Anästhesie

Auslösung von Bakteriämien

Die intraligamentäre Anästhesie: Vorbehalte abbauen


Bei der intraligamentären Anästhesie (ILA) wird das Anästhetikum in das Ligamentum circulare via Sulcus gingivalis des zu behandelnden Zahns injiziert. Dazu wird die Kanüle entlang des Zahnhalses in den Desmodontalspalt geführt, bis ein fester Widerstand spürbar wird – etwa 1 bis 2 max. 3 mm. In Kontakt mit dem Alveolarknochen erfolgt die Injektion, wobei der interstitielle Gewebswiderstand durch eigenen Injektionsdruck überwunden werden muss. Dabei kann es zum Einschleppen von Keimen in die Blutbahn kommen. Die so entstehende Bakteriämie wird als vorübergehendes Vorhandensein von Bakterien im Blut definiert. Der Übergang einer transitorischen Bakteriämie in eine septische Infektion kann jedoch nicht ausgeschlossen werden [25].

Die Fragen zu Bakteriämien im Zusammenhang mit der intraligamentären Anästhesie (ILA) stellen sich aktuell verstärkt – vor dem Hintergrund der Bewertung dieser Lokalanästhesie-Methode durch die DGZMK.

Einleitung

Zahlreiche zahnärztliche Maßnahmen können eine Bakteriämie auslösen [13]. Von Interesse ist die Sepsis, die möglicherweise durch die Forcierung von Bakterien in das Gewebe und in die Blutbahn (Bakteriämie) durch die Injektionsnadel resultieren kann. Walton und Abbott (1981) präzisieren, dass dies bei intraligamentalen Injektionen vermutlich der Fall ist, aber wahrscheinlich in keinem größeren Umfang als bei anderen zahnmedizinischen Behandlungen. Die intraligamentale Injektion kann mit subgingivalem Scaling (Scaling und Root Planing) verglichen werden, was in einem kleinen Prozentsatz der Fälle zu Bakteriämien führt. Diese Bakteriämien waren transient [31].

Da zur Erreichung einer intraligamentären Anästhesie das Anästhetikum in den Desmodontalspalt gegen den Widerstand des dichten Periodontiums injiziert werden muss, ist vom Behandler ein angemessener Injektionsdruck aufzubauen – und während der gesamten Injektionsdauer zu halten. In den 1970er Jahren wurden Spezialspritzen für intraligamentale Injektionen entwickelt, mit denen die aufgebauten Injektionskräfte durch ein integriertes mehrstufiges Hebelsystem verstärkt wurden. Mit diesen Injektionssystemen war es möglich, Drücke bis zu gemessenen 344 N zu generieren [19, 27] – entsprechend einem Injektionsdruck von ca. 894 N/ cm2. Leilich et al. (1985) konnten zeigen, dass selbst Glaszylinderampullen platzten – in 7 von 69 ausgewerteten Fällen [19]. Unter diesen Bedingungen ist es leicht möglich, gemeinsam mit dem Anästhetikum auch im Desmodontalspalt befindliche Ablagerungen ins Gewebe zu forcieren.

1986 und 1987 veröffentlichten Rahn et al. die Ergebnisse ihrer Untersuchungen zur Thematik von Bakteriämien nach intraligamentärer/intradesmodontaler Anästhesie. Im Verlauf der Studien stellten sie fest, dass die Häufigkeit der Bakteriämie bei Anwendung großer Injektionskräfte signifikant anstieg. Sie verwendeten für die dokumentierten Fälle ein handelsübliches Ligmaject-Instrument, das mit einem Gerät zur Messung und Registrierung der auf den Spritzenkolben wirkenden Kraft verbunden war [26, 27]. Bei 19 von 63 Patienten in 3 Minuten nach der intraligamentären Anästhesie entnommenen Blutproben (30,2 %) fanden sich Keime (Bakterien). Die Häufigkeit der Bakteriämie nach intradesmodontaler Anästhesie liegt damit in der gleichen Größenordnung wie bei Zahnsteinentfernungen [14, 26, 27]. Die im Blut gefundenen Keime entstammen überwiegend dem physiologischerweise im Sulkus vorhandenem Keimreservoir [26, 27]. Zur Herbeiführung einer ausreichenden Anästhesietiefe ist – bei intraligamentalen Injektionen – zwar ein bestimmter Mindestdruck des Lokalanästhetikums erforderlich, eine Überschreitung dieses Drucks bzw. der entsprechenden Injektionskraft erzielt aber keine Verbesserung der Wirkung; eine ausreichende Anästhesietiefe wurde durchweg auch bei geringeren Injektionskräften beobachtet. Rahn et al. (1987) schreiben, dass die Zunahme der Bakteriämie-Häufigkeit bei größerer Injektionskraft die Forderung nach einem kraftbegrenzenden Mechanismus der Injektionsspritze sinnvoll erscheinen lässt [28].

Medizin-technische Entwicklung

Die medizin-technische Entwicklung folgte dieser Überlegung. Etwas zeitversetzt wurde ein Spritzensystem mit einem Druck begrenzenden Mechanismus (Abb. 1) verfügbar, das von der Abteilung für Zahn-, Mund- und Kieferchirurgie der Universität Frankfurt klinisch bewertet wurde [28]. Durch die Druckbegrenzung auf 90 bzw. 120 N sollen die bei zu schneller Injektion auftretenden Schäden im Parodont verhindert werden. Im Rahmen der Studie war die Anästhesietiefe (> 90 %) zur Extraktion ausreichend, eine Nachinjektion war nur in 4 Fällen (8 %) erforderlich. Eine eintretende Bakteriämie wurde durch dieses System nicht beeinflusst. Bakteriämien nach der Injektion wurden in 34 Fällen (68 %) gefunden. Die Bakteriämien traten besonders häufig bei parodontalen Erkrankungen und schlechter Mundhygiene auf. Dieser Zusammenhang wurde auch in anderen Untersuchungen festgestellt [2, 20, 26]. Eine weitere ILA-Spritze mit Druckkraftbegrenzung (80 N) wurde vor etwa 5 Jahren ausgeboten, die VarioJect INTRA, die auch mit dem VarioSafe- Ampullenhalter kompatibel ist, d. h. einem Schutzsystem für eine einfache, schnelle und sichere Verwahrung kontaminierter Kanülen (Abb. 2).

  • Abb. 1: Injektionsapparat Ultraject (Sanofi Aventis vormals Hoechst, Frankfurt), Pistolentyp mit Druckbegrenzung.
  • Abb. 2: ILA-Injektionssystem VarioJect INTRA in Kombination mit VarioSafe Ampullenhalter (Pajunk, Geisingen).
  • Abb. 1: Injektionsapparat Ultraject (Sanofi Aventis vormals Hoechst, Frankfurt), Pistolentyp mit Druckbegrenzung.
  • Abb. 2: ILA-Injektionssystem VarioJect INTRA in Kombination mit VarioSafe Ampullenhalter (Pajunk, Geisingen).

Die Hochdruckzylinderampullenspritzen Ultraject [29] waren bis in die 1990er Jahre Stand der Medizintechnik für intraligamentäre Anästhesien vor Zahnextraktionen. Sie wurden durch die Dosierrad-Spritzen ergänzt, deren klinische Eignung für die ILA auch für zahnerhaltende Therapien von der Ludwig- Maximilians-Universität positiv bewertet wurde [21]. Der Druckaufbau erfolgt bei dieser Spritze ohne mehrstufiges Hebelsystem.

Die vom Behandler aufgebaute Kraft wird über ein Zahnrad 1:5,5 verstärkt und direkt auf die Zahnkolbenstange und damit auf den Lochstopfen der Zylinderampulle übertragen (Abb. 3). Bei der Injektion mit diesem Spritzensystem spürt der Behandler in seinem Daumen den Gegendruck des Gewebes und kann seinen eigenen Injektionsdruck entsprechend anpassen – präzise über die Injektionszeit steuern. Tobien und Schulz (2000) haben den – zeitabhängigen – Gegendruck am frischen Schweinekiefer gemessen und kommen zu Werten, die denen der – sensibel ausgeführten – Infi ltrations- und Leitungsanästhesie ähnlich sind [30] (Tab. 1).

  • Abb. 3: Dosierrad-Spritze SoftJect (Henke-Sass Wolf, Tuttlingen), ohne integriertes Hebelsystem.
  • Tabelle 1: Druck-Messungen am Schweineunterkiefer an verschiedenen Zähnen.
  • Abb. 3: Dosierrad-Spritze SoftJect (Henke-Sass Wolf, Tuttlingen), ohne integriertes Hebelsystem.
  • Tabelle 1: Druck-Messungen am Schweineunterkiefer an verschiedenen Zähnen.

Der bei einer Applikationszeit von 20 Sekunden für 0,2 ml Anästhetikum gemittelte Wert von 0,1 MPa entspricht etwa einer Kraft von 4 N. Leilich et al. (1985) haben im unteren Bereich ihrer Messungen ähnliche Werte feststellen können: 10 Newton. Die klinische Relevanz – auch mit Blick auf das Auslösen von Bakteriämien – dieser Werte wurde von Zugal et al. (2005) und von Csides et al. (2011) ausführlich betrachtet [4, 34].

  • Abb. 4: Elektronisch gesteuertes STA-System (Milestone, Rödermark) für intraligamentale Injektionen

  • Abb. 4: Elektronisch gesteuertes STA-System (Milestone, Rödermark) für intraligamentale Injektionen
Die heute verfügbaren elektronisch gesteuerten Injektionssysteme, z. B. das STA-System (Single- ToothAnesthesia), applizieren die 0,2 ml pro Wurzel noch langsamer (Abb. 4). Das Anästhetikum wird mit einer Geschwindigkeit von 0,005 ml/s appliziert, d. h. 0,2 ml in 40 Sekunden. Der dadurch aufgebaute Injektionsdruck ist so gering, dass unerwünschte Effekte, z. B. Drucknekrosen oder Elongationsgefühl nach Abklingen der Analgesie, ausgeschlossen werden können [11, 12].

Klinische Relevanz

Die Basiserkenntnisse zu Bakteriämien im Zusammenhang mit der ILA, die medizin-technische Entwicklung seit Ende des letzten Jahrhunderts, die durch klinische Studien gewonnenen Erkenntnisse und publizierten Erfahrungen in der praktischen Anwendung dieser Lokalanästhesie-Methode ermöglichen heute eine umfassendere Einschätzung des durch intraligamentale Injektionen ausgelösten Risikos einer Bakteriämie.

Beim Gesunden mit funktionsfähiger Abwehr werden die Mikroorganismen durch Mikro- und Makrophagen innerhalb von Minuten eliminiert, sodass eine Vermehrung im Blut oder eine Absiedlung in Organen in der Regel auszuschließen ist. Anders ist die Situation bei eingeschränkter Infektionsabwehr, reduziertem Allgemeinzustand und Erkrankungen mit Infektionsgefährdung bei vorhandener Vorschädigung [1, 4].

Besondere Vorsicht gilt bei Vorliegen einer Endokarditis, dem Status nach einer Endokarditis sowie von Erkrankungen oder Ersatz von Herzklappen, da in diesen Fällen eine Absiedlung von Bakterien aus dem Blut zu ernsthaften Komplikationen für den Patienten führen kann. Daher ist es selbstverständlich, unter strenger Beachtung der Anamnese bei o. g. Erkrankungen, das mögliche Auftreten einer Bakteriämie als Risikofaktor in zahnärztlichen Behandlungsplänen und -abläufen zu berücksichtigen; insbesondere sind invasive Eingriffe und Manipulationen am Zahnfl eischsulkus wie Zahnextraktionen, Zahnsteinentfernungen, Parodontalcurettagen unter Antibiotikaschutz vorzunehmen [1, 4, 15, 26].

Die wissenschaftliche Stellungnahme der DGZMK betrachtet detailliert alle relevanten Aspekte der Endokarditis-Prophylaxe. Bei Endokarditisrisiko besteht somit eine berechtigte Einschränkung für die Anwendung der ILA, da auch ihre Durchführung zu vermehrtem Auftreten einer Bakteriämie führt [27]. In der DGZMK-Stellungnahme ist die Prophylaxe bei intraligamentalen Injektionen nicht betrachtet, weshalb für Glockmann und Taubenheim Endokarditisrisiko eine absolute Kontraindikation für die ILA darstellt [8, 9].

Für den gefährdeten Patientenkreis sollte neben dem indizierten Antibiotikaschutz als weitere Vorsichtsmaßnahmen eine Verringerung der Keimzahl der Mundhöhle – unabhängig von der Methode der Lokalanästhesie – selbstverständlich sein [26].

Forensische Relevanz

Wenn die intraligamentäre Anästhesie mit den bekannten Grenzen und Komplikationen [4] als Alternative der Schmerzausschaltung im Unterkiefer-Seitenzahnbereich – vor allem der Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior – in Betracht gezogen wird, dann geschieht das auch vor dem Hintergrund der aktuellen Rechtsprechung des LG Berlin (2007), LG Tübingen (2010), OLG Koblenz (2004) und des OLG Frankfurt (2006) [16, 17, 22, 23].

Das Patientenrechtegesetz § 630 e - Aufklärungspflichten kodifiziert, dass „bei der Aufklärung auch auf Alternativen der Maßnahme hinzuweisen (ist), wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken und Heilungschancen – bei der Lokalanästhesie: der Anästhesieerfolg – führen können“.

Bei der Thematisierung mit dem Patienten der Risiken und der Alternativen der geplanten therapeutischen Maßnahmen – und dazu zählt auch die Lokalanästhesie – ist bei der Leitungsanästhesie das Risiko eines Gefäß- und/oder auch Nervkontakts und der einige Stunden anhaltende Anästhesieeffekt (Gefühlsstörung) anzusprechen [5]. Bei der „Alternative intraligamentäre Anästhesie“ ist das Risiko des Einschleppens von Keimen in die Blutbahn mit Blick auf den Gesundheitszustand des Patienten zu bewerten.

Fazit

Die Einschätzung des Risikos durch eine in Betracht kommende intraligamentäre Anästhesie ist vor allem mit Blick auf die Anamnese des zu behandelnden Patienten vorzunehmen.

Heizmann und Gabka (1994) haben während einer mehr als 10-jährigen breiten Anwendung in Klinik und Praxis keine Symptome einer Bakteriämie beobachtet, was auch von Endo et al. (2008) und von Zugal et al. (2005) bestätigt wird [7, 10, 34].

In der praktischen Anwendung der intraligamentären Anästhesie wurden im Rahmen von mehreren Studien [3, 6, 18, 21, 24, 32, 33] 1.331 Fälle intraligamentaler Injektionen dokumentiert; dabei deuteten sich klinisch keine Anzeichen einer Bakteriämie an.

Unter Betrachtung des Risikos der Forcierung von Bakterien in das Gewebe und in die Blutbahn (Bakteriämie) durch die Injektionsnadel, ist die intraligamentäre Anästhesie (ILA) bei Patienten mit Endokarditisrisiko absolut kontraindiziert [8, 9].

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Lothar Taubenheim

Bilder soweit nicht anders deklariert: Lothar Taubenheim