Prophylaxe

Entzündung, Erhaltungstherapie, Implantate, Periimplantitis, Prävention

Erfolgreiche Periimplantitis-Prävention durch systematische Implantat-Erhaltungstherapie

Auf den ersten Blick scheint alles in Ordnung zu sein… die TST-Sondierung und Röntgendiagnostik verifizieren die Diagnose „Periimplantitis“ an Implantat 14.
Auf den ersten Blick scheint alles in Ordnung zu sein… die TST-Sondierung und Röntgendiagnostik verifizieren die Diagnose „Periimplantitis“ an Implantat 14.

Implantate bieten einzigartige Vorteile bei der Versorgung von Zahnlücken und sind daher aus der rekonstruktiven Zahnheilkunde nicht mehr wegzudenken. Allerdings sind sie wie natürliche Zähne dem bakteriellen Angriff des intraoralen Biofilms ausgesetzt und können Entzündungen der periimplantären Weichgewebe entwickeln. Diese führen unbehandelt meist zum Implantatverlust. Spezielle Vorsorgeprogramme in den zahnärztlichen Praxen scheinen das Risiko für Periimplantitis mindern zu können, ihre Integration ins Behandlungskonzept ist daher sinnvoll. Patienten sollten zwingend über die Notwendigkeit guter Implantat-Hygiene und über die Relevanz systematischer Nachsorge aufgeklärt werden. In dieser Arbeit werden verschiedene Aspekte der Diagnostik und der Prävention von periimplantären Erkrankungen in der zahnärztlichen Praxis dargestellt. Es ist heute zu fordern, dass jede Praxis, die Patienten mit Implantaten versorgt, diesen auch eine systematische Nachsorge (unterstützende postimplantologische Therapie – UIT) bieet.

In den letzten 30 Jahren hat sich die zahnärztliche Implantologie von einem interessanten Randgebiet für wenige Spezialisten zu einer weit verbreiteten und anerkannten Versorgungsform entwickelt. Inzwischen zeigen sich zahnärztliche Patienten erstaunlich gut informiert über die neuen Möglichkeiten, die die Implantologie bietet. Implantate sind „in aller Munde“ und aus den Praxen nicht mehr wegzudenken. Bei korrekter Indikationsstellung und Durchführung ? aber nur dann ? sind Primärerfolgsraten zwischen 95 und 100 % erreichbar.

Periimplantitis das Problem

Mit den gestiegenen Implantatzahlen und vor allem den immer längeren Liegedauern zahnärztlicher Implantate gewinnt die Frage des Langzeiterfolges und damit der periimplantären Erkrankungen immer mehr an Bedeutung.

Die Daten der bevölkerungsrepräsentativen Mundgesundheitsstudie DMS IV zeigen, dass Parodontalerkrankungen natürlicher Zähne weit verbreitet sind und seit 1997 eher zugenommen haben. Bei den Erwachsenen leiden 52,7 % unter mittelschweren (CPI Grad 3) und 20,5 % unter schweren Formen der Parodontitis (CPI Grad 4). Bei den Senioren sind 48 % von einer mittelschweren und 39,8 % von einer schweren Erkrankung betroffen [1].

Aktuelle Daten aus der wissenschaftlichen Literatur geben für die Inzidenzen von Periimplantitis Werte von 10 % der Implantate und 20 % der Patienten bereits nach Tragezeiten von 5 bis 10 Jahren an. Allerdings zeigen die Studien große Variabilitäten in den Ergebnissen [2, 3]. Dies erklärt sich aus Unterschieden in den Studienpopulationen, Beobachtungszeiträumen und Nachsorgequalitäten. Zudem werden unterschiedliche Kriterien zur Definition von Periimplantitis angewandt.

Momentane Schätzungen gehen für die Bundesrepublik Deutschland von jährlich zwischen 500.000 und 1 Millon neu inserierten Implantaten aus. Demzufolge kann man davon ausgehen, dass zukünftig jährlich mindestens 50.000 bis 100.000 Implantate eine Periimplantitis-Erkrankung entwickeln werden. Dieses Problem betrifft also schon heute fast jede Praxis – Grund genug, sich über die Prävention der Periimplantitis Gedanken zu machen. In der wissenschaftlichen Literatur häufen sich Hinweise, dass eine systematische unterstützende postimplantologische Erhaltungstherapie (UIT) ein zentrales Instrument dafür sein könnte, das Periimplantitis-Risiko zu minimieren.

Was wissen wir über die Periimplantitis-Entstehung?

Alle intraoralen Oberflächen, also auch die von Implantatpfeilern, sind mit Biofilmen belegt, in denen verschiedenste Mikroorganismen leben. Verschiebt sich am Implantat das Gleichgewicht zwischen bakteriellem Angriff und den Abwehrmechanismen, kommt es zunächst zu einer Infektion der periimplantären Weichgewebe (periimplantäre Mukositis). Schreitet die Infektion weiter voran, so werden tiefer liegende Gewebeschichten mit betroffen. In der Folge kommt es zum periimplantären Knochenabbau, durch den die Periimplantitis gekennzeichnet ist. Unbehandelt schreitet der Knochenabbau fort bis hin zum Implantatverlust. Die Periimplantitis ist also eine Biofilm assoziierte Erkrankung.

In verschiedenen Studien wurde versucht, Risikofaktoren zu identifizieren, die die Entstehung einer Periimplantitis begünstigen können [4]. Bisher sind dies:

  • eine unzureichende Mundhygiene,
  • Tabakrauchen,
  • eine bereits abgelaufene oder sogar manifeste Parodontitis.

Noch nicht abschließend geklärt werden konnten mögliche Einflüsse genetischer Faktoren sowie die Rolle der periimplantären Gewebedicke (Biotyp) und Gewebequalität (keratinisierte Mukosa). In einer Langzeitstudie konnte gezeigt werden, dass unter den Bedingungen einer UIT nach >10 Jahren nur recht geringe Periimplantitisraten von 2 % festzustellen waren – unabhängig davon, ob keratinisiertes Gewebe vorhanden war oder nicht [5].

Ganz selbstverständlich muss darauf hingewiesen werden, dass Patienten nur dann eine suffiziente Implantatreinigung vornehmen können, wenn die technische Konstruktionsweise des Zahnersatzes dies auch zulässt. Nach unserer Erfahrung ist dies leider nicht immer der Fall (Abb. 1). Planung wie Abnahme der zahntechnischen Arbeit obliegen dem Zahnarzt, er muss sein zahntechnisches Labor entsprechend instruieren.

  • Abb. 1a und b: Klinische Ansicht einer Stegversorgung ein Jahr nach Eingliederung: Der gefräste Steg wurde bis auf die Gingiva geführt und weist zusätzlich einen distalen Stummel auf. Chirurgisch war es offenbar nicht gelungen, den Zug der Muskulatur zu begrenzen und/oder keratinisierte Mukosa zu erhalten. Die Patientin hat keinerlei Möglichkeit zur Implantatpflege. Sie weist  periimplantär massive Plaquebesiedlung, Schwellung, Rötung, ausgeprägte Mukosahyperplasien sowie Ulcera der vestibulären Weichgewebe auf und klagt über starke Schmerzen. Der Röntgenbefund zeigt periimplantären Knochenabbau von > 4 mm und sichert die Diagnose „Periimplantitis“.
  • Abb. 2a und b: Diskrete Rötung/Schwellung am Implantat 23. Vestibulär ist keine keratinisierte Mukosa vorhanden. Auf Druck entleert sich etwas Sekret. Zudem fällt eine technische Passungenauigkeit der Restauration auf. Im Röntgenbild zeigt sich ein massiver Knochenabbau. Die Diagnose „Periimplantitis“ ist gesichert.
  • Abb. 1a und b: Klinische Ansicht einer Stegversorgung ein Jahr nach Eingliederung: Der gefräste Steg wurde bis auf die Gingiva geführt und weist zusätzlich einen distalen Stummel auf. Chirurgisch war es offenbar nicht gelungen, den Zug der Muskulatur zu begrenzen und/oder keratinisierte Mukosa zu erhalten. Die Patientin hat keinerlei Möglichkeit zur Implantatpflege. Sie weist periimplantär massive Plaquebesiedlung, Schwellung, Rötung, ausgeprägte Mukosahyperplasien sowie Ulcera der vestibulären Weichgewebe auf und klagt über starke Schmerzen. Der Röntgenbefund zeigt periimplantären Knochenabbau von > 4 mm und sichert die Diagnose „Periimplantitis“.
  • Abb. 2a und b: Diskrete Rötung/Schwellung am Implantat 23. Vestibulär ist keine keratinisierte Mukosa vorhanden. Auf Druck entleert sich etwas Sekret. Zudem fällt eine technische Passungenauigkeit der Restauration auf. Im Röntgenbild zeigt sich ein massiver Knochenabbau. Die Diagnose „Periimplantitis“ ist gesichert.

  • Abb. 3a bis d: Bei der Routineuntersuchung des Implantates 14 (a) sind klinisch kaum Auffälligkeiten festzustellen. Die TST-Sondierung jedoch ergibt vestibulär 6 mm (b) und mesial 9 mm Sondierungstiefe mit Pusaustritt (c). Das Röntgenbild verifiziert die Diagnose „Periimplantitis“.
  • Abb. 3a bis d: Bei der Routineuntersuchung des Implantates 14 (a) sind klinisch kaum Auffälligkeiten festzustellen. Die TST-Sondierung jedoch ergibt vestibulär 6 mm (b) und mesial 9 mm Sondierungstiefe mit Pusaustritt (c). Das Röntgenbild verifiziert die Diagnose „Periimplantitis“.

Wie können wir in der täglichen Praxis Periimplantitis diagnostizieren?

Das ist gar nicht so einfach. Bisher ist es nicht gelungen, klare Messparameter zu definieren, die den Beginn der Krankheit festlegen – es existieren also keine „primären Endpunkte“ für die Definition der Periimplantitis. Wir müssen uns demzufolge auf „sekundäre Endpunkte“ beziehen, um uns dem Phänomen zu nähern. Folgende Befunde können herangezogen werden, um gesunde von erkrankten Implantaten zu unterscheiden:

Die sorgfältige klinische intraorale Inspektion. Es mag zwar etwas banal klingen, aber durch die intraorale optische Bewertung von Geweberötung und -schwellung wird oft ein „Anfangsverdacht“ erstellt. Erfahrene Zahnärzte können marginale Entzündungen der Weichgewebe oft sehen. Darum sollten gerade Implantate im Rahmen der regelmäßigen 01-Untersuchungen intensiv von allen Seiten inspiziert werden. Ist der Untersucher unsicher, sollte am Implantat auf die marginalen vestibulären Gewebe Druck ausgeübt werden. Wenn sich dann entzündliches Sekret oder gar Pus entleert, ist die Verdachtsdiagnose bereits gestellt. Es sollte dann zur endgültigen Diagnosesicherung eine Zahnfilmaufnahme in Rechtwinkeltechnik angefertigt werden (Abb. 2).

  • Die Erhebung der Taschensondierungstiefen (TST) an sechs Stellen des Implantates mithilfe geeigneter Parodontalsonden. Die periimplantären Taschensondierungstiefen sind zu dokumentieren und müssen im Rahmen der regelmäßigen Untersuchungen mit den vorherigen Werten verglichen werden. Bestimmte anatomische (z. B. tief gesetztes Implantat neben parodontal gesundem Zahn) und implantatkonstruktive Parameter (z.B. Verbindungsgeometrie, Platform shift) können im Einzelfall zu erheblichen Sondierungstiefen (auch > 8 mm) führen, ohne dass ein pathologischer Prozess vorliegt. Daher ist die Bindung einer Periimplantitis- Diagnose an absolute TST-Werte recht zweifelhaft, diesen ist nur eine eingeschränkte Aussagekraft zuzumessen. Liegen keine anatomischen Besonderheiten am Implantat vor, gilt eine TST ? 4 mm als problematisch [6]. Die relative Veränderung der TST-Werte im Vergleich zu den erhobenen Primärwerten kann deutlichere Hinweise geben. Eine Zunahme der TSTWerte spricht für eine mögliche Periimplantitis. Im gegebenen Fall sollte eine Zahnfilmaufnahme angefertigt werden (Abb. 3).
  • Bluten nach Sondieren (Bleeding on Probing – BOP): Die TST-Messungen mittels einer Parodontalsonde führen zu einer Druckbelastung der Weichgewebe. Sind diese z. B. aufgrund einer bakteriellen Infektion entzündet, so kommt es leicht zu einer diskreten bis stärkeren Blutung aus dem periimplantären Sulcus. Darum sollte etwa 30 Sekunden nach TST-Sondierung überprüft und dokumentiert werden, ob Blutungen vorhanden sind. Dies wird als weiterer Hinweis auf das Vorliegen einer periimplantären Mukositis oder ? bei entsprechenden Zusatzbefunden ? einer Periimplantitis gewertet.
  • Röntgendiagnostik: Bei der Periimplantitis-Diagnostik kommt dem Röntgenbild eine zentrale Rolle zu. Darum ist es wichtig, von jedem Implantat nach dem Einsetzen der prothetischen Restauration eine Basis- oder Referenzaufnahme anzufertigen. Künftige Kontroll- oder Diagnoseaufnahmen können dann mit dieser Referenzaufnahme verglichen werden, um das Ausmaß des periimplantären Knochenabbaus metrisch präzise bestimmen zu können. Ein erkennbarer vertikaler Knochenabbau (im Vergleich zur Basisaufnahme) oder ein Knochenabbau von > 2 mm (bei nicht vorliegender Basisaufnahme) an der mesialen und/oder distalen Implantatkontur führt zur Verdachtsdiagnose „Periimplantitis“ [6, 7]. Kommen klinische Entzündungszeichen hinzu (BOP+ Pus/Suppuration), ist die Diagnose gesichert.

Ähnlich der Röntgenbefundung von Zähnen in der Parodontologie gilt horizontaler Knochenabbau als weniger problematisch, vertikale Knochentaschen am Implantat sind in vielen Fällen Zeichen einer therapiebedürftigen Periimplantitis.

Es sollte allerdings nicht übersehen werden, dass naturgemäß die nicht seltenen rein vestibulär am Implantat manifestierten Periimplantitiden röntgenologisch zunächst nicht dargestellt werden. Auch darum kommt der klinischen Inspektion der periimplantären Weichgewebe eine sehr wichtige Rolle zu.

Was tun bei Diagnose Periimplantitis?

Zunächst muss der Patient über den aktuellen Zustand seines Implantates aufgeklärt werden. Bei weiterem Voranschreiten der Periimplantitis droht der Implantatverlust. Mithilfe des Röntgenbildes kann der eingetretene Knochenverlust meist gut visuell kommuniziert werden. Dies ist wichtig, denn der Erfolg einer möglichen Periimplantitis-Therapie ? gleich welcher Art ? ist ganz wesentlich von der Compliance des Patienten abhängig, also von seiner Bereitschaft mitzuarbeiten und die Vorgaben des Zahnarztes umzusetzen.

Nach der Diagnosestellung muss der Zahnarzt entscheiden, ob er selbst die Therapie der Periimplantitis durchführen möchte. Andernfalls sollte der Patient an einen parodontologisch wie implantologisch ausgebildeten Kollegen verwiesen werden. Das kurzfristige Behandlungsziel besteht darin, die akute periimplantäre Infektion mit ihrer gewebezerstörenden Wirkung zu bekämpfen und in ein harmloseres chronisches Stadium zu überführen. Dies kann erreicht werden durch eine schonende mechanische Implantatreinigung (Entfernung des Biofilms durch Politur oder mittels Pulverstrahl/Glycinpulver [8]) sowie die Instillation antibakterieller Agentien, wie z. B. CHX-Gel über mehrere Tage. Zusätzlich sollte der Patient 2 x täglich mit einer 0,2 %-igen CHX-Lösung spülen.

Danach kommt die für die Patienten oft schwierige Phase der Verhaltensänderung und der Compliance-Überprüfung durch den Zahnarzt. Die Tatsache, dass eine Periimplantitis eingetreten ist, belegt, dass es am Eintritt des Implantates ins Gewebe über längere Zeit zu einem Ungleichgewicht zwischen gewebezerstörenden (z. B. Plaquemenge, Pathogenizität des Biofilmes oder Rauchen) und abwehrenden (Immunabwehr in der Sulkusflüssigkeit, Implantatpflege durch Patient und Praxis, ggf. Gewebequalität) Parametern gekommen ist. In der Folge kam es zunächst zur Entzündungsreaktion der Weichgewebe, später zum Knochenabbau am Implantat. Um nach erfolgter Periimplantitis-Therapie einen langfristigen Erfolg zu sichern, muss also das Gleichgewicht zugunsten der Infektabwehr verschoben werden. Dies bedeutet i. d. R. eine Verhaltensänderung des Patienten, z. B. Rauchstopp, verbesserte häusliche Implantathygiene, kürzere Nachsorgeintervalle. Es ist ein zentraler Punkt der erfolgreichen Therapie, hier eine möglichst große Patientencompliance zu erreichen.

Weitergehende operative Therapieformen, wie Hartgewebsaugmentation (Knochenaufbau) oder Weichgewebsaugmentation (Mukogingivalchirurgie: BGT, FST oder das jüngst vorgeschlagene EBGT [9]) sind nur indiziert, wenn eine ausreichende Patientencompliance erreicht werden konnte. Kommunikationstechniken wie Motivational Interviewing [10] können dabei helfen.

Periimplantitis vermeiden: Unterstützende postimplantologische Therapie (UIT) in der Praxis

Bereits im Rahmen der implantologischen Erstberatung klären wir unsere zukünftigen Implantatpatienten über die Notwendigkeit (und ggf. die Kosten) einer dauerhaften postimplantologischen Erhaltungstherapie auf. Die systematische Nachsorge verstehen wir als integralen Bestandteil der Implantattherapie. Das wird entsprechend kommuniziert. Auch das von uns verwendete vom Patienten zu unterzeichnende Aufklärungsformular enthält einen Passus über die Implantatnachsorge und deren Kosten. Das Rauchverhalten der Patienten wird grundsätzlich auch quantitativ anamnestisch erfasst und ggf. eine Rauchentwöhnung angeraten. Nach der Eingliederung des implantatgestützten Zahnersatzes erhält der Patient eine initiale Hygieneeinweisung. Nach Anfertigung der Referenz- Röntgenbilder demonstriert eine auf dem Implantatsektor erfahrene Prophylaxe-Assistentin die systematische Reinigung der Implantatpfeiler und übt dies mit dem Patienten. Im Anschluss wird der Patient noch einmal über die Notwendigkeit der Erhaltungstherapie aufgeklärt und er erhält einen ersten UIT-Termin. Allen Implantatpatienten wird ein 3-Monats-Intervall angeraten.

Behandlungsablauf einer UIT-Implantatnachsorgesitzung

Die Behandlungen werden von speziell implantologisch weitergebildeten Prophylaxe-Assistentinnen (Grundqualifikation: ZMF) in selbständig organisierten Sprechstunden unter Kontrolle des Zahnarztes durchgeführt. In aller Regel wird das gesamte Gebiss einer professionellen Zahnreinigung unterzogen, nicht selten findet die Implantatnachsorge im Rahmen der systematischen unterstützenden parodontalen Erhaltungstherapie (UPT) statt. Abschließend erfolgt eine zahnärztliche Untersuchung und Befundung. Alle Befunde werden elektronisch dokumentiert und mit den vorliegenden Werten aus vorangegangenen Sitzungen verglichen.

Die intraorale Behandlung beginnt mit einer Inspektion von Zahnersatz, Implantatpfeilern und der periimplantären Weichgewebe. Es wird überprüft, ob sich Zahnersatz oder Implantatkomponenten gelockert haben. Dann wird die vorhandene Plaquebesiedlung sichtbar gemacht (Abb. 4a). Falls nötig wird das Ergebnis dem Patienten demonstriert, um diesen zukünftig zu besserer Implantathygiene zu motivieren. An sechs Stellen des Implantatdurchmessers wird die Taschensondierungstiefe gemessen. Ggf. auftretende Blutungen nach Sondieren (ca. 30 Sekunden nach Sondierung) werden erfasst und ebenfalls dokumentiert. Eine unbehandelte Parodontitis muss als Risikofaktor für periimplantären Knochenverlust, Entwicklung von Periimplantitis und Implantatverlust gelten [11], darum sind bei jeder UIT neben den Implantaten auch die eigenen Zähne zu untersuchen. Es wird der Parodontale Screening Index (PSI) erhoben. Polierkelche und -paste (Abb. 4b) werden mit geringer Drehzahl zur Oberflächenreinigung von Implantaten und Zähnen eingesetzt. Erreichbare subgingivale Oberflächen von Zahnersatz bzw. Implantataufbau werden mithilfe von Superfloss-Zahnseide von bakteriellen Belägen befreit (Abb. 4c). Abschließend wird mit einer feinen Kanüle CHX-Lösung instilliert (Abb. 4d). Vorhandener herausnehmbarer Zahnersatz wird im Praxislabor gereinigt.

Entsprechend den festgelegten Intervallen des praxisinternen postimplantologischen Röntgenkontrollschemas werden ggf. nötige Zahnfilmaufnahmen angefertigt und zusammen mit den vorhandenen Referenzbildern dem Zahnarzt zur Befundung vorgelegt. Dieser führt abschließend die zahnärztliche Grunduntersuchung durch und überprüft die erhobenen Befunde. Bei Vorliegen von Befunden, die den Verdacht auf Manifestation einer Periimplantitis begründen, entscheidet der Zahnarzt über die Anfertigung diagnostischer Röntgenaufnahmen sowie über das ggf. nötige weitere Vorgehen. Die Zusammenfassung der Befunde wird dem Patienten mitgeteilt und der nächste UIT-Termin wird vereinbart (Abb. 5).

  • Abb. 4a bis d: Systematische Implantatreinigung: Angefärbte Plaque (a), Oberflächenreinigung mit Polierpaste und Gummikelch (b), Nachreinigung im Sulcusbereich mit Superfloss-Zahnseide (c), Instillation von CHX-Lösung in den Sulcus (d).
  • Abb. 5: Ablaufschema einer UIT-Implantatnachsorgebehandlung.
  • Abb. 4a bis d: Systematische Implantatreinigung: Angefärbte Plaque (a), Oberflächenreinigung mit Polierpaste und Gummikelch (b), Nachreinigung im Sulcusbereich mit Superfloss-Zahnseide (c), Instillation von CHX-Lösung in den Sulcus (d).
  • Abb. 5: Ablaufschema einer UIT-Implantatnachsorgebehandlung.

  • Abb. 6a bis d: Klinische Situation je zweier verblockter Teleskopkronen regio 33, 34 und 43, 44 auf IMZ-Implantaten nach Eingliederung (1993).
  • Abb. 7a bis c: Zufriedenstellende Situation 20 Jahre nach Insertion der Implantate.Bei der inzwischen 80-jährigen Patientin sind weder klinische Entzündungszeichen noch ein nennenswerter Geweberückgang festzustellen.
  • Abb. 6a bis d: Klinische Situation je zweier verblockter Teleskopkronen regio 33, 34 und 43, 44 auf IMZ-Implantaten nach Eingliederung (1993).
  • Abb. 7a bis c: Zufriedenstellende Situation 20 Jahre nach Insertion der Implantate.Bei der inzwischen 80-jährigen Patientin sind weder klinische Entzündungszeichen noch ein nennenswerter Geweberückgang festzustellen.

Fazit

Implantatgestützter Zahnersatz muss pflegbar konstruiert sein und die Implantathygiene sollte dem Patienten demonstriert werden. Eine systematische Implantat-Erhaltungstherapie ist heute ein Muss in der zahnärztlichen Praxis. Die patientenseitige Akzeptanz der UIT ist erfreulicherweise relativ hoch. Wir betreuen inzwischen mehrere hundert Patienten mitunter über mehr als 20 Jahre. Die Abbildungen 6 und 7 zeigen die Langzeitergebnisse einer sehr hygienefreundlichen Zahnersatzkonstruktion. Nach unserer Erfahrung kann eine systematische Implantat-Erhaltungstherapie dazu beitragen, sowohl die Quantität als auch die Schwere der Periimplantitis in erheblichem Umfang zu reduzieren.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Eberhard Frisch



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