Patient


Die Erkennung tumoröser Veränderungen unter besonderer Berücksichtigung der bildgebenden Diagnostik

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Mit der Zunahme von DVT-Geräten erhöhen sich auch die Möglichkeiten einer qualitativ verbesserten Diagnostik mit therapeutischen Konsequenzen. Insbesondere bei der präoperativen Diagnostik von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich ist die Detektion und Behandlungsplanung von entscheidender Bedeutung. Die Tumorentitäten im Kopf-Hals-Bereich unterscheiden sich von denen anderer Regionen, da es sich in diesem Bereich um eine hochfunktionale Region mit besonders wichtigen anatomischen Strukturen handelt. Ausgedehnte Resektionen würden physiologische Vorgänge extrem beeinflussen. Der vorliegende Fallbericht möchte mit eigenen Erfahrungen einen Beitrag leisten, wie im Alltag einer zahnärztlichen Praxis diese hochkomplexen Anforderungen aussehen und gelöst werden können.

Die Röntgenuntersuchung ist ein ergänzendes Verfahren, welches sich der Erhebung der anamnestischen Daten und der klinischen Untersuchung anschließt. In diesem Zusammenhang wird ersichtlich, dass auf die klinische Untersuchung des Patienten niemals verzichtet werden darf.

Außerdem gehören die klinische und die röntgenologische Untersuchung immer zusammen. Eine detaillierte Untersuchungsstrategie kann nur dann zu einer umfassenden und sicheren Diagnose führen, wenn durch bildgebende Verfahren ein gesicherter Befund erhoben wird.

Im Vordergrund dieser diagnostischen Algorithmen steht daher die Darstellung morphologischer und funktioneller Veränderungen, die dann eine Erkennung pathologischer Prozesse möglich macht. Die heutzutage zur Verfügung stehenden bildgebenden Verfahren (konventionelle oder digitale Röntgenverfahren, Magnet-Resonanz-Tomographie, Ultraschall oder nuklearmedizinische Verfahren) ermöglichen eine Diagnostik der entscheidenden Körperregionen, die dann die systemspezifischen Erscheinungsformen der entsprechenden Krankheitsbilder zeigen.

Sowohl bei der röntgenologischen Basisdiagnostik als auch bei erweiterten Verfahren wie der digitalen Volumentomographie (DVT) gilt grundsätzlich das ALARA-Prinzip (As Low As Reasonably Achievable) (Commission, 2004; Farman, 2005). Daher ist es entscheidend, dass eine möglichst geringe Strahlendosis zur Anwendung kommen muss, aber dennoch eine für die Fragestellung suffiziente Abbildungsqualität zu gewährleisten ist.

Der die rechtfertigende Indikation stellende Arzt oder Zahnarzt hat neben der Einhaltung der Anforderungen nach § 83 Absatz 3 des Strahlenschutzgesetzes zu prüfen, ob es sich bei der vorgesehenen Anwendung ionisierender Strahlung oder radioaktiver Stoffe um ein anerkanntes Verfahren nach den Erfordernissen der medizinischen Wissenschaften oder um einen Heilversuch handelt, dessen Durchführung durch den Arzt oder Zahnarzt besonders zu begründen ist (Bundesregierung BRD, 2018). Ein weiterer wichtiger Aspekt im Rahmen der röntgenlogischen Diagnostik sind die Nebenbefunde, die z.B. zum Untersuchungszeitpunkt symptomarm waren. Der indikationsstellende Arzt/Zahnarzt bekommt durch den Röntgenbefund die direkte Antwort auf die konkrete klinische Fragestellung.

Dennoch ergeben sich oftmals nebenbefundliche Erkenntnisse, die nicht unmittelbar in der klinischen Fragestellung formuliert waren und dessen ungeachtet oftmals für den Patienten von höchster Relevanz sein können. Hier ist besonders auf die Panoramaschichtaufnahme (PSA) hinzuweisen, die einen sehr hohen Informationsumfang besitzt.

Um alle diese Informationen für den Patienten nutzbringend umzusetzen, erfordern die Anfertigung der Aufnahmen, die Aufzeichnungen des Strahlenbildes, die Bildbetrachtung und -interpretation umfassende Kenntnisse (Rother, 2006). Bei dem umfangreichen röntgendiagnostischen Untersuchungsablauf sind besonders die Teilschritte ,,klinische Untersuchung und Auswertung’’ hervorzuheben.

Bereits 1965 stellte der bekannte Schweizer Radiologe Schinz fest, dass viele unbefriedigende Röntgenbefunde ihre Ursache in einer mangelhaften klinischen Voruntersuchung haben. Neben der Anamnese und dem klinischen Befund sind in der Patientenkartei auch die Art und Anzahl der Röntgenaufnahmen zu dokumentieren (§ 127 StrlSchV).

Fallbericht

Im Rahmen der zahnärztlichen Untersuchung wurde bei einem 29-jährigen, männlichen Patienten eine Panoramaschichtaufnahme (PSA) angefertigt, da bei beiden mittleren Incisiven im Unterkiefer Verfärbungen auffällig waren (Abb. 1). Ergänzt wurde die PSA durch eine Zahnfilmaufnahme der Unterkieferfront. Es handelte sich um einen radiologischen Zufallsbefund im turnusmäßigen jährlichen Recall (Abb. 2).

  • Abb. 1: PSA mit periapikalen Osteolysen in der Unterkieferfront.
  • Abb. 2: Zahnfilmaufnahme der Unterkieferfront mit periapikalen Osteolysen ausgehend von den Zähnen 31/41.
  • Abb. 1: PSA mit periapikalen Osteolysen in der Unterkieferfront.
  • Abb. 2: Zahnfilmaufnahme der Unterkieferfront mit periapikalen Osteolysen ausgehend von den Zähnen 31/41.

Der Patient befand sich im guten Allgemeinzustand. Der extraorale Befund war unauffällig. Dem Patienten waren bisher keine Veränderungen aufgefallen. Die Zähne der Unterkieferfront sind kariesfrei, parodontal unauffällig und ein Zahntrauma in der Vergangenheit ist nicht bekannt.

Die Zähne 32-42 reagierten auf CO2-Schnee alle gleichmäßig sensibel und waren weder perkussionsdolent noch hatten sie eine erhöhte Beweglichkeit. Das adulte Gebiss ist gut gepflegt. Die Palpation des Periapikalraumes regiones 32-42 war unauffällig. Die Mundschleimhäute waren ebenfalls blande.

  • Abb. 3: Axiale Schicht im DVT zeigt die beiden großen Läsionen.

  • Abb. 3: Axiale Schicht im DVT zeigt die beiden großen Läsionen.
    © Dr. Thiem
Der Patient wurde über den vorliegenden röntgenologischen und klinischen Befund ausführlich beraten und es wurde empfohlen, den Befund durch eine dreidimensionale Bildgebung zu ergänzen. Die digitale Volumentomographie (DVT) zeigte eine scharf begrenzte, zentral mineralisierte, periapikale Knochenveränderung der Zähne 31 und 41. Als Verdachtsdiagnose wurden gutartige odontogene Tumore wie das Zementoblastom formuliert (Abb. 3).

Der Patient wurde im weiteren Verlauf über den DVT-Befund aufgeklärt und über den weiteren Behandlungsablauf instruiert. Aufgrund der notwendigen knochenbioptischen Abklärung wurde eine Wurzelkanalbehandlung mit gleichzeitiger Wurzelspitzenresektion und Ausräumung der periapikalen Osteolysen geplant. Bedingt durch die engen nachbarschaftlichen Beziehungen der Osteolysen zu den lateralen Incisiven wurde der Patient im Rahmen der operativen Aufklärung auch darüber informiert, dass im weiteren Verlauf auch die Notwendigkeit der Devitalisierung der beiden UK 2er erforderlich sein kann.

Die sichere Diagnose hatte jedoch für den Patienten eine höhere Priorität als der potenzielle Verlust der Vitalität der fraglichen Zähne. Der Eingriff wurde perioperativ antibiotisch abgedeckt mit Amoxicillin 1000 mg (1A Pharma GmbH, Oberhaching) 3 x täglich für 6 Tage. Des Weiteren wurde ein Analgetikum aus der Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR, Sympal, Berlin-Chemie AG) und eine Spüllösung mit 0,2% Chlorhexidingluconat (Meridol med 0,2% CHX, GABA GmbH) rezeptiert.

Nach Lokalanästhesie mit Septanest mit Epinephrin 1:100.000 (Articainhydrochlorid und Epinephrin, Septodont GmbH, Niederkassel) erfolgte die Wiedereröffnung der Wurzelkanäle der Zähne 31 und 41, die 7 Tage vor dem chirurgischen Eingriff trepaniert, aufbereitet und mit einer medikamentösen Einlage (Ledermixpaste 5 g, Demeclocyclin-Calcium, Riemser Pharma GmbH, Greifswald) versehen wurden. Die Wurzelkanäle wurden bis zum Absetzen der Wurzelspitzen mit 5 % NaOCl gespült, nach erfolgter Resektion nur noch mit physiologischer Kochsalzlösung und 20 % Alkohol.

Über einen Zahnfleischrandschnitt nach Nowak-Peter wurden die Wurzelspitzenregionen dargestellt. Dieser Zugangsweg wurde gewählt, da eine ausreichende Darstellung der Osteolysen und am Ende der Operation nach Rückverlagerung des Lappens überall eine knöcherne Unterlage sichergestellt werden konnte (Gutwald, Gellrich, Schmelzeisen, Einführung in die zahnärztliche Chirurgie, München, Jena; Urban und Fischer, 2003, Seite 309). Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten musste keine Darstellung der Wurzelspitzen durch einen Rosenbohrer erfolgen, so dass direkt die Absetzung mit einer Lindemannfräse (Komet Dental, Gebr. Brasseler GmbH und Co KG, Lemgo) möglich war.

Der Apex sollte um 3 mm resiziert werden, da sich die meisten Ramifikationen in diesem Bereich der Zahnwurzel befinden. Die Resektionsflächen wurden nach vestibulär leicht angeschrägt, damit der spätere Kanalabschluss am neu geschaffenen Formen apicale besser kontrolliert werden kann (Gutwald, Gellrich, Schmelzeisen, Einführung in die zahnärztliche Chirurgie, 309). Nach erfolgter Entfernung der Wurzelspitzen wurde der periapikale Raum kürettiert.

Die Veränderungen ließen sich nicht in toto entfernen. Die Kürettage erfolgte mit scharfen Löffeln und mit einem Raspatorium. Es zogen sich in beiden Resektionshöhlen Weichgewebszapfen tief in den Unterkieferkörper hinein. Die im Anschluss stattgefundene Abfüllung der Wurzelkanäle wurde mit Gutta Percha Points (ISO 60) im Einstiftverfahren durchgeführt.

Das Exzisionsgut wurde zur Aufbereitung in die Pathologie des Universitätsspitals Basel geschickt. Bevor der Zahnfleischlappen zurückgeschlagen wurde, erfolgte eine Auffüllung der Resektionshöhlen und eine Abdeckung des Operationsgebietes mit PRGF/Fibrinmembranen (Abb. 4 und 5).

  • Abb. 4: PRGF-Membran vor Applikation im Wundgebiet.
  • Abb. 5: Abdeckung des Wundgebietes und Defektauffüllung mit PRGF-Membranen.
  • Abb. 4: PRGF-Membran vor Applikation im Wundgebiet.
  • Abb. 5: Abdeckung des Wundgebietes und Defektauffüllung mit PRGF-Membranen.

Nach intensiver Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung wurde der Mukoperiostlappen mit Seide 5/0 (Ethicon/Johnson&Johnson Medical GmbH, Norderstedt) readaptiert. Der Wundverlauf war komplikationslos. Die Zähne 32 und 42 blieben nach dem Eingriff vital.

Histologische Diagnose

Die Verdachtsdiagnose ,,Zementoblastom’’ konnte im Rahmen der histologischen Aufarbeitung durch das Universitätsspital Basel, Abteilung Pathologie, Prof. Dr. Daniel Baumhoer, ausgeschlossen werden, da sich histologisch keine Anhaltspunkte für eine periapikale zemento-ossäre Dysplasie nachweisen ließen. Es zeigte sich vielmehr ein primär entzündlicher Prozess, dessen Ätiologie morphologisch nicht weiter abgeleitet werden konnte. Somit konnte ein neoplastischer Prozess sicher ausgeschlossen werden (Abb. 6).

  • Abb. 6: Röntgenologische Kontrolle nach 4 Monaten mit homogener Ossifikation, Zähne 32/42 weiterhin vital.
  • Abb. 6: Röntgenologische Kontrolle nach 4 Monaten mit homogener Ossifikation, Zähne 32/42 weiterhin vital.
    © Dr. Thiem

Diskussion/Schlussfolgerung

In diesem Fallbericht konnte in der digitalen Volumentomographie (DVT) eine scharf begrenzte, zentral mineralisierte, periapikale Knochenveränderung der Zähne 31 und 41 diagnostiziert werden. Als Verdachtsdiagnose wurden gutartige odontogene Tumore wie das Zementoblastom formuliert. Nach histologischer Aufarbeitung durch das Universitätsspital Basel, Abteilung Pathologie, Prof. Dr. Daniel Baumhoer, konnte ein Zementoblastom ausgeschlossen werden, da sich histologisch keine Anhaltspunkte für eine periapikale zemento-ossäre Dysplasie nachweisen ließen.

Es zeigte sich vielmehr ein primär entzündlicher Prozess, dessen Ätiologie morphologisch nicht weiter abgeleitet werden konnte. Somit konnte ein neoplastischer Prozess sicher ausgeschlossen werden. Diese pathologische Befundung ist relativ unpräzise formuliert und ein gutes Beispiel dafür, wie schwer die exakte Bestimmung der Ätiologie von periapikalen ossären Dysplasien ist.

Auch in der Praxis des Autors bestätigt sich die zwei- und dreidimensionale röntgenologische Diagnostik sowohl in der Tumorerkennung als auch in der Behandlung und in der Nachsorge als unabdingbar. Bei der Patientenbehandlung hat sich die DVT-Diagnostik durch die räumliche Mehrinformation als wesentlicher Faktor hinsichtlich der Planung des jeweiligen therapeutischen Vorgehens als sinnvoll und notwendig erwiesen. Die Möglichkeiten der dreidimensionalen Darstellung des Gesichtsschädels hat den Behandlungsalgorithmus in der Praxis des Autors folgendermaßen verändert beziehungsweise optimiert:

  • Verstärktes Augenmerk auf die Apikalregion der Unterkieferfront, wobei hier nicht jede apikale Transluzenz eine pathologische Lyse darstellt.
  • Bei der Verdachtsdiagnose einer Raumforderung nach einer zweidimensionalen Röntgendiagnostik mit einer Panoramaschichtaufnahme immer eine DVT-Diagnostik veranlassen, um unnötige ,,Explorations-OPs’’ zu vermeiden.
  • Den umfassenden Informationsgehalt einer Panoramaschichtaufnahme maximal ausnutzen.

Aktuell werden in der Praxis des Autors die DVT-Aufnahmen in Kooperation durch das Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf – Funktionsabteilung Zahnärztliches Röntgen – durchgeführt. Grundsätzlich ist die Durchführung dreidimensionaler Aufnahmen für implantologische Fragestellungen – Diagnostik des vertikalen oder transversalen Knochenlagers – in der eigenen Praxis sinnvoll, da die Wege für den Patienten kurz sind und ein Behandlungsbeginn schneller eingeleitet werden kann. Dennoch gibt es viele Fragestellungen zum Beispiel tumoröser Art, die dem Zahnarzt weit mehr diagnostische Fähigkeiten abverlangen.

Daher wäre ein Vorschlag des Autors dieser Arbeit, dass die Betreiber der DVT-Anlagen verpflichtend zusätzlich zu der Aktualisierung der Fachkunde an einem sogenannten Befundtraining teilnehmen müssen. Dieser Vorschlag für eine fachspezifische Fortbildung wäre sinnvoll, da anhand der Praxis des Autors ersichtlich wird, welche tumorösen Besonderheiten im Kieferbereich in zahnärztlichen Praxen vorkommen können. Daher ist der Grundgedanke dieser Arbeit, anderen zahnärztlichen Kollegen, die nicht in Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgischen Überweisungspraxen oder Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgischen Abteilungen in Krankenhäusern arbeiten, einen Leitfaden zu geben, wie mit solchen alltäglich vorkommenden Befunden zu verfahren ist.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: M.Sc. Dr. Nikolai Thiem


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