Hygiene

Eine interdisziplinäre Betrachtung mit Bezug zur Behandlung in der Zahnarztpraxis

Immundefizienz durch HIV/AIDS

18.06.2020
aktualisiert am: 06.07.2020

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Das Thema HIV bzw. AIDS polarisiert immer noch viele Patienten beim Arzt oder Zahnarzt. Durch neuere Ansätze in der Therapie sowie rezente Studienergebnisse sind jedoch viele ältere Lehrmeinungen überholt. Sowohl im Umgang mit dem Patientenkontakt als auch in der Prognose zahnärztlicher Chirurgie verändern neue Erkenntnisse die Behandlungsbedingungen.

HIV ist die Abkürzung für: „Human Immunodeficiency Virus“, was in etwa mit „menschliches Abwehrschwäche-Virus“ übersetzt werden kann. Ohne eine Behandlung der Virus-Infektion kann der menschliche Körper Krankheitserreger wie Bakterien, Pilze oder Viren nicht mehr suffizient bekämpfen. Nach einer meist längeren Phase der Latenzzeit können opportunistische Infektionen deshalb das kompromittierte Immunsystem angreifen.

Es entsteht das sogenannte AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome, „erworbenes Immundefektsyndrom / erworbenes Immunschwächesyndrom“), welches eine spezifische Kombination von Symptomen beschreibt, die Folge der Zerstörung der Immunabwehr sind. Bei den Erkrankten kommt es zu lebensbedrohlichen Infektionen und Tumoren, das heißt die Patienten sterben nicht direkt an dem HI-Virus, sondern an einer Krankheit, die das Immunsystem nicht mehr hinreichend bekämpfen kann.

In Deutschland gibt es ca. 86.000 Individuen, die HIV-positiv sind. Nach Schätzungen wissen ca. 11.000 von diesen nicht, dass sie infiziert sind (Dunkelziffer).

Das RKI (Robert-Koch-Institut) unterscheidet drei „Risikogruppen“:

  • Männer, die Sex mit Männern haben
  • Menschen, die sich über Drogenspritzen anstecken
  • Menschen, die sich bei heterosexuellem Geschlechtsverkehr infizieren.

Die meisten Infizierten sind der ersten Gruppe zuzuordnen (ca. 53.000 Menschen). Die Zahl der Neuinfektionen ist zwar insgesamt eindeutig rückläufig, jedoch in den beiden anderen Gruppen leicht ansteigend. Pro Jahr liegt die Zahl der Neuinfektionen bei ca. 2.600. Zusätzlich gibt es noch zwei sehr kleine weitere Gruppen, die sich an dem HI-Virus anstecken können: Kinder, Jugendliche oder junge Erwachsene (ca. 800), die sich vor, während oder nach der Geburt über ihre Mutter infiziert haben. Die zweite kleine Gruppe sind diejenigen, die sich während einer Bluttransfusion angesteckt haben. Jedoch ist hierbei anzumerken, dass aufgrund neuerer Medikamente und Behandlungen, sowie hohen Sicherheitsstandards in der Transfusionsmedizin praktisch keine neu HIV-Infizierten hinzukommen.

Wie groß ist die Ansteckungsgefahr?

Die Übertragung des HI-Virus erfolgt nur durch Körperflüssigkeiten, wie Blut, Sperma, Vaginalsekret, Liquor und Muttermilch. Hierbei ist anzumerken, dass eine Übertragung im Alltag relativ selten ist. Es benötigt eine ausreichende Menge an Viren, die in den Körper eindringen. Das bedeutet, dass eine intakte Haut eine sichere Barriere für HI-Viren ist. Im alltäglichen Leben ist demnach eine Übertragung so gut wie ausgeschlossen. Beim Anhusten oder Anniesen, bei Berührungen oder Küssen, beim alltäglichen Zusammenleben oder auch gemeinsamer Benutzung von Tellern, Gläsern und Toiletten kommt es nicht zur Übertragung. Dementsprechend kann das auch für die Behandlung in der Zahnarztpraxis übernommen werden.

Keine Sorgen vor HIV-Übertragung in der Zahnarztpraxis

„Mit einer gemeinsamen Broschüre engagieren sich die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) und die Deutsche AIDS-Hilfe (DAH) gemeinsam für einen diskriminierungsfreien und entspannten Umgang mit HIV-Patienten/-innen in der Zahnarztpraxis. Die Broschüre „Keine Angst vor HIV, HBV und HCV! Informationen für das zahnärztliche Behandlungsteam“ macht deutlich: Sorgen vor einer HIV-Übertragung sind unbegründet. HIV-Patienten/-innen können behandelt werden wie alle anderen.“[1] Eine kostenlose Bestellung dieser Broschüren gibt es unter: www.aidshilfe.de/shop.

Behandlung

Als Maß für die Zerstörung des Immunsystems dient die Anzahl der T-Helfer-Zellen im Blut eines HIV-Infizierten. Diesem Wert wird heutzutage eine sehr große Bedeutung beigemessen. Des Weiteren sind die Viruskopien pro ml ein Wert, wie hoch das Übertragungs- bzw. Infektionsrisiko ist. Angaben zu den konkreten Zahlen sind im nächsten Kapitel aufgeführt.

Die Behandlung der HIV-Infektion wird mit der „Highly active antiretroviral therapy (HAART)“ erzielt. Diese beschreibt eine Therapiekombination aus mindestens drei antiretroviralen Wirkstoffen. Das Ziel der Behandlung ist die Unterdrückung der Vermehrung des Virus bzw. von Viruskopien im Körper. Eine erfolgreiche Therapie unterdrückt die Viruslast unter die laborchemische Nachweisgrenze im Blut und unterdrückt damit das Auftreten von AIDS.

Postexpositionsprophylaxe (PEP)

Falls es jedoch doch in der Praxis oder im täglichen Leben zu einer eventuellen Übertragung von Virus-belastetem Blut kommen würde, so sollte die sogenannte Postexpositionsprophylaxe (PEP) erfolgen. Eine grobe Übersicht über die Behandlung liefert Grafik 1 aus der sich zur Zeit in Überarbeitung befindlichen Leitlinie [2]. Die korrekte Behandlungsmethode sollte der Betriebsarzt oder Durchgangsarzt entscheiden. Hierzu finden sich aktuelle Leitlinienempfehlungen auf der AWMF Webseite.

  • Die Postexpositionsprophylaxe (PEP) gibt eine grobe Übersicht über die Behandlung.
  • Die Postexpositionsprophylaxe (PEP) gibt eine grobe Übersicht über die Behandlung.
    © Dr. Wolff/Prof. Dr. Dr. Grötz

In der zahnärztlichen Praxis sollte, falls es zu einer Nadelstichverletzung gekommen ist, die Wunde sofort ausgedrückt werden, so dass die Blutung aus der Wunde angeregt wird. Die gründliche Desinfektion der Wunde folgt anschließend. Nach Abschätzung der Infektionsgefahr und Dokumentation des Vorfalls, sollte eine serologische Untersuchung beim entsprechenden Betriebsarzt erfolgen. Die weitere Behandlung und Betreuung wird der ärztliche Kollege übernehmen.

HIV in der zahnärztlichen Behandlung

Ein häufig sensibles Thema ist, neben der Behandlung von HIV-positiven Patienten und der damit verbundenen ggf. abwehrgeschwächten Immunlage mit Gefahren für den Patienten selbst, das Risiko einer HIV-Ansteckung für das Behandlungsteam und/oder anderen Patienten. Für das sogenannte HIV-Transmissionsrisiko führt die S2k-Leitlinie der Deutschen AIDS Gesellschaft folgendes aus:

„Die antiretrovirale Therapie reduziert das Risiko einer HIV-Transmission. Bei stabiler Senkung der Viruslast unter 50 Kopien/ml ist eine HIV-Übertragung sehr unwahrscheinlich (9,78-81). Kohortendaten sprechen gegen eine HIV-Übertragung innerhalb HIV-diskordanter Paare bei unter 50 Kopien/ml supprimierter Plasmavirämie. Die Bedeutung der Viruslast hinsichtlich des Transmissionsrisikos sollte mit allen Patienten thematisiert werden.“ [2].

Das bedeutet, dass bei einer HIV-Infektion des Patienten die Viruslast bekannt sein muss. Solange diese bei unter 50 Viruskopien/ ml liegt, ist keine relevante Infektionsgefahr für das Behandlungsteam gegeben. „Für die Behandlung von HIV-Patienten müssen (unabhängig von der Viruslast) in der Zahnarztpraxis keine zusätzlichen Maßnahmen zur Hygiene und zum Arbeitsschutz getroffen werden“ [3].

Selbstverständlich bestehen die üblichen Standardmaßnahmen weiterhin, die auch bei allen anderen Patienten getroffen werden, wie Einmalhandschuhe, Schutzbrille, Mund- und Nasenschutz, ggf. Schutzkittel. Alle benutzten Instrumente in der Praxis müssen nach der Einstufung der Risikoklassen sachgerecht gereinigt, desinfiziert und ggf. sterilisiert werden. Der Behandlungsraum wird wie üblich danach gereinigt (Desinfektion der patientennahen Flächen) [3].

Wenn die CD4-Zahl des HIV-Patienten über 200/μl liegt und keine weiteren Risikofaktoren vorliegen, sind keine besonderen perioperativen Kautelen zur Minderung des Patientenrisikos zu treffen, sofern der Eingriff bei der gesunden Normalbevölkerung ebenfalls keine Kautelen auslöst.

Falls der oben genannte Referenzbereich nicht gegeben ist, sind die Betroffenen als Risikopatient einzustufen. Bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen sollten dann ggf. eine perioperative Antibiose, plastische Deckung von Wunden und prolongierte Nachsorgen erfolgen.

HIV und Implantate – aktuelle Studienlage

Der folgende Abschnitt stammt zum Teil aus dem aktuellen MKG Update 2020 [4]. In der rezenten S3-Leitlinie „Dentale Implantate bei Patienten mit Immundefizienz“ (AWMF-Registernummer: 083-034, 2019) wird zur HIV-Vorerkrankung folgendes ausgeführt [5]:

„Die HIV-Infektion und später das Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), zunächst als Epidemie mit verheerender Schwächung der Patienten wahrgenommen, entwickelte sich in den letzten 30 Jahren unter Therapie zu einer stabilen, chronischen Krankheit. Dementsprechend gibt es eine ständig steigende Anzahl von Patienten in verschiedenen Krankheitsstadien, die zu einer Implantat basierten kaufunktionellen Rehabilitation anstehen. Bei HIV-seropositiven Patienten mit einer CD4-Zellzahl > 200 Zellen/μl konnte in der Literatur keine signifikant höhere Implantatverlustrate im Vergleich zu gesunden Patienten gefunden werden. Mehrere Studien hinsichtlich der Heilungsreaktion, der allgemeinen Infektionsrate bei Implantaten oder der postoperativen Komplikationen in Verbindung mit immunologischen Werten konnten keinen signifikanten Unterschied zu gesunden Patienten zeigen [6–8].

Darüber hinaus befassen sich nur wenige Studien mit Patienten in einem stark immungeschwächten Zustand mit einer CD4-Zahl von weniger als 200 Zellen/μl. Diese Patienten sind anfällig für die Entwicklung von AIDS-Symptomen, wie opportunistische Infektionen und Neoplasien. Dennoch gab es keine Hinweise auf eine direkte Beziehung zwischen der CD4-Zahl und dem Risiko von postoperativen Infektionen nach Implantatversorgungen (59-61). In einem systematischen Überblick wurde die Verabreichung von Antibiotika als einer der Haupteinflussfaktoren bei der Analyse der Osseointegration von Zahnimplantaten bei HIV-positiven Patienten angegeben (62). Ebenso wurden in 75 % der analysierten Studien verschiedene Formen der Antibiotikatherapie bei Implantatchirurgie angewendet. Die prophylaktische Anwendung von Antibiotika reduzierte nachweislich das Risiko eines Implantatversagens, beeinflusste das Risiko postoperativer Infektionen jedoch nicht (63,64). Entsprechend empfiehlt es sich, bei der Behandlung HIV-seropositiver Patienten auf deren Anwendung zu achten“ [5].

Mit einem Blick auf die aktuellen Studien zeigt sich, dass die prognostischen Implantat-Daten (Überleben, Erfolg, crestaler Knochenabbau, Raten periimplantärer Infektionen) sich in allen Studien und Metaanalysen nicht signifikant von den gesunden Kontrollen unterscheiden.

Blick in die Literatur

In einem systematischen Literatur-Review mit Metaanalyse wurden 6 kontrollierte Studien mit insgesamt 821 Implantaten (n = 493 bei 169 HIV-positiven Patienten und n = 328 bei 135 Gesunden) durch zwei unabhängige Gutachter ausgewertet. Bei einem mittlerem Follow-up von 47,9 Monaten unterschieden sich die durchschnittlichen Überlebensund Erfolgsraten in der HIV-Gruppe auf Patientenebene (94,76 % bzw. 93,81 %) und auf Implantatebene (94,53 % bzw. 90,37 %) sowie der mittlere marginale Knochenverlust von 0,83 mm auf Patientenebene und 0,99 mm auf Implantatebene nicht von den Werten bei den gesunden Kontrollen. Die Autoren der Studie verweisen auf eine gute Implantatprognose bei HIV-Patienten mit kontrollierten Risikofaktoren und normalen CD4+ Zellzahlen [9].

In einer weiteren Studie zeigten 484 Implantate bei HIV positiven Patienten versus 805 Implantate bei HIV negativen Patienten zwischen 2006 und 2015 keine höheren Verlustraten bei HIV-Patienten insgesamt (HR = 1,4; p = 0,34). Als jedoch weitere Risikofaktoren hinzukamen, kam es zu einer signifikant höheren Verlustrate!

  • HIV(+)-Patienten mit Baseline-CD4% ≤ 20 (HR = 2,72, p = 0,04)
  • post-placement CD4% ≤ 20 % (HR = 2,71, p = 0,04)
  • Nikotin-Abusus (HR = 2,61, p = 0,05)
  • anteriores Oberkiefer-Implantat (HR = 5,82, p < 0,01)
  • Protease-Inhibitor-Therapie (HR = 2,74, p = 0,04).

Demgegenüber zeigten eine Hepatitis-C-Koinfektion, viraler Titer (Viruslast), Geschlecht, Implantattyp und Restaurationstyp keinen Einfluss [10].

In einer retrospektiven Studie wurden aus 6.092 Patienten insgesamt 73 HIV-Patienten mit 261 nach Alter, Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit und Rauchgewohnheiten gematchten, HIV-negativen Patienten verglichen. Es zeigten sich keine Gruppenunterschiede zu Mundgesundheits- Befunden (Karies, Notwendigkeit einer Wurzelkanalbehandlung, Gingivitis, Parodontitis und Haar-Leukoplakie). Die Prävalenz an Parodontitis war bei HIV-positiven Patienten mit 16,4 % geringer als bei den gesunden Kontrollen (19,2 %) aber nicht signifikant unterschiedlich [11].

Fazit

Die anfängliche Furcht vor der HIV-Infektion zu behandelnder Patienten, einerseits bezüglich der Prognose betroffener Patienten und andererseits auch dem Ansteckungsrisiko für das Gesundheitspersonal ist durch neue Erkenntnisse und Studien einer nüchternen Einschätzung gewichen. Die Bestimmung der CD4-Lymphozyten ist vor der zahnärztlichen Behandlung ein essentieller Faktor, um den individuellen Schweregrad der Immundefizienz einschätzen zu können. Bei einer CD4-Zahl > 200/μl und dem Fehlen weiterer Risikofaktoren unterscheiden sich die perioperativen Kautelen nicht von denen bei gesunden Patienten. Die prognostischen Implantat-Daten (Überleben, Erfolg, crestaler Knochenabbau, Raten periimplantärer Infektionen) unterscheiden sich in allen Studien und Metaanalysen nicht signifikant von gesunden Kontrollen. Allerdings basiert diese Studienlage auf der Tatsache einer sehr strengen Patientenauswahl bezüglich der o. g. Risikofaktoren und dem Einhalten strenger perioperativer Kautelen. Diese Auswahlkriterien und Kautelen sollten deshalb auch außerhalb von Studien eingehalten werden.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Tim F. Wolff - Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz



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