konzept einzugliedern, auf Brückenversorgungen sollte wegen des hohen Substanzabtrags bei unbeschädigten Nachbarzähnen, wenn möglich, verzichtet werden. Ein kieferorthopädischer Lückenschluss mit Mesialisierung des Eckzahnes stellt eine gute Alternative dar, resultiert jedoch in einem ästhetischen Ergebnis, das häufig auf Patientenwunsch eine Umformung des Eckzahns (z. B. durch ein Veneer) erfordert. Andernfalls liegt vor allem bei einseitiger Hypodontie eine auffällige Asymmetrie durch die stark unterschiedliche Form von Eckzahn zu lateralem Inzisivus vor.

Bei unversehrter Nachbardentition stellt daher das Einzelzahnimplantat heutzutage dauerhaft das Mittel der Wahl dar [6-9].

Die anatomischen Voraussetzungen bei Nichtanlage von Zähnen sind allerdings häufig schwierig für eine Implantatoperation und vor allem für ein langfristiges, vorhersagbares ästhetisch ansprechendes Ergebnis. Im Bereich von Nichtanlagen zeigt gerade in der ästhetisch wichtigen Oberkieferfrontzahnregion der bukkale dentoalveoläre Knochen eine schwächere Entwicklung häufig in Verbindung mit Unterschnitten im apikalen Bereich. Dies resultiert bei achsengerechter Implantation eventuell in einer sehr dünnen bukkalen Lamelle oder sogar zu Fenestrationen. In diesem Fall kann mit Hilfe der GBR auch in Verbindung mit einer gleichzeitigen Implantation die Situation deutlich verbessert werden und so zu einem zufriedenstellenden Ergebnis führen [10]. Alternativ dazu kann eine palatinal gekippte Achsrichtung mit später anguliertem Abutment gewählt werden. Ist das Knochenangebot für eine gleichzeitige Implantation zu gering, so muss eine vorherige Augmentation etwa mittels retromolarem Knochenblock oder GBR erfolgen. Die Implantation erfolgt dann nach entsprechender Einheilzeit.

Ein weiteres Problem stellt ebenfalls das geringe mesio- distale Platzangebot im Allgemeinen im Bereich der lateralen Inzisivi, besonders aber bei Nichtanlage ohne vorangegangene kieferorthopädische Vorbehandlung, dar. Die durchschnittliche Breite oberer lateraler Inzisivi wird mit 7 mm im Bereich der Kontaktpunkte und 5 mm auf Höhe der Zahnhälse angegeben [11]. Da hier Durchschnittswerte angegeben wurden sind auch kleinere Werte zu erwarten. Vor allem bei Nichtanlagen und unterlassener vorheriger kieferorthopädischer Lückenöffnung sind kleinere Werte jedoch wahrscheinlich, daher muss häufig auf durchmesserreduzierte Implantate unter 4 mm Breite zurückgegriffen werden.

In den beiden folgenden Fallbeispielen wurden zwei nicht angelegte obere laterale Frontzähne ohne vorherige kieferorthopädische Vorbehandlung gemäß den Patientenwünschen durch zwei unterschiedliche chirurgisch-implantologische Vorgehensweisen behandelt.

Fallbeschreibung 1

Ein 25-jähriger männlicher Patient in guter körperlicher Verfassung mit bisher durch eine Klebebrückenkonstruktion aus Zirkoniumdioxid versorgtem, nicht angelegtem Zahn 22 stellte sich mit dem Wunsch einer implantatprothetischen Versorgung vor. In der Vergangenheit kam es wiederholt zum Adhäsionsverlust der „Maryland-Brücke“.

Zum Zeitpunkt der ersten Konsultation war es zu einem Bruch des „Flügels“ palatinal von Zahn 21 gekommen. Zu einem späteren Zeitpunkt frakturierte während des Kauens der verbliebene Flügel auf 23, so dass eine metallunterstützte, kunststoffverblendete Klebebrücke als Provisorium angefertigt werden musste.

  • Blister der neuen creos™ xeno.protect Membran der Firma Nobel Biocare.

  • Blister der neuen creos™ xeno.protect Membran der Firma Nobel Biocare.
Der implantologische Eingriff wurde unter antibiotischer Abschirmung (Clinda saar 600 mg, zweimal täglich für 2 Tage präoperativ und 5 Tage postoperativ) vorgenommen. Ein crestaler Schnitt zur Eröffnung sowie sulkuläre Schnitte um die beiden Nachbarzähne herum wurden vorgenommen. Es wurde ein Mukoperiostallappen (Full-Flap) präpariert. Auf Entlastungsschnitte wurde aufgrund ästhetischer Einbußen verzichtet. Die mesio-distale Distanz betrug zwischen 5,5 und 6 mm Breite. Ein Nobel- Active™ Implantat (Nobel Biocare, Köln) von 3,5 mm Breite und 11,5 mm Länge wurde wegen einer bukkalen Einziehung im apikalen Bereich leicht nach palatinal anguliert mit 35 Ncm inseriert.

Eine Fenestration trat nicht auf. Die bukkale Knochenlamelle war entsprechend dünn, im apikalen Bereich unter 1 mm. Als Resorptionsschutz und zur Schaffung besserer ästhetischer Verhältnisse wurde daher eine Augmentation in diesem Bereich mittels GBR-Technik durchgeführt. Dabei wurde die implantatumgebende Kortikalis bukkal mehrfach mit einem 1 mm Rosenbohrer (Firma Busch) perforiert. Eine neuartige nicht-chemisch-vernetzte resorbierbare Kollagenmembran mit verlängerter Abbauphase und erhöhter mechanischer Stabilität [12] wurde in Defektgröße zugeschnitten und nach Periostschlitzung im zu augmentierenden Bereich platziert (creos™ xeno.protect, Nobel Biocare, Köln). Zur Augmentation wurden 0,25 g Bio-Oss® (Geistlich Biomaterials, Baden-Baden) mit einer Körnung von 0,25 - 1 mm unter der Membran eingebracht und mit dieser abgedeckt. Der Lappen wurde mit einer horizontalen Matratzennaht für eine geschlossene Einheilung vernäht. Die neu angefertigte metallunterstützte Klebebrücke wurde mit Panavia™ F (Kuraray, Hattersheim) fixiert.

  • Abb. 1: Mehrfach durch Säureätz-Technik wiederbefestigte Zirkoniumdioxid-Klebebrücke in regio 22.
  • Abb. 2: Darstellung des atrophierten Knochens (vor allem im apikalen fazialen Bereich) nach Eröffnung ohne Vertikalinzisionen durch intrasulkuläre Schnitte um die Nachbarzähne.
  • Abb. 1: Mehrfach durch Säureätz-Technik wiederbefestigte Zirkoniumdioxid-Klebebrücke in regio 22.
  • Abb. 2: Darstellung des atrophierten Knochens (vor allem im apikalen fazialen Bereich) nach Eröffnung ohne Vertikalinzisionen durch intrasulkuläre Schnitte um die Nachbarzähne.

  • Abb. 3: Pilotbohrung mit Hilfe einer laborgefertigten Bohrschablone zur exakten Platzierung der Implantatschulter.
  • Abb. 4: Ein leicht subkrestal eingebrachtes 3,5 mm x 11,5 mm NobelActive™ Implantat in regio 22. Zur Vorbereitung einer Augmentation mittels GBR-Technik wurde die dünne bukkale Kompakta mehrfach mit einem 1 mm Rosenbohrer perforiert.
  • Abb. 3: Pilotbohrung mit Hilfe einer laborgefertigten Bohrschablone zur exakten Platzierung der Implantatschulter.
  • Abb. 4: Ein leicht subkrestal eingebrachtes 3,5 mm x 11,5 mm NobelActive™ Implantat in regio 22. Zur Vorbereitung einer Augmentation mittels GBR-Technik wurde die dünne bukkale Kompakta mehrfach mit einem 1 mm Rosenbohrer perforiert.

  • Abb. 5: Mit der resorbierbaren Kollagenmembran (creos xeno.protect, Nobel Biocare, Köln) abgedecktes Augmentat Bio-Oss®.
  • Abb. 5: Mit der resorbierbaren Kollagenmembran (creos xeno.protect, Nobel Biocare, Köln) abgedecktes Augmentat Bio-Oss®.

Nach einer Einheilzeit von 6 Monaten wurde die Klebebrücke entfernt und eine Eröffnung des Implantates wurde mittels Rollappentechnik vorgenommen. Dazu wird ein mesiodistaler Schnitt deutlich palatinal des zu erwartenden Implantats durchgeführt und zwei buccopalatinal angelegte Schnitte bis leicht labial des Implantats durchgeführt. Dieser Lappen wurde crestal mit Hilfe eines Skalpells deepithelisiert und nach bukkal in eine vorher präparierte Tasche (Mukosalappen/Split-Flap) vor dem Implantat „eingerollt“. Dadurch wurde das bukkale Weichgewebe deutlich „aufgedickt“. Das Implantat wurde zur Weichgewebsheilung mit einem 3 mm hohen Gingivaformer versorgt. Nach einer Abheilzeit von 4 Wochen wurde eine „offene Abformung“ von der Implantatschulter genommen und das Implantat mit einem individualisierten palatinal angulierten Titanaufbau sowie einer VMKKrone versorgt (Abb. 1-10).

  • Abb. 6: Eröffnung mittels Rollappen-Technik zur Aufdickung der bukkalen Gingiva.
  • Abb. 7: Wiedergewonnene Dimension des Alveolarknochens und des darüber liegenden Weichgewebes am Implantat 22 von okklusal.
  • Abb. 6: Eröffnung mittels Rollappen-Technik zur Aufdickung der bukkalen Gingiva.
  • Abb. 7: Wiedergewonnene Dimension des Alveolarknochens und des darüber liegenden Weichgewebes am Implantat 22 von okklusal.

  • Abb. 8: Endergebnis von okklusal nach sechsmonatiger Tragezeit der defi nitiven VMK-Krone.
  • Abb. 9: Frontalbild der endgültigen Versorgung nach sechsmonatiger Tragezeit, mit harmonischer rot-weiß Ästhetik.
  • Abb. 8: Endergebnis von okklusal nach sechsmonatiger Tragezeit der defi nitiven VMK-Krone.
  • Abb. 9: Frontalbild der endgültigen Versorgung nach sechsmonatiger Tragezeit, mit harmonischer rot-weiß Ästhetik.

  • Abb. 10: Röntgenmessaufnahme vor Implantation mit einer Metallröhre mit Millimetermarkierungen für die Pilotbohrung (links), Röntgenkontrollaufnahme nach Implantation (rechts).
  • Abb. 10: Röntgenmessaufnahme vor Implantation mit einer Metallröhre mit Millimetermarkierungen für die Pilotbohrung (links), Röntgenkontrollaufnahme nach Implantation (rechts).

Fallbeschreibung 2

Der 32-jährige männliche Patient wurde in der Praxis vorstellig aufgrund eines rezidivierenden Milchzahnes 62 mit Nichtanlage des Zahnes 22. Zahn 62 wies bereits eine stark resorbierte Wurzel auf und musste daher mehrfach mit den Nachbarzähnen durch Säureätz-Technik (SÄT) und Komposit befestigt werden. Der Patient gab nun den Wunsch nach einer dauerhaften Lösung an.

Das mesio-distale Platzangebot in regio 22 wurde auf Höhe der Schmelzzementgrenze der Nachbarzähne mit 5,5 mm, auf Höhe der weitesten Ausdehnung der Zähne 21 und 23 im Bereich der Kontaktpunkte jedoch nur mit 4 mm gemessen.

Um in dieser Region eine implantatprothetische Versorgung zu realisieren wäre mit Implantaten „normaler Durchmesser“ ein negatives, zumindest aber ein paralleles Emergenzprofil die Folge gewesen.

  • Abb. 11: An den Nachbarzähnen mittel Säureätz-Technik fixierter Milchzahn 62.
  • Abb. 12: Minimalinvasive Bildung eines Mukoperiostallappens ohne Vertikalinzisionen zur Darstellung des Alveolarknochens in regio 22.
  • Abb. 11: An den Nachbarzähnen mittel Säureätz-Technik fixierter Milchzahn 62.
  • Abb. 12: Minimalinvasive Bildung eines Mukoperiostallappens ohne Vertikalinzisionen zur Darstellung des Alveolarknochens in regio 22.

  • Abb. 13: Insertion eines durchmesserreduzierten 3,0 mm x 11,5 mm NobelActive™ Implantates.
  • Abb. 14: Situation nach Eröffnung mit Rollappen-Technik drei Monate nach Implantatinsertion.
  • Abb. 13: Insertion eines durchmesserreduzierten 3,0 mm x 11,5 mm NobelActive™ Implantates.
  • Abb. 14: Situation nach Eröffnung mit Rollappen-Technik drei Monate nach Implantatinsertion.

Der Patient wurde über die Möglichkeiten einer kieferorthopädischen Vorbehandlung sowie Knochenaufbau und Bindegewebstransplantation zur Aufdickung des Zahnfleisches aufgeklärt. Er war jedoch lange an das vorliegende klinische Bild gewöhnt und wies ebenfalls in regio 12 einen sehr schmalen und zudem leicht distal rotierten Zahn auf. Er entschied sich gegen eine kieferorthopädische Vorbehandlung. Seinem Wunsch entsprechend wurde eine minimalinvasive Versorgung mit einem durchmesserreduzierten Implantat (Nobel Active 3,0 mm, Nobel Biocare, Köln) ohne Vorbehandlungsmaßnahmen und augmentative Verfahren gewählt. Die Lappenbildung erfolgte gemäß der Technik wie im ersten beschriebenen Fall. Aufgrund des kleinen Implantatdurchmessers konnte eine ausreichende bukkale Lamelle von > 1,5 mm vor dem Implantat erhalten bleiben. Nach einer Einheilzeit von dreieinhalb Monaten wurde eine Eröffnungsoperation mittels Rollappen-Technik vorgenommen. 4 Wochen später wurde das Implantat mit einer zementierten metallkeramischen Krone auf einem individualisierten Titanaufbau versorgt (Abb. 11-18).

  • Abb. 15: Individualisierter Implantataufbau in Frontalaufnahme.
  • Abb. 16: Implantataufbau von okklusal. Man beachte die atrophe Situation des bukkalen Alveolarbereiches.
  • Abb. 15: Individualisierter Implantataufbau in Frontalaufnahme.
  • Abb. 16: Implantataufbau von okklusal. Man beachte die atrophe Situation des bukkalen Alveolarbereiches.

  • Abb. 17: VMK-Krone nach sechsmonatiger Tragezeit. Es liegen gesunde Weichgewebsverhältnisse mit ausreichendem Saum an keratinisierter Gingiva und gut ausgebildeten Interdentalpapillen vor.
  • Abb. 18: Übersichtsröntgenaufnahme vor Implantation (links), Röntgenkontrollaufnahme mit leicht subkrestal inseriertem Implantat (rechts).
  • Abb. 17: VMK-Krone nach sechsmonatiger Tragezeit. Es liegen gesunde Weichgewebsverhältnisse mit ausreichendem Saum an keratinisierter Gingiva und gut ausgebildeten Interdentalpapillen vor.
  • Abb. 18: Übersichtsröntgenaufnahme vor Implantation (links), Röntgenkontrollaufnahme mit leicht subkrestal inseriertem Implantat (rechts).

Diskussion

Durch neu- oder weiterentwickelte Materialien und Techniken wird es möglich andere Therapieformen zu entwickeln, bessere ästhetische oder funktionelle Ergebnisse zu erzielen oder im Rahmen einer Behandlung mehrere Möglichkeiten anbieten zu können, um z. B. den individuellen Patientenwünschen zu entsprechen.

Die Versorgung oberer lateraler Inzisivi bei kongenitaler Aplasie ohne kieferorthopädische Vorbehandlung kann eine besonders schwierige Herausforderung darstellen. Häufig liegen reduzierte knöcherne Verhältnisse sowie ein geringes mesiodistales Platzangebot vor und das in einer ästhetisch exponierten Region. Um hier ein langfristig zufriedenstellendes Ergebnis erzielen zu können, muss zu Beginn eine gute Planung erstellt werden. Durch eine Rückwärtsplanung (sog. „Backwardplanning“) muss mit dem Patienten zusammen erörtert werden, welches Endergebnis durch welche therapeutischen Maßnahmen erreicht werden kann. Ausgehend von dem geplanten zu erreichenden Endergebnis muss dann zurückgeplant werden bis zur ersten implantatchirurgischen Maßnahme. Dazu ist es trotz aller guten Planung nötig, dass der Behandler über verschiedene Implantatlängen und -durchmesser (hier auch durchmesserreduzierte Implantate > 4 mm) sowie Materialien zur Augmentation verfügt. Instrumente zur Knochenaufbereitung, z. B. Meißel oder piezochirurgische Instrumente, Instrumente zur Knochenentnahme, Knochenersatzmaterialien, Membranen für die GBR-Technik oder Osteosyntheseschrauben zur Fixation von autologen Knochenblöcken und vor allem das Beherrschen der verschiedenen Operationstechniken sind nötig, wenn man jede Situation mit der bestmöglichen Therapieform behandeln möchte.

In den beiden vorliegenden Fällen konnten die vorher festgelegten Ziele mit hoher subjektiver Patientenzufriedenheit erreicht werden. Es ist jedoch auch und gerade hier zu erkennen, dass der zuvor betriebene Aufwand zur Vorbereitung des Hartund Weichgewebes in direktem Zusammenhang steht mit dem Endergebnis.

Im ersten vorgestellten Patientenfall wurde bei deutlich breiterer mesio-distaler Distanz mit höheren Kosten für das Knochenersatzmaterial, die resorbierbare Kollagenmembran und einer komfortableren provisorischen Versorgung, sowie 4 Monate längerer Behandlungszeit ein objektiv besseres Ergebnis bezogen auf das Kronenbreiten und -längenverhältnis, sowie die Position des marginalen Gingivasaumes erreicht. Gemäß der Patientenwünsche auf eine kieferorthopädische Vorbehandlung zu verzichten, sowie möglichst ohne augmentative Verfahren auszukommen, eine geringe Behandlungsdauer zu ermöglichen, aber auch kleinere ästhetische Kompromisse einzugehen, wie z. B. eine leichte Distalrotation mit Schachtelstellung der Implantatkrone 22 sowie einen um 0,5 mm cranial liegenden Marginalsaum der Gingiva, führten dennoch auch im zweiten Patientenfall zu einem für den Patienten zufriedenstellenden Ergebnis mit minimalstem Behandlungsaufwand.

In beiden Fällen konnten (sichtbar in der Frontalansicht des Sechs-Monats-Recalls) mit kleinen Implantatdurchmessern und anatomisch geeignetem Emergenzprofil von Abutment und Krone vollkommen geschlossene Interdentalräume mit Papillen bis nahe an die Approximalkontakte heran erreicht werden. Im Okklusalbild erkennt man jedoch nur im ersten Fall eine wiederhergestellte Anatomie der Hart- und Weichgewebe bukkal des Implantats, im zweiten Fall ist wie zu erwarten aufgrund der fehlenden Augmentation bukkal des Implantats immer noch eine Atrophie zu erkennen. Nur eine akkurate chirurgische und prothetische Rückwärtsplanung für eine Versorgung mit Implantaten in schwierigen ästhetischen Situationen sowie deren genaue therapeutische Umsetzung ermöglichen eine langfristige funktionelle und ästhetische „restitutio ad integrum“. Dazu ist es nötig das Verhalten der einzelnen Gewebe zu verstehen und ein wissenschaftlich fundiertes Konzept zur Lösung eines jeden Problems zu kennen [13]. Zu einer guten Planung gehört ebenso eine gute Kommunikation mit dem Patienten. Das Einbinden der Patientenwünsche bzw. die Erwartungen an ein bestimmtes Endergebnis müssen mit dem geplanten Aufwand in der vorliegenden Situation übereinstimmen. Andernfalls ist ein subjektiver Misserfolg aus Sicht des Patienten wahrscheinlich.


VERWENDETE MATERIALIEN UND LITERATUR

Implantatsystem
NobelActive™ (Nobel Biocare, Köln)

Membran
creos™ xeno.protect (Nobel Biocare, Köln)

Knochenersatzmaterial
Bio-Oss® (Geistlich Biomaterials, Baden-Baden)

Bohrer
Rosenbohrer (Busch& Co, Engelskirchen)

Universalzement
Panavia™ F (Kuraray, Hattersheim)


 

DENT IMPLANTOL (18)1 2014, S. 6–13
Dr. med. Bastian Wessing

Zwei unterschiedliche implantatprothetische Lösungen zur Therapie nicht angelegter oberer seitlicher Schneidezähne mit geringem mesio-distalen Platzangebot


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Robertsson S, Mohlin B. The congenitally missing upper lateral incisor. A retrospective study of orthodontic space closure versus restorative treatment. Eur J Orthod. 2000 Dec;22(6):697-710.
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[11]     R. Marxkors, Lehrbuch der zahnärztlichen Prothetik, Deutscher Zahnärzte Verlag; 4. Auflage (2007)
[12]     Bozkurt A, Apel C, Sellhaus B, van Neerven S, Wessing B, Hilgers R-D, Pallua N. Differences in degradation behavior of two non-cross-linked collagen barrier membranes: an in vitro and in vivostudy.Clin. Oral Impl. Res. 00, 2013; 1–9
[13]     M. Yildirim, B. Wessing: Das Einzelzahnimplantat in der Oberkieferfrontzahnregion. Ein Konzept zum ästhetischen Erfolg; Quintessenz 2010; S. 185 – 199

 

 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Bastian Wessing - Stefan Reinhardt - Martin Emmerich

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Bastian Wessing , Stefan Reinhardt , Martin Emmerich



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