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Knochenaufbau und Implantation beim Angstpatienten – eine strikt patientenorientierte Lösung

26.06.2023

Röntgenkontrollbild nach Eingliederung der prothetischen Komponenten.
Röntgenkontrollbild nach Eingliederung der prothetischen Komponenten.

Bei Patienten höheren Alters kann ein partieller Zahnverlust insofern eine psychische Belastung darstellen, dass sich darin der Alterungsprozess widerspiegelt und mit einem – wenn auch nur subjektiv empfundenen – Attraktivitätsverlust einhergehen kann. Kommen zu diesen Stressoren noch weitere hinzu, wie die Ungewissheit über das Behandlungsergebnis oder eine – faktisch meist unbegründete – Angst vor den Schmerzen eines Eingriffs, kann die Summe dieser Stressfaktoren eine sogenannte Zahnarztangst manifestieren, die eine frühzeitige Behandlung verhindert und in der Folge eine komplexe Therapie erst notwendig werden lässt.

Der 73-jährige Patient, Nichtraucher, verschleppte aufgrund seiner starken Zahnarztangst immer wieder eigentlich notwendige Behandlungen. Als er im Dezember 2020 wegen starker Schmerzen die Praxis aufsuchte, lag sein letzter Termin – mit Extraktion von Zahn 47 – bereits über 4 Jahre zurück.

In der aktuellen S3-Leitlinie der DGZMK2 wird eine Zahnbehandlungsangst angesichts der tatsächlichen Gefahren während einer Behandlung als unbegründet und daher überzogen bezeichnet. Dennoch muss ein solcher Patient mit seinen Ängsten ernst genommen und partizipativ in die Therapieentscheidung mit einbezogen werden, um damit die Voraussetzungen für einen anhaltenden Therapieerfolg, Vertrauen in das Behandlerteam und eine stabile Patientenbindung zu schaffen.

Diagnostische Überlegungen

Bei seiner Vorstellung klagte der Patient über eine extraorale, schmerzhafte Schwellung im Bereich des unteren Eckzahns 33 sowie intraoral über Druckschmerzen an Zahn 46. Die röntgenologische Inspektion mittels OPG machte einen endodontischen Behandlungsbedarf an Zahn 33 sichtbar sowie notwendige Extraktionen der nicht mehr erhaltungswürdigen Zähne 28, 38, 46 und 48. Unter mundhygienischen Aspekten war der Erhaltungszustand der übrigen Zähne ausreichend.

Der Allgemeinzustand des Patienten war gut, er musste weder aufgrund von Krankheiten dauerhaft Medikamente einnehmen noch war er motorisch eingeschränkt. Die Versorgungsoptionen wurden mit dem Patienten intensiv durchgesprochen. Eine Neuversorgung mit zahngetragenen Brücken im III. und IV. Quadranten kam aufgrund qualitativ minderer (Zähne 33 und 38 sowie Zähne 44 und 45) oder fehlender Pfeiler (wie in regio 43) nicht in Betracht.

Teleskopierende Restaurationen auf natürlichen Pfeilerzähnen schieden in beiden Quadranten ebenfalls aus: Neben den minderen Wertigkeiten der Zähne 44 und 45 im IV. Quadranten war ein weiteres Ausschlusskriterium für ein Teleskop im Idas Fehlen des strategisch wichtige Pfeilerzahns 43. Im III. Quadranten wiederum sprachen der zur Extraktion vorgesehene Zahn 38 sowie der endodontisch behandelte Zahn 33 dagegen.

Wurzelkanal gefüllte und mit einem Stiftaufbau versorgte endständige Pfeiler zeigen unter erhöhten Biege- und Zugbelastungen infolge ihrer geschwächten Zahnhartsubstanz ein erhöhtes Frakturrisiko. Die Überlebensrate liegt nach 60 Monaten bei lediglich 51%1,3,4,8.

Therapieplan

Nach eingehender Beratung – insbesondere auch über die chirurgischen Interventionen sowie einen nachfolgend zwingend notwendigen, regelmäßigen Recall – entschied sich der Patient für festsitzende Versorgungen mit zwei verblockten Implantatkronen in regio 46 und 47, Einzelkronen auf Zahn 33 und 34 sowie einer implantatgetragenen Brücke von 35 auf 37. Dafür musste jedoch infolge der vorangegangenen Inaktivitätsatrophie zunächst beidseitig umfangreich vertikal und horizontal Knochen aufgebaut werden. Der IV. Quadrant konnte nach Extraktion von Zahn 45 und 46 sowie Augmentation in regio 45 bis 47 unversorgt bleiben.

Im III. Quadranten hingegen sollte ein zahngelagertes Langzeitprovisorium (LZP) von Zahn 33 auf 38 während der Regenerationszeit der Augmentate und der Einheilzeit der Implantate die Kaufunktion aufrechterhalten sowie Bisshöhe und Okklusion stabilisieren; dafür musste Zahn 38 zunächst noch erhalten werden und an Zahn 33 und 34 notwendige Wurzel- und Kariesbehandlungen durchgeführt werden. Dementsprechend sollten auch die neuen Einzelkronen auf 33 und 34 erst parallel mit der prothetischen Neuversorgung angefertigt werden.

Auf diese Weise blieb der Patient über die gesamte Behandlungszeit hinweg festsitzend versorgt. Das temporär (temp bond, Kerr) befestigte LZP dient als Schutzschild für die darunterliegenden Weich- und Hartgewebestrukturen sowie die gedeckt einheilenden Implantate und kann für die anstehenden chirurgischen Eingriffe problemlos entfernt und anschließend rezementiert werden.

Behandlungsschritte

Für die weiteren Behandlungsschritte wurde zunächst vom Zahntechniker das kunststoffverblendete Metallgerüst als LZP angefertigt und temporär zementiert. In derselben Sitzung wurden auch Zahn 46 und 48 extrahiert, nachdem zuvor im Ober- und Unterkiefer eine PZR durchgeführt worden war, um in einem gereinigten Umfeld arbeiten zu können.

Augmentation

Bei der Rekonstruktion atrophierter Kieferkämme sind Biokompatibilität und Struktur des eingebrachten Materials entscheidende Faktoren, um die gewünschte Langzeitstabilität des periimplantären Hart- und Weichgewebes zu erreichen. Aufgrund des fortgeschrittenen horizontalen Knochenabbaus wurden Augmentation und Implantatinsertion in einem zweizeitigen Verfahren mit Spätimplantation durchgeführt. Um seine mechanischen sowie osteoinduktiven, osteogenen und osteokonduktiven Eigenschaften zu nutzen, wurde autologer Spenderknochen verwendet.

Der Knochenaufbau selbst erfolgte mit autogenem Knochentransplantat als Schalentechnik in der MicroSaw-Technik nach Khoury5,6. Zuvor war anhand von DVT-Schnittbildern das aufzubauende Knochenvolumen definiert worden. Ein solches Vorgehen stellt sicher, dass nicht mehr autologer Knochen aus der Linea obliqua externa in regio 38 entnommen wird als nötig.

Der Knochenblock wurde in zwei Schalen, je eine pro Quadranten, geteilt und mit Osteosyntheseschrauben fixiert. Mit dem Safescraper wurden autologe Knochenpartikel zum Auffüllen der Hohlräume gewonnen, mit langsam resorbierbaren Allograft-Partikeln (MinerOss X, Biohorizons Camlog) vermischt und aufgelagert. MinerOss weist eine hohe biologische Regenerationsfähigkeit in Kombination mit natürlichem Remodelling7 auf.

Um das Einsprießen von Weichgewebe zu verhindern und die Knochenregeneration zu forcieren, wurden die Augmentatsbereiche mit langsam resorbierbaren Barrieremembranen (26 bis 38 Wochen) aus Typ-1-Kollagenfasern bovinen Ursprungs (Mem-Lok RCM, Biohorizons Camlog) abgedeckt. Die OP-Bereiche wurden mit mobilisierten Mukoperiostlappen spannungsfrei und speicheldicht vernäht.

  • Abb. 1: OPG der Ausgangssituation (Aufnahme vom 15.12.2020).

  • Abb. 1: OPG der Ausgangssituation (Aufnahme vom 15.12.2020).
    © Lucas Fahling
Die Augmentate im III. Quadranten heilten unter dem rezementierten LZP unbelastet ein, während regio 45 bis 47 nur vernäht wurde. Nach zwei Wochen komplikationslosen Heilungsverlaufs wurden beiderseitig die Nähte gezogen. (Abb. 1 bis 6)
  • Abb. 2a: Cross Sections-DVT zur Operationsplanung und Definition des Augmentationsumfangs: in regio 47 (Aufnahmen vom 30.04.2021).
  • Abb. 2b: Cross Sections-DVT zur Operationsplanung und Definition des Augmentationsumfangs: in regio 45-46 (Aufnahmen vom 30.04.2021).
  • Abb. 2a: Cross Sections-DVT zur Operationsplanung und Definition des Augmentationsumfangs: in regio 47 (Aufnahmen vom 30.04.2021).
    © Lucas Fahling
  • Abb. 2b: Cross Sections-DVT zur Operationsplanung und Definition des Augmentationsumfangs: in regio 45-46 (Aufnahmen vom 30.04.2021).
    © Lucas Fahling

  • Abb. 2c: Cross Sections-DVT zur Operationsplanung und Definition des Augmentationsumfangs: in regio 37 (Aufnahmen vom 30.04.2021).
  • Abb. 2d: Cross Sections-DVT zur Operationsplanung und Definition des Augmentationsumfangs: in regio 35 (Aufnahmen vom 30.04.2021).
  • Abb. 2c: Cross Sections-DVT zur Operationsplanung und Definition des Augmentationsumfangs: in regio 37 (Aufnahmen vom 30.04.2021).
    © Lucas Fahling
  • Abb. 2d: Cross Sections-DVT zur Operationsplanung und Definition des Augmentationsumfangs: in regio 35 (Aufnahmen vom 30.04.2021).
    © Lucas Fahling

  • Abb. 3: Zur Entnahme vorbereiteter Knochenblock in regio 38.
  • Abb. 4: Mit Osteosyntheseschrauben fixierte und mit Knochenpartikeln verfüllte Knochenschalen in regio 35-37 sowie 45 bis 47.
  • Abb. 3: Zur Entnahme vorbereiteter Knochenblock in regio 38.
    © Lucas Fahling
  • Abb. 4: Mit Osteosyntheseschrauben fixierte und mit Knochenpartikeln verfüllte Knochenschalen in regio 35-37 sowie 45 bis 47.
    © Lucas Fahling

  • Abb. 5: Mit Osteosyntheseschrauben fixierte und mit Knochenpartikeln verfüllte Knochenschalen in regio 35-37 sowie 45 bis 47.
  • Abb. 6: Röntgenkontrollaufnahme mit stabilem Heilungsverlauf und bereits gut umgebauten Augmentaten.
  • Abb. 5: Mit Osteosyntheseschrauben fixierte und mit Knochenpartikeln verfüllte Knochenschalen in regio 35-37 sowie 45 bis 47.
    © Lucas Fahling
  • Abb. 6: Röntgenkontrollaufnahme mit stabilem Heilungsverlauf und bereits gut umgebauten Augmentaten.
    © Lucas Fahling

Implantation und Freilegung

Vier Monate später konnten nach Entfernen der Osteosyntheseschrauben wie geplant 4 Conelog Implantate (Camlog) mit 4,3/11 mm in regio 35 und 46 sowie 5,0/11mm in regio 37 und 47 inseriert werden. Der beim Aufbereiten der Implantatstollen angefallene Eigenknochen wurde krestal angelagert und das Weichgewebe über den Implantaten vernäht.

Auf der kaubelasteten Seite wurde nach dem Wundverschluss wiederum das LZP rezementiert, während die Implantate im IV. Quadranten lediglich vernäht blieben. Eine Woche nach Nahtverschluss wurden beiderseitig die Nähte gezogen. (Abb. 7 bis 12)

  • Abb. 7: Reizfrei und stabil verheilter Augmentationsbereich in regio 45 bis 47.
  • Abb. 8: Inserierte Conelog (Camlog) Implantate in regio 45 (4,3/11 mm) und 46 (5,0/11mm).
  • Abb. 7: Reizfrei und stabil verheilter Augmentationsbereich in regio 45 bis 47.
    © Lucas Fahling
  • Abb. 8: Inserierte Conelog (Camlog) Implantate in regio 45 (4,3/11 mm) und 46 (5,0/11mm).
    © Lucas Fahling

  • Abb. 9: Unter dem LZP komplikationsfrei abgeheilter Augmentationsbereich in regio 35 bis 37.
  • Abb. 10: Inserierte Conelog Implantate in regio 35 (4,3/11 mm) und 37 (5,0/11mm).
  • Abb. 9: Unter dem LZP komplikationsfrei abgeheilter Augmentationsbereich in regio 35 bis 37.
    © Lucas Fahling
  • Abb. 10: Inserierte Conelog Implantate in regio 35 (4,3/11 mm) und 37 (5,0/11mm).
    © Lucas Fahling

  • Abb. 11: Röntgenkontrollaufnahmen nach Implantation und zweimonatiger gedeckter Einheilzeit (im III. Quadranten wiederum unter dem LZP).
  • Abb. 12: Röntgenkontrollaufnahmen nach Implantation und zweimonatiger gedeckter Einheilzeit (im III. Quadranten wiederum unter dem LZP).
  • Abb. 11: Röntgenkontrollaufnahmen nach Implantation und zweimonatiger gedeckter Einheilzeit (im III. Quadranten wiederum unter dem LZP).
    © Lucas Fahling
  • Abb. 12: Röntgenkontrollaufnahmen nach Implantation und zweimonatiger gedeckter Einheilzeit (im III. Quadranten wiederum unter dem LZP).
    © Lucas Fahling

Vier Monate nach ihrer Insertion wurden die Implantate mit einem Spaltlappen (split flap) freigelegt, um die Breite der periimplantären Mukosa auch im Hinblick auf die prothetische Versorgung vergrößern zu können. Während dabei die Knochenoberfläche wegen ihrer Nutrition vom Periost bedeckt bleibt, erleichtert die gute Lappenmobilisation den spannungsfreien Wundverschluss und ermöglicht durch die Volumenverlagerung eine ausreichend voluminöse und langfristig stabile periimplantäre Weichgewebemanschette.

Hierfür wurde mit einer lingualen Schnittführung der Spaltlappen mobilisiert, die keratinisierte Schleimhaut über die Membran nach bukkal verlagert und mit Einzelkopfnähten speicheldicht fixiert. Die Implantate wurden mit Gingivaformern verschlossen.

Prothetische Versorgung

Die Herstellung der Titan-Abutments und der NEM-Gerüste in regio. 45 und 46 sowie 35 bis 37 erfolgte auf der Basis einer offenen Abformung der Implantate. Die Kronen 45 und 46 wurden miteinander verblockt, um bei reduzierten Mikrobewegungen eine möglichst gleichmäßige Kraftverteilung in den augmentierten Bereich zu erreichen.

Zahn 33 und 34 wurden für die Neuversorgung mit Einzelkronen nachpräpariert. Vor der Finalisierung der prothetischen Komponenten mit Komposit wurde noch mit Pattern Resin Stops auf den NEM-Gerüsten als Bissträger die Okklusion kontrolliert. (Abb. 13 bis 22)

  • Abb. 13: Einprobe mit Pattern Resin Stops und Bissregistrat.
  • Abb. 14: Einprobe mit Pattern Resin Stops und Bissregistrat.
  • Abb. 13: Einprobe mit Pattern Resin Stops und Bissregistrat.
    © Lucas Fahling
  • Abb. 14: Einprobe mit Pattern Resin Stops und Bissregistrat.
    © Lucas Fahling

  • Abb. 15: Einprobe mit Pattern Resin Stops und Bissregistrat.
  • Abb. 16: Finale Versorgung mit verblockten Implantatkronen in regio 45 und 46 in stabil ausgeformter periimplantärer Weichgewebemanschette.
  • Abb. 15: Einprobe mit Pattern Resin Stops und Bissregistrat.
    © Lucas Fahling
  • Abb. 16: Finale Versorgung mit verblockten Implantatkronen in regio 45 und 46 in stabil ausgeformter periimplantärer Weichgewebemanschette.
    © Lucas Fahling

  • Abb. 17: Finale Versorgung mit verblockten Implantatkronen in regio 45 und 46 in stabil ausgeformter periimplantärer Weichgewebemanschette.
  • Abb. 18: Finale Versorgung mit verblockten Implantatkronen in regio 45 und 46 in stabil ausgeformter periimplantärer Weichgewebemanschette.
  • Abb. 17: Finale Versorgung mit verblockten Implantatkronen in regio 45 und 46 in stabil ausgeformter periimplantärer Weichgewebemanschette.
    © Lucas Fahling
  • Abb. 18: Finale Versorgung mit verblockten Implantatkronen in regio 45 und 46 in stabil ausgeformter periimplantärer Weichgewebemanschette.
    © Lucas Fahling

  • Abb. 19: Finale Versorgung mit Einzelkronen auf Zahn 33 und 34 sowie einer Implantatbrücke von 35 bis 37 in stabil ausgeformter periimplantärer Weichgewebemanschette.
  • Abb. 20: Finale Versorgung mit Einzelkronen auf Zahn 33 und 34 sowie einer Implantatbrücke von 35 bis 37 in stabil ausgeformter periimplantärer Weichgewebemanschette.
  • Abb. 19: Finale Versorgung mit Einzelkronen auf Zahn 33 und 34 sowie einer Implantatbrücke von 35 bis 37 in stabil ausgeformter periimplantärer Weichgewebemanschette.
    © Lucas Fahling
  • Abb. 20: Finale Versorgung mit Einzelkronen auf Zahn 33 und 34 sowie einer Implantatbrücke von 35 bis 37 in stabil ausgeformter periimplantärer Weichgewebemanschette.
    © Lucas Fahling

  • Abb. 21: Finale Versorgung mit Einzelkronen auf Zahn 33 und 34 sowie einer Implantatbrücke von 35 bis 37 in stabil ausgeformter periimplantärer Weichgewebemanschette.
  • Abb. 22: Röntgenkontrollbild nach Eingliederung der prothetischen Komponenten.
  • Abb. 21: Finale Versorgung mit Einzelkronen auf Zahn 33 und 34 sowie einer Implantatbrücke von 35 bis 37 in stabil ausgeformter periimplantärer Weichgewebemanschette.
    © Lucas Fahling
  • Abb. 22: Röntgenkontrollbild nach Eingliederung der prothetischen Komponenten.
    © Lucas Fahling

Schlussbetrachtung

Während der gesamten Behandlungsdauer war der Patient hochmotiviert und zeigte von Termin zu Termin immer weniger Zahnarztangst. Sein Wunsch nach weitgehendem Erhalt seiner natürlichen Zähne im Unterkiefer-Frontbereich und damit nach seinem „typischen Aussehen“ konnte erfüllt werden. Dadurch und durch seine wiedererlangte Kaufunktion über die Implantate fühle er sich, wie er betonte, „jetzt nicht mehr alt, sondern nur noch angemessen gealtert“.

Mit dieser positiven Einstellung zu seiner Versorgung sind alle Voraussetzungen für eine nachhaltige Zahnpflege, regelmäßige Recalltermine und damit auch einem längerfristigen Erhalt seiner natürlichen Restbezahnung gegeben. Zudem ist die Neuversorgung bei Bedarf erweiterungsfähig.




Die zahntechnischen Arbeiten wurden vom Meisterlabor Petra Bentz (Berlin) durchgeführt.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Lucas Fahling