Abrechnung

Berechnungsmöglichkeiten einer Augmentationstherapie: Aspiration von Knochenmark aus dem Becken

Korrekte Abrechnung im §§-Dschungel der GOÄ und GOZ

Die Entnahme des Knochenmarks ist wenig invasiv.
Die Entnahme des Knochenmarks ist wenig invasiv.

Der Einsatz von Knochenmarkaspiraten für den täglichen Einsatz ist als neuer Weg in der Knochenaugmentation zu bezeichnen. Der Einsatz von Knochenersatzmaterialien zum präimplantologischen Knochenaufbau wird inzwischen bei vielen Indikationen angewendet und gilt als sichere prächirurgische Methode. Durch die Knochenmarkaspiration kann eine gute, knöcherne Basis geschaffen werden. In Verbindung mit dem Einsatz von Knochenersatzmaterialien ist die Behandlung im Prinzip mit der GBR zu vergleichen.

Da diese Verfahrensweise in Deutschland zunehmend in Operationszentren Anwendung findet, mehren sich die Fragen nach einer geeigneten Abrechnungsposition. Dies ist nicht ganz einfach, da wir immer noch eine veraltete Gebührenordnung vorfinden. Die bereits vorliegenden Urteile zum Zielleistungsprinzip sind ebenso zu beachten. Die PKV leistet jetzt schon Widerstand, diese Leistung gebührenrechtlich anzuerkennen und zu erstatten. Inzwischen liegen die unterschiedlichsten Abrechnungsempfehlungen vor, so dass anzuraten ist, sich mit der jeweils zuständigen Zahnärztekammer in Verbindung zu setz

Erläuterung zum Einsatz von BMAC

Nach dorsaler Hüftpunktion/Beckenkammpunktion wird das Knochenmark aspiriert. Die aus dem Knochenmark gewonnenen Zellen werden unter kontrollierten Bedingungen durch einen vollautomatischen Herstellungsprozess, innerhalb von 15 Minuten, zentrifugiert. Zusammen mit dem Trägermaterial werden die aufkonzentrierten Zellen in den Patienten zurückgeführt. Die Untersuchungsergebnisse sind vielversprechend. Durch dieses neuartige Verfahren besteht die Möglichkeit, auf Beckentransplantate verzichten zu können.

 

Wer darf diese Methode anwenden?

Eine Entnahme von Knochenmark "aus der Hüfte" ist sowohl einem Zahnarzt als auch einem Fachzahnarzt für Oralchirurgie eindeutig verwehrt. Dies ergibt sich unstreitig aus dem Zahnheilkundegesetz. Damit erübrigt sich auch eine "Abrechnungsempfehlung" für diesen Kreis. Die Berechnung erfolgt nach GOÄ für den legitimierten Behandler.

Wer kann wann auf die GOÄ und/oder GOZ zugreifen?

Ein doppelt approbierter, als Facharzt für MKG niedergelassener Arzt ist kein Zahnarzt und unterliegt nicht der GOZ. Für einen doppelt approbierten Zahnarzt, der jedoch nicht als MKG-Facharzt niedergelassen ist, gilt das Abrechnungsverfahren der Zahnärzte, also die GOZ. Bei einer gleichzeitigen Niederlassung als Arzt und Zahnarzt ist die GOÄ komplett geöffnet. 1988 sah man den Sinn, die spezifischen mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen Leistungen in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sowie die spezifischen zahnärztlichen Leistungen in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) aufzuführen. Um eine doppelte Ausführung zu vermeiden, wurde somit zum einen die Möglichkeit des Übergriffs für MKGChirurgen in die GOZ, und zum anderen für Zahnärzte in die GOÄ ermöglicht. Dies sollte nur für Fälle dienen, bei denen die erbrachten Leistungen nicht im vorrangigen Verzeichnis existieren. Ein Mund, -Kiefer, Gesichtschirurg berechnet grundsätzlich nach GOÄ und darf nur dann nach GOZ liquidieren, wenn eine Leistung in der GOÄ fehlt. Zahnärzte liquidieren nach der GOZ. Für Teilbereiche wurde dem Zahnarzt (bei stimmiger Leistungsbeschreibung) die GOÄ geöffnet. Immer wieder versuchten Private Krankenversicherungen GOÄ- in GOZ-Positionen umzuwandeln, da die Zahnärzte keinen Zugriff auf die GOÄ hatten. Bei identischen Leistungsbeschreibungen in GOZ und GOÄ muss der Zahnarzt die GOZ-Nr. ansetzen. Verschieden Urteile bestätigen den Weg der Abrechnung nach GOÄ bei Behandlungen, die in § 6 GOZ Abs. 1 geregelt sind. Erbringt der Zahnarzt also "Leistungen, die im Einzelfall aus medizinischer Sicht erfolgversprechend und medizinisch notwendig sind", darf er zwischen GOZ und GOÄ wählen. Wie wir aus dem Praxisalltag erkennen, gibt es keine identischen Leistungsbeschreibungen. Entscheiden Sie nach Behandlungsumfang, Dauer und Größe des Eingriffs. Besonders im Bereich der Chirurgie und Implantologie müssen wir nach GOÄ liquidieren, da unsere GOZ keine Umfeldpositionen (z. B. Augmentation, Bonespreading, Sinusbodenelevation, große Plastiken und Transplantate) enthält. Anzumerken ist auch, dass mindestens die Hälfte der täglich erbrachten Leistungen nicht in der GOZ zu finden sind (z. B. adhäsive Stumpfrekonstruktion) und unsere GOZ `88 längst überholt ist. Wir müssen derart viele Leistungen analog gemäß GOZ § 6 Abs. 2 liquidieren, so dass häufig auf einer Rechnung neben drei GOZ-Nummern sechs Analogpositionen aufgeführt sind. Selbst wenn die "neue GOZ" oder "HOZ" doch einmal in Kraft treten sollte, wird das Problem nicht gelöst sein.

Analogberechnung ja bitte ­ bei Zahnärzten nur nach GOZ

Gemäß § 6 Abs. 2 der GOZ steht dem Zahnarzt für analoge Positionen die GOZ zur Verfügung. MKGFachärzte und doppelt Approbierte können die GOÄPositionen analog heranziehen. Leider hat das Urteil des OLG Hamm, vom 07.11.2003, 20 AZ: U 56/03, inzwischen für viel Ärger mit den PKVen geführt. Das Gericht entschied, dass ein Zahnarzt zwar analog, jedoch nur analog der GOZ und nicht analoge GOÄLeistungen heranziehen darf. Seit 2003 gibt es immer wieder Erstattungsprobleme und Diskussionen. Dies ist die Folge von fehlerhaften und veralteten GOZ-Bestimmungen gemäß § 1 und § 6. Die Paragrafen widersprechen sich. Operative Leistungen der Knochen- und Weichgewebschirurgie werden nach GOÄ berechnet. Dem Urteil zufolge müssen "neue" "zahnärztliche" Leistungen analog einer GOZ-Position (§ 6 Abs. 2) berechnet werden. Für "neue" "hart- und weichgewebschirurgische Leistungen" kann eine Analogposition der GOÄ herangezogen werden. Leider gibt es kein weiteres Urteil, das diese Problematik behebt. Selbst Fachleute denken, dass erst durch eine Novellierung der Gebührenordnung hier Abhilfe geschaffen werden kann. Wenn das Verfahren völlig neu ist, gibt es selten etwas Vergleichbares, was dem Aufwand entspricht.

  • Xenogener Knochen (z. B. Bio-Oss Granulat) = entproteinierter Rinderknochen: GOÄ 2254.
  • Alloplastisch- und Xenogen-Gemisch: GOÄ2442.
  • Bio-Oss-Verwendung Granulat pur = Implantation Knochen: Ä2254.
  • Bio-Oss-Verwendung als Block = Implantation Knochenstück/-span: Ä2255 ohne Ä2253.


Aufgrund dieser verschiedenen Auffassungen sollten Sie Ihre Zahnärztekammer um eine aktuelle Stellungnahme bitten. Das Zielleistungsprinzip greift nicht, denn die Knochenmarkaspiration ist eine zeitlich, technisch und örtlich getrennte Leistung, also eine selbstständige Leistung. Dem Konsensuspapier ist zu entnehmen: Non additive und additive Verfahren müssen gegebenenfalls kombiniert eingesetzt werden, auch in Verbindung mit Membrantechniken und/oder Osteosyntheseverfahren. Die Kombination unterliegt nicht dem Zielleistungsprinzip. Somit sind auch die einzelnen Leistungen nebeneinander berechnungsfähig (siehe Zielleistung). Eine Kostenerstattung ist fraglich, da die Versicherung die Methode als wissenschaftlich nicht anerkannt und somit nicht erstattungsfähig hält.

 

Abrechnungsempfehlung

Für die Knochenmarkaspiration und das Einbringen im OP-Bereich wäre die GOÄ 2255 (Freie Verpflanzung von Knochen/-teilen/-spänen) denkbar. Bitte beachten Sie bei jeder Leistung den tatsächlichen Aufwand, die Schwierigkeit und die Leistungsbeschreibung, damit Sie ohne Honorarverlust Ihre Rechnung erstellen können. Wenn vergleichbar analog dem GBR-Verfahren, in Kombination mit Geistlich Bio-Oss®, zusätzlich aufgebaut werden muss, wäre die GOÄ 2442 (Implantation von alloplastischem Material zur Unterfütterung) zusätzlich berechenbar. Natürlich auch der entsprechende OP-Zuschlag. Da besonders die neuen Methoden Socket und Ridge Preservation stetig zum Einsatz kommen, möchte ich den Hinweis auf unterschiedliche Abrechnungsempfehlungen nicht versäumen. Ich habe ein wenig recherchiert und die verschiedenen Aussagen wie folgt zusammengefasst: Die BLZK vertritt beispielsweise die Auffassung den Einsatz von Geistlich Bio-Oss® nach GOÄ 2442 analog zu berechnen. Auch der BDIZ bezieht die neuen xenogenen Materialien in die Leistung nach Ä2442 mit ein. Einer Ergänzungslieferung des Liebold/Raff/Wissing GOZ-Kommentars ist zu entnehmen, dass Geistlich Bio-Oss® über die GOÄ 2254 zu liquidieren ist. Im Konsensuspapier wird die Augmentation nur noch zusammenfassend "natürlichen oder synthetischen Ursprungs" genannt, also die Materialen sind nicht ausschlaggebend. In einigen Abrechnungsempfehlungen wird die Berechnung vom "Material" abhängig gemacht. Hier gilt die folgende Auffassung: · Alloplastisch (z. B. Cerasorb) = künstlich, synthetisch: GOZ 411 bzw. GOÄ 2442.

Fazit

Wie bei vielen anderen innovativen Materialien und Verfahren verweigern die Versicherungen eine Erstattung. "Wissenschaftlich nicht anerkannt, fehlende Langzeitstudien oder medizinisch nicht notwendig" sind die bekannten Texte der Versicherungsgesellschaften. Obwohl wir inzwischen riesige Urteilesammlungen vorliegen haben, stellen die Versicherungen ihre Interessen auf dem Kapitalmarkt in den Vordergrund. Einerseits stellt dies einen Schaden für den Patienten dar und andererseits wird das Vertrauensverhältnis zwischen Behandler und Patient belastet. Forcieren Sie die Patientenund Kostenaufklärung und lassen Sie sich vom Hersteller der Materialien patientenverständliches Informationsmaterial zu Ihrer Aufklärungsunterstützung und Absicherung zusenden.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Kerstin Salhoff

Bilder soweit nicht anders deklariert: Kerstin Salhoff


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