Abrechnung

Abrechnung Socket Preservation

Die Stabilisierung von Extraktionsalveolen mit Knochenersatzmaterialien

Wieder einmal hat die Wissenschaft und Technik nach jahrelangen Untersuchungen eine sinnvolle neue Therapie hervorgebracht. Die Erfolge durch die „Socket Preservation“ sind nachweisbar. Inzwischen wird diese Methode in vielen Praxen angewandt, jedoch sind die Erstattungsprobleme mit den privaten Versicherungsgesellschaften zum Tagesgeschäft geworden.

In mehreren Studien wurde die Heilung von Extraktionsalveolen und der Resorptionsprozess nach einer Zahnextraktion untersucht. Ergebnisse zeigten innerhalb eines Jahres einen deutlichen horizontalen Abbau der Kammbreite von bis zu 50 %. Zur Erhaltung des labialen Volumens und der Weichgewebekontur ist das Einbringen von Knochenersatzmaterial direkt nach der Extraktion eine Maßnahme zum Volumenerhalt. Dieser einfache chirurgische Eingriff ist somit eine vorbereitende Maßnahme.

Diese frühzeitige Augmentation bei gleichzeitiger Trennung von Augmentation und Implantation verteilt das Wundheilungsrisiko auf zwei Eingriffe, verkürzt die Implantationssitzung und es zeigt sich in vielen Fällen, dass eine umfangreichere Augmentation umgangen werden kann. Für den Behandler und den Patienten wird das Behandlungsziel deutlich vorhersehbarer, und die weitere Therapie kann vereinfacht werden. In einigen Fällen musste in der Implantationssitzung nur noch eine geringe Menge des Augmentats nachgelegt werden.
Auch nach Reihenextraktionen und entsprechendem Restzahnbestand oder zahnlosem Kiefer kann durch die Socket Preservation das weitere Vorgehen und die einzelnen Therapieschritte besser geplant werden.
Wir sprechen auch von einer vorbereitenden Augmentation zur Vermeidung eines alveolaren Kollapses. Das Ziel dieser Socket Preservation ist zum einen das Weichgewebe zu vermehren und zum anderen die Resorption des Alveolarknochens (Kollaps) zu verhindern bzw. zu stoppen.
Nun ist das Verfahren und das Behandlungsziel beschrieben, aber wie kann die Zusatzleistung entsprechend liquidiert werden?

GKV-Bereich, gesetzlich krankenversicherter Patient:

Der Einsatz von granulären Augmentaten (autologe Knochenspäne und / oder alloplastische Präparate natürlichen oder synthetischen Ursprungs) ist weder in der BEMA noch in der GOÄ 96 enthalten.
Somit muss eine schriftliche Vereinbarung gemäß § 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. § 7 Abs. 7 VDAK/AEV-Vertrag (vor Erbringung der Leistung) vorliegen. Die Berechnung erfolgt nach GOZ. Allerdings wurde bisher eine Kostenerstattung bei GKV-Zusatzversicherten Patienten abgelehnt. a
Die Gebührenordnung aus dem Jahr 1988 zwingt uns, unsere neuen Leistungen analog bzw. nach GOÄ zu liquidieren. Ob Membrantechnik oder Sinusbodenelevation, wir sind täglich mit dem restriktiven Erstattungsverhalten der PKVen konfrontiert. Dies gilt insbesondere für die neue Leistung „Socket Preservation“. 

Folgende Texte konnten wir den Versicherungsschreiben entnehmen:

 

  • Diese Maßnahme ist nicht hinreichend wissenschaftlich anerkannt.
  • Die medizinische Notwendigkeit ist nicht nachvollziehbar.
  • Das Einbringen von Knochenersatzmaterial in die Extraktionswunde ist Bestandteil der Wundversorgung (Ziel-Leistungs-Prinzip).
  • Warum wurde die GOÄ 2442 bei der Extraktion und später bei der Implantation berechnet, und welche Gründe lagen für eine erneute Augmentation vor?
  • Diente diese Augmentation einem Behandlungsversuch?

§ 6 Abs. 1 und 2 GOZ


Gebühren für andere Leistungen

 

  1. Erbringt der Zahnarzt Leistungen, die in den Abschnitten BI und II, C, D, E, V und VI, J, L, M unter den Nummern 4133 und 4700; N sowie O des Gebührenverzeichnisses für ärztliche Leistungen - Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte vom 12. November 1982 (BGBI. I S. 1522) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.

  2. Selbständige zahnärztliche Leistungen, die erst nach Inkrafttreten dieser Gebührenordnung auf Grund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelt werden, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen berechnet werden.

 


DatumZahnNr. LeistungAnzahlFaktorBetrag in Euro
03.04.0926Socket Preservation, Augmentation der   Extraktionsalveole   entsprechend:
GOZ 411 Auffüllen parodontaler Knochendefekte
1Y, YY x 00,00 Euro je Zahn


Fazit:

 

Erbringt der Zahnarzt GOÄ-Leistungen, sind diese nach GOÄ zu berechnen.
Der Abschnitt M der GOÄ ist für Zahnärzte nur beschränkt geöffnet. Durch die
Umstrukturierung der GOÄ kann trotzdem ausnahmsweise auf bestimmte Positionen zurückgegriffen werden


Das Urteil vom OLG Hamm, 07.11.2003 besagt, dass eine analoge Anwendung der GOÄ nicht möglich sei.

Der BGH hat entschieden, dass mehrere ärztliche Leistungen, die während einer Operation nebeneinander erbracht worden sind, immer dann auch separat nebeneinander berechenbar sind, wenn sie jeweils eigenständig medizinisch indiziert waren. Je umfangreicher oder eigenständiger also ein Leistungstext im Vergleich zur „Zielleistung“ ist, desto eher gilt das Prinzip der selbstständigen Berechnung (Urteil vom 16.03.2006,Az. III ZR 217/05).

  1. Selbständige Leistung bedeutet „nicht Bestandteil einer anderen Leistung“. Ist also nur als örtlich, zeitlich oder technisch getrennte Leistung neben einer anderen möglich.
  1. Die Leistung muss zahnmedizinisch notwendig sein.
  1. Die Leistung wurde erst nach dem 31.12.1987 wissenschaftlich anerkannt oder dass eine solche Entwicklung bekannt und auch getestet wurde und somit eine bestimmte Praxisreife (dehnbarer Begriff) erlangt hat, jedoch die allgemeine wissenschaftliche Anerkennung noch fehlt.
  1. Es muss eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung herangezogen werden.
    Art: Schwierigkeit, Geschicklichkeit, Konzentrationsaufwand, Umfang der Verantwortung und Haftung berücksichtigen.
    Zeitaufwand: zielt auf die zu vergleichende notwendige Zeit der Leistungserbringung ab. Kostenaufwand: bezieht sich auf die verbrauchten, nicht umlagefähigen Materialien, Geräte und Instrumente ab und gegebenenfalls auf den Einsatz besonders qualifizierten und somit kostenintensiven Personals. Nicht alle drei Kriterien müssen gleichrangig nebeneinander erfüllt werden, müssen aber insgesamt zur Gleichwertigkeit führen. Eine Veränderung des Multiplikators nach § 5. Abs. 2 ist möglich.
  1. Die Auswahl der Analogposition hat so zu erfolgen, dass durch den Ansatz des 2,3 fachen Satzes im Durchschnittsfall eine angemessene Honorierung erreicht wird. Es können auch mehrere einzelne GOZ-Positionen zur gleichwertigen Berechnung herangezogen werden.
  1. Zusätze zu Gebührenpositionen, wie z. B. 507C, führen dazu, dass die Rechnung ungültige Positionen enthält, die nicht Bestandteil der GOZ sind und ihren Bestimmungen entsprechen und somit die Fälligkeit der Rechnung nach § 10 GOZ in Frage stellen.

Die PKVen lehnen häufig eine Erstattung von analog gewählten Leistungsziffern ab, somit ist bei einer analogen Berechnung eine Erstattung nicht gewährleistet, z. B. Full-Mouth-Desinfection.

Die Ziffer GOZ 411 (Auffüllen parodontaler Knochendefekte je Zahn) ist an die Alveole gebunden. Ein „parodontaler Knochendefekt“ wird mit Knochenmaterial aufgefüllt!

Die Ziffer GOÄ 2442 (Implantation alloplastischen Materials zur Weichteilstützung, als selbständige Leistung) ist also nicht an die Alveole gebunden und dient zur Weichteilstützung und oder Weichteilmodellation bei anderen Knochendefekten oder bei zerstörten Alveolen (Mehrzahl). Die Berechnung über die GOÄ 2442 löst zusätzlich den OP-Zuschlag nach Ziffer GOÄ 444 im 1,0-fachen Faktor aus.

Die Materialkosten sind selbstverständlich zusätzlich berechnungsfähig. Je nach Umfang und Schwierigkeit sollten Sie individuell entscheiden, welche der beiden nachfolgenden Positionen aus wirtschaftlicher Sicht dem Aufwand entsprechend bei Ihrer Liquidation in Ansatz gebracht werden soll.

a) GOZ 411 analog* für die Socket Preservation, z. B. Einbringen eines Collagen-Kegels oder Auffüllen der Alveole mit Knochenersatzmaterialien. Sollte zusätzlich die Membrantechnik angewendet werden, kann auch diese weitere Maßnahme zusätzlich nach Ziffer GOZ 413 analog oder einer anderen Leistung entsprechend dem Aufwand berechnet werden. Diese weitere Maßnahme unterliegt nicht dem Zielleistungsprinzip.

*analog ist immer ein Vorteil, da in der GOZ explizit nur von alloplastischem Material die Rede ist. Die neuen Materialien empfehlen wir grundsätzlich in der Analogie wie oben beschrieben, anzuwenden.

ODER

b) GOÄ 2442 für die Ridge Preservation, wenn z. B. eine Plastik erforderlich wird, und /oder ein Lager bei zerstörtem Alveolarrand gebildet werden muss. Auch hier wird der zusätzliche Aufwand einer Membran dem Leistungsinhalt der GOZ 413analog nicht gerecht. Hier sollten Sie auf die GOÄ 2442 oder auf eine andere Analogposition der GOZ zurückgreifen.

Weiterhin können Sie mit dem Steigerungsfaktor gemäß den GOZ/GOÄ-Bestimmungen variieren.

Erst kürzlich wurde die GOÄ 2442 im 1,0-fachen Faktor von der PKV abgelehnt. Dies soll Sie jedoch nicht entmutigen, die neuen Techniken zum Wohle Ihrer Patienten anzuwenden.

Die PKVen werden Ihre „eigene Meinung“ noch länger vertreten. Leider liegt noch kein Urteil vor, auf welches wir uns berufen können. Deshalb sollten Sie Ihrer Dokumentationspflicht nachkommen und Ihre erbrachten (medizinisch notwendigen) Leistungen berechnen und medizinisch begründen – ungeachtet von Erstattungsproblemen.

Eigenmächtige Kommentare von Beihilfestellen oder Versicherungen zur Berechnungsfähigkeit sind nicht zulässig!

Selbst das Bundesgesundheitsministerium ist nicht zur „authentischen Interpretation“ der Gebührenordnung berechtigt.

AG Ansbach, Urteil vom 11.02.1991, AZ: 19 K 90.0 1977
Bayrischer VGH, Urteil vom 18.03.92, AZ: 127C 77/92
BverwG, Urteil vom 21.09.1995, AZ: 2 C 33.94

Kontakt:

FOR dent by Kerstin Salhoff
Schreiberhauerstr. 3
90475 Nürnberg
Tel. 09 11 / 98 83 68-0

Die Autorin dieses Fachartikels bietet auch Seminare zum Thema Abrechnung implantologischer Leistungen.
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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Kerstin Salhoff


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