Praxisführung


Ist das Maß für ein Gutachten die medizinische Spitzenversorgung?

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Dieser Artikel erhebt zwar nicht den Anspruch auf Vollständigkeit in der Schilderung aller möglichen Aspekte in der Beantwortung der Frage im Titel diese Artikels. Vielmehr wurden aus der Erfahrung des Verfassers bewusst spezielle Aspekte in Bezug auf die Gutachtenproblematik ausgesucht.

Ein Zahnarzt besitzt keine Glaskugel, in der die vielfältigen Variablen des Patientenorganismus zu sehen sind, um in allen Fällen eine 100 % sichere und kontrollierte Behandlung durchzuführen. Auch wenn Behandlungen durch Erfahrung und Technik eine gewisse Vorrausagbarkeit zeigen, bleibt jede seiner Entscheidungen risikobehaftet.

Trotz Drängen der Zahnmedizin in die Standardisierung können Fachleute die Augen vor diesen Unsicherheiten nicht verschließen. Erschwerend erscheint, dass schicksalshafte Verläufe selten von Patienten als schicksalshaft akzeptiert werden. Die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten schuldhaftes Verhalten des Behandlers annehmen, wird durch die zunehmende Technisierung der Medizin gefördert.

Einen wesentlichen Anteil an dieser Sicht haben auch mediale Sensationsberichte über medizinische Behandlungsfehler. Richtigerweise unterliegen zahnärztliche Handlungen dem Dienstvertrag. Im Unterschied zum Werkvertrag wird der Erfolg dem Patienten nicht geschuldet, jedoch die Einhaltung des medizinischen Standards.

Was ist der zahnmedizinische Standard?

In ihm spiegeln sich zunächst deutlich sichtbare Erfahrungen und Empfehlungen. Vor diesem Hintergrund ist im Einzelfall aus der Anamnese und den erforderlichen diagnostischen Maßnahmen das Spektrum der therapeutischen Vorgehen zu ermitteln. Sie sind der Anker, auf deren Grundlage der Zahnarzt in Aktion treten kann und auf die er sich – falls notwendig – berufen kann.

Diese Festlegungen in Form medizinisch anerkannter Richt- und Leitlinien geben dem Zahnarzt Orientierung. Entscheidend ist, dass sie sich in der Praxis bewährt haben. Jedoch gibt es keine juristisch verbindliche oder vorgeschriebene Handlungsanweisung.

Bezieht man sich in seiner Behandlung auf die Therapiefreiheit und weicht in der Behandlung vom Standard ab, so ist einiges unbedingt zu beachten: Zunächst müssen sachliche Gründe dafür angeführt werden, die zeigen, dass eine gewissenhafte Chancen-Risikoabwägung vorgenommen wurde. Der medizinische Standard beruft sich auf wissenschaftliche Erkenntnis.

Folglich gibt es eine allgemeine professionelle Akzeptanz. Sachverständige sollten nicht dazu neigen, ihre eigene Methode zu verabsolutieren oder die Messlatte zu hoch anzusetzen, wie es die Möglichkeiten an einer Universitätsklinik mit Spitzenversorgung erlaubt, die den Standard einer medizinischen Spitzenversorgung schuldet. Es kommt auf die faktisch für den Patienten erreichbaren Gegebenheiten an, so dass nicht optimaler, sondern ausreichender medizinischer Standard zugrunde gelegt werden soll.

Strikte Objektivität

Eine der wichtigsten Forderungen an einen Sachverständigen ist strikte Objektivität. Dies kommt durch Inhalt und Ausdrucksweise seiner Ausführungen zu Tage und ist ein Maß für seine Unparteilichkeit. Ein Nachteil kann es sein, dass der Sachverständige Kollegen an Maßstäben messen muss, von denen er weiß, dass er ihnen selbst nicht immer genügen kann. Objektivität bedeutet Neutralität und damit Vorurteilsfreiheit.

Sorgfaltspflicht

Eine bedeutende Rolle spielt bei der Betrachtung die Einhaltung der Sorgfaltspflicht. Was ist die Sorgfaltspflicht oder wie ist sie definiert? Bei der Betrachtung geht es um die Achtsamkeit und Genauigkeit mit der gehandelt wird. Die Sorgfalt richtet sich nach dem jeweiligen Standard zum Zeitpunkt des medizinischen Handelns. Gesichert soll dies durch die zivilrechtliche als auch strafrechtliche und berufsrechtliche Verpflichtung zur Fortbildung untermauert werden.

Es ist bekannt, dass bei Kassenleistungen grundsätzlich die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu beachten ist. Dieses Prinzip kann mit maßgeblichen medizinischen Maßstäben der Regeln der zahnärztlichen Kunst sowie des allgemeinen Standes einerseits und der medizinischen Wissenschaften andererseits bei der Leistungserbringung in Konflikt geraten. Auch das Handeln des Sachverständigen unterliegt Regeln, die Kollegen kennen sollten, die sich mit einem Gutachten auseinandersetzen müssen. Hier seien kurz einige wichtige Punkte erwähnt.

Was sind Begutachtungsmängel?

Zu den Begutachtungsmängeln gehört z. B. das Außerachtlassen von vorhandenen wesentlichen Fakten. Kommt noch ein Aufbau hypothetischer Gebilde mit persönlichen Wertungen hinzu, so ist das Gutachten unbrauchbar. Ein Gutachten muss unter Beachtung der Beweiswürdigung in sich schlüssig und logisch aufgebaut sein. Jegliche untauglichen Versuche der Hilfestellung sowohl für den Beklagten als auch Angeklagten sind verboten und können zur Ablehnung des Gutachters führen.

Auch kann es vorkommen, dass durch den Richter die Beauftragung des falschen Gutachters geschieht, wie etwa die Beauftragung eines Chirurgen zur Beurteilung einer prothetischen Leistung. Richter sind medizinische Laien. Führt der Gutachter eine unzulässige Ermittlung kraft seines Amtes durch, so ist dies ebenfalls nicht zulässig. Es sollte keine fachliche Eitelkeit erkennbar sein und schon gar nicht eine dem Gutachter nicht zustehende Beurteilung rechtlicher Fragen vorgenommen werden.

Wann ist es ein Behandlungsfehler?

Dies sollten Kollegen wissen, wenn sie einem Gutachten ausgesetzt sind, wo das Gefühl aufkommt, dass es um mehr geht als die sachliche Aufarbeitung eines Sachverhaltes. Im Konfliktfall zwischen Zahnarzt und Patient handelt es sich meistens um den Vorwurf eines Behandlungsfehlers. Jedoch was ist ein Behandlungsfehler? Ein Behandlungsfehler kann nicht nur durch Handeln, sondern auch durch Unterlassen entstehen. Regeln zahnärztlicher Kunst sind Sorgfaltsgebote und beziehen sich auf die Überzeugung und die praktische Ausübung der breiten Mehrheit der Zahnärzte und vor allem auf wissenschaftliche Evidenz.

Ein gravierender Fehler ist der grobe Behandlungsfehler. Dieser liegt vor, wenn der Zahnarzt eindeutig gegen bewährte zahnärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte zahnmedizinische Erkenntnisse verstößt. Wesentlich ist, dass aus objektiver Sicht dieser nicht mehr verständlich erscheint, weil er dem Zahnarzt schlichtweg nicht unterlaufen darf. Damit ist keinesfalls etwa der Misserfolg gemeint. Der Misserfolg einer Behandlung ist kein Nachweis für schlechte Qualität einer Behandlung.

Aufklärungspflicht

Häufig behaupten Patienten im Konfliktfall, sie seien nicht aufgeklärt worden. Lag tatsächlich keine Aufklärung vor, so verliert der Eingriff seine juristische Legitimität. Der Vorwurf der Körperverletzung steht dann im Raum. Jede Einwirkung auf die körperliche Integrität und somit jede Heilbehandlung, sei sie invasiv oder medikamentös, ohne Rücksicht, ob sie erfolgreich verläuft, bedarf der Zustimmung des Patienten als Rechtfertigungsgrund, der den Zahnarzt legitimiert, Körperverletzungen straflos zu verüben.

Deshalb gehört es zu den besonders bedeutsamen Berufspflichten eine gute und ausreichende Aufklärung vorzunehmen und im Anschluss sich den Eingriff vom Patienten per Einwilligung absichern zu lassen.

Die Aufklärung umfasst: therapeutische Aufklärung, Diagnoseaufklärung, Verlaufsaufklärung, Risikoaufklärung und die Kostenaufklärung. Die Verlaufsaufklärung zeigt die Entwicklung des Zustandes ohne Behandlung und die zu erwartende Änderung nach erfolgter Behandlung auf. Dabei wird über Art, Schwere, Umfang, Durchführung und Schmerzhaftigkeit des Eingriffes informiert.

Es ist über den zu erwartenden Zustand und mögliche und wahrscheinliche Folgen nach dem Eingriff zu informieren. Es müssen die Erfolgschancen bzw. die Versagerquote wie auch die Entwicklung ohne den Eingriff angesprochen werden.

Das Aufklärungsgespräch sollte weder Monolog noch Vortrag sein. Es soll ein vertrauensvolles Gespräch zwischen Zahnarzt und Patient sein, was keineswegs die Verwendung von Merkblättern ausschließt, in denen die notwendigen Informationen zu dem Eingriff einschließlich seiner Risiken schriftlich festgehalten sind. Zusätzlich zu der Aufklärung ist die Einwilligung des Patienten in den Eingriff erforderlich. Eine Einwilligung kann nur dann wirksam sein, wenn der Patient über Sinn und Zweck einer zahnmedizinischen Maßnahme Bescheid weiß.

Die bloße Einwilligung ermächtigt den Zahnarzt jedoch nicht zum Eingriff, denn sie muss aus ärztlicher Sicht auch geboten sein. Wir sprechen heute in diesem Zusammenhang von der partizipativen Entscheidungsfindung, die darauf abhebt, dass der Patient durch die Aufklärung zu einem mündigen Patienten wird und sich somit gemeinsam mit dem Arzt für die ihn richtige Therapieoption entscheiden kann.

Dokumentationspflicht

Eine wichtige Frage im Konfliktfall ist immer wieder die der Dokumentation. Sie dient als persönliche Gedächtnisstütze sowie als Anknüpfungspunkt für Auskünfte gegenüber Patienten. Auch ist diese elementar zum Nachweis erbrachter Leistungen.

Aus dem Fehlen der Dokumentation einer ärztlichen Maßnahme kann grundsätzlich hergeleitet werden, dass die Maßnahme selbst unterblieben ist. Aber auch für Berichte und Gutachten ist sie eine essentielle Gedächtnisstütze. Kommt es zu einem Gerichtsverfahren, so dient sie bei Vollständigkeit zur Vermeidung von Beweislücken. Im Grunde ist sie auf lange Sicht auch eine Dokumentation zur Selbstkontrolle.

Abschließend sei erwähnt, dass eine Begutachtung häufig für beide ärztlichen Seiten in einer undankbaren Situation münden kann. Es ist daher für beide Seiten wichtig, die „Spielregeln“ zu kennen, um sich falls notwendig vor dem Hintergrund der eigenen Möglichkeiten rechtfertigen zu können.

Was ist das Maß für ein Gutachten?

Um schließlich auf die eingangs gestellte Frage zu reflektieren, ist das Maß für die Begutachtung sicher nicht die medizinische Spitzenversorgung. Das entbindet jedoch nicht von der Verpflichtung zur Sorgfalt. Diese Sorgfalt muss sich durch alle Stufen der Patientenbehandlung von der Anamnese bis zur Therapie ziehen und muss adäquat dokumentiert werden. Auf das Ergebnis der Überprüfung dieser Sorgfalt wird sich demnach die Begutachtung beziehen müssen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: M.Sc. Walid El-Khatib


Aufruf zur Online-Umfrage für ZÄ, ZMP und DH – Studie zu Gingivawucherungen
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Prof. Dr. Christian Graetz et al., Universitätsklinikum Kiel, freuen sich über die Teilnahme an einer anonymisierten Umfrage. Zeitdauer ca. 10 Minuten. Die Studie untersucht, ob aus zahnmedizinischer Sicht eine adäquate Versorgung des o.g. Krankheitsbildes „gingivale Wucherungen“ vorliegt.