Recht

Wann ist eine Aushändigung und Auskunftserteilung zulässig?

Anforderung von Behandlungsunterlagen durch private oder gesetzliche Krankenversicherungen

Quelle: © Markus Walti/pixelio.de
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Bei umfangreicheren zahnärztlichen Behandlungen fordern private aber auch gesetzliche Krankenversicherungen gegenüber ihrem Versicherungsnehmer oder auch dessen behandelnden Zahnarzt nach Einreichung des Heil- und Kostenplans regelmäßig die Übersendung von Behandlungsunterlagen. Begründet wird diese Anforderung mit der „Prüfung ihrer Leistungspflicht“, wobei klassischerweise Röntgenaufnahmen, Funktionsanalyse, Modelle und Parodontalstatus gewünscht werden. In der täglichen Praxis gilt es insoweit Folgendes zu beachten:

 

 

 

 

 

I. Grundsatz: Einsichtsrecht ist Patientenrecht

Jedem Patienten steht das Recht auf Einsicht in die ihn betreffenden Behandlungsunterlagen zu. Er kann es persönlich wahrnehmen oder eine sonstige Person zur Einsicht bevollmächtigen. Rechtsgrundlage ist in erster Linie ein aus dem Behandlungsvertrag resultierendes vertragliches Nebenrecht, welches wiederum im Zusammenhang mit der berufsrechtlichen Pflicht zur ordnungsgemäßen Dokumentation zu sehen ist (vgl. insbesondere Absätze 1 und 4 von § 12 (Zahnärztliche Dokumentation) Musterberufsordnung der Bundeszahnärztekammer: „(1) Der Zahnarzt ist verpflichtet, Befunde und Behandlungsmaßnahmen chronologisch und für jeden Patienten getrennt zu dokumentieren (...) (4) Der Zahnarzt hat dem Patienten auf dessen Verlangen in die ihn betreffenden zahnärztlichen Dokumentationen Einsicht zu gewähren. (...).“).

II. Anfragen privater Krankenversicherungen

Wird das Einsichtsrecht nicht vom Patienten selbst, sondern von seiner privaten Krankenversicherung gegenüber dem Zahnarzt geltend gemacht, gilt es unter Berücksichtigung des zuvor Gesagten stets abzuklären, ob diese im konkreten Fall bevollmächtigt ist, d. h. eine entsprechende Schweigepflichtentbindungserklärung des Patienten vorliegt. Gemäß § 203 Strafgesetzbuch (StGB) ist ein Offenbaren von Patientendaten nämlich nur zulässig, sofern eine gesetzliche Bestimmung existiert oder der Patient zuvor in die Datenweitergabe eingewilligt hat.

Gleiches gilt unter datenschutzrechtlichen Gesichtspunkten (vgl. § 4 Abs. 1 Bundesdatenschutzgesetz (BDSG)). Da der Gesetzgeber in Bezug auf die privaten Krankenversicherungen keine entsprechende Befugnisnorm geschaffen hat, ist stets eine wirksame Einwilligungserklärung des betroffenen Patienten notwendig.

Achtung: Schweigepflichtentbindungserklärung ist nicht gleich Schweigepflichtentbindungserklärung!

Zur „Vereinfachung“ lassen sich private Krankenversicherungen oftmals bei Abschluss des Versicherungsvertrages eine generelle Entbindung von der Schweigepflicht zwecks Auskunftseinholung bei Ärzten unterzeichnen. Sofern eine solche Erklärung von Seiten der privaten Krankenversicherung jedoch nicht nur zur Prüfung etwaiger Versicherungsrisiken des Versicherungsnehmers in spe genutzt, sondern zur Beurteilung ihrer Leistungspflicht herangezogen werden sollte, ist dieser ein besonderes Augenmerk zu schenken.

Gemäß § 213 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) ist eine bereits bei Abschluss des Versicherungsvertrages abgegebene Schweigepflichtentbindungserklärung nur ausreichend, wenn der Versicherungsnehmer vor einem konkreten Auskunftsbegehren des Kostenerstatters noch einmal explizit über dieses informiert wird und diesem nicht widerspricht.

Hintergrund ist, dass eine „Blankoermächtigung“ zur Datenweitergabe für eine Leistungsprüfung aufgrund ihrer „mangelnden Bestimmtheit“ sowohl datenschutz- als auch strafrechtlich unzureichend ist. Der Patient kann bei Abschluss eines Versicherungsvertrages nämlich noch nicht abschätzen, welche Ärzte er zukünftig in Anspruch nehmen wird und ob er im konkreten Fall mit einer Datenweitergabe an seinen Kostenerstatter einverstanden ist.

§ 203 StGB verlangt jedoch für eine zulässige Offenbarung eines Patientengeheimnisses, dass Bedeutung und Tragweite der Einwilligungserklärung dem Betroffenen bekannt sind. Gleichsam stellt § 4a Abs. 3 BDSG klar, dass sich eine Entbindungserklärung stets explizit auf konkrete Daten beziehen muss, wobei sich das Bundesverfassungsgericht (Az. 1 BvR 2027/02) entsprechend geäußert hat.

In der Konsequenz führt dies im Praxisalltag allerdings zu einem höheren Verwaltungsaufwand, da sich der Zahnarzt beim Patienten vergewissern muss, ob dieser dem Auskunftsbegehren seines Kostenerstatters nicht doch widersprochen hat.

TIPP:

Beachten Sie stets, dass kein Einsichtsrecht Dritter in die Behandlungsunterlagen ihres Patienten existiert, solange dieser es Ihnen gegenüber nicht ausdrücklich schriftlich erklärt hat. Zudem können Sie sich darüber absichern, dass Sie die geforderten Unterlagen etc. in Kopie immer nur direkt dem Patienten aushändigen. Dieser soll dann selbst entscheiden, welche Angaben der Kostenerstatter erhält.

III. Anfrage einer gesetzlichen Krankenversicherung

Die zahnärztliche Schweigepflicht gilt auch gegenüber Sozialleistungsträgern, d. h. eine Datenweitergabe an eine gesetzliche Krankenversicherung ist gleichsam nicht ohne weiteres gestattet. Vielmehr ist § 100 SGB X zu beachten, wonach der Vertragszahnarzt verpflichtet ist, dem Leistungsträger im Einzelfall auf Verlangen Auskunft zu erteilen, soweit es für die Durchführung von dessen Aufgaben nach dem Sozialgesetzbuch erforderlich und es gesetzlich zugelassen ist oder der Betroffene im Einzelfall eingewilligt hat. Das straf- und datenschutzrechtlich relevante Erfordernis einer Einwilligungserklärung hat im Bereich der GKV folglich explizit seinen Niederschlag gefunden.

„Auskunft“ meint nicht „Herausgabe von Unterlagen“

Zudem stellt § 100 SGB X klar, dass eine Krankenkasse nicht pauschal die vollständigen Behandlungsunterlagen des Patienten fordern kann. Vielmehr muss sich das Auskunftsbegehren stets auf den Einzelfall und den konkreten Sachverhalt beziehen, d. h. der Leistungsträger hat die Pflicht, konkrete Fragen zu stellen. Ein Auskunftsrecht der Krankenkasse ist also nicht gleichbedeutend mit dem Recht auf Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen oder deren Übersendung. So urteilte das Bundessozialgericht bereits 2002 (Urteil vom 23.07.2002, Az.: B 3 KR 64/01):

„Als Vorschrift, die die Einsichtnahme der KK in die Behandlungsunterlagen der Versicherten ausdrücklich zulässt, kommt lediglich § 100 Abs 1 Satz 1 Nr. 1, Satz 3 SGB X in Betracht. (…). Die Übermittlung von Behandlungsunterlagen wird hiervon aber nicht erfasst. Denn der Begriff „Auskunft“ ist bereits seinem Wortsinn nach etwas anderes als „die Herausgabe der Unterlagen“.“

Die Krankenkasse können sich allerdings gemäß §§ 275 ff. SGB V einer gutachterlichen Stellungnahme des MDK bedienen, welcher für diese Einsicht in die notwendigen Behandlungsunterlagen nehmen kann und der Krankenkasse das Ergebnis mitzuteilen hat (§§ 275 ff. SGB V). Fordert der MDK Sozialdaten bei einem an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnarzt an, ist dieser zur Übermittlung verpflichtet (§ 276 Abs. 2 Satz 1, 2. Halbsatz SGB V).

Achtung: Schweige- und auskunftspflichtig ist nicht nur jeder Vertragszahnarzt, sondern auch jeder Privatzahnarzt, da auch dieser im Notfall einen gesetzlich versicherten Patienten behandeln darf (§ 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V).

§ 66 SGB V

Gemäß § 66 SGB V können die Krankenkassen ihre Mitglieder bei der Überprüfung sowie Durchsicht etwaiger Schadenersatzansprüche gegenüber dem Zahnarzt unterstützen. Im Falle der Behauptung eines Behandlungsfehlers wird eine gesetzliche Krankenversicherung ihr Auskunftsrecht daher regelmäßig unter Verweis auf § 66 SGB V geltend machen.

Ein derartiges Auskunftsersuchen beinhaltet jedoch keine gesetzliche Verpflichtung des Zahnarztes die gewünschten Auskünfte zu erteilen. Gemäß § 284 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ist die Krankenkasse zwar berechtigt, Daten zu erheben, soweit diese für die Unterstützung der Versicherten bei ärztlichen Behandlungsfehlern erforderlich sind. Diese Berechtigung hängt jedoch zwingend mit dem Wunsch des Versicherten nach einer entsprechenden Unterstützung zusammen, so dass eine Pflicht des Zahnarztes zur Auskunftserteilung auch nur entstehen kann, wenn der Versicherte explizit seine schriftliche Zustimmung zur Datenweitergabe erteilt hat.

§ 294 SGB V

Ferner finden sich gesetzliche Auskunfts- und Übermittlungspflichten für den an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnarzt in den §§ 294 ff. SGB V. So besteht beispielsweise gemäß § 294a SGB V die Pflicht und auch datenschutzrechtliche Befugnis des Zahnarztes, den Krankenkassen in Verdachtsfällen versichertenbezogene Angaben über etwaige Berufskrankheiten, Unfall- oder Schädigungsfolgen zu übermitteln.

Ob der Krankenkasse in diesem Fall allerdings auch einen Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen zusteht, ist rechtlich umstritten( (+) Sozialgericht Potsdam, Urteil vom 27.03. 2008, Az: S 1 KA 191/06, Sozialgericht Berlin, Urteil vom 01.06. 2004, Az: S 82 KR 2038/02; (-) bzw. einschränkend Landessozialgericht Niedersachsen- Bremen, Urteil vom 11.11.2009, Az: L 1 KR 152/08).

Fazit

Letztlich ist festzuhalten, dass egal, ob es sich um eine private oder eine gesetzliche Krankenkasse handelt grundsätzlich nur ein Auskunftsrecht und kein Einsichtsrecht besteht. Dabei zeigt die Vielzahl an Vorschriften und Fallkonstellationen auch, dass es sich um ein äußerst komplexes und sensibles Thema handelt.

Kommt es zu Zweifeln an der Rechtmäßigkeit eines Auskunftsersuchen einer Krankenversicherung, sollten Auskünfte und insbesondere eine Aushändigung von Unterlagen verweigert und stets die Vorlage einer schriftlichen Schweigepflichtentbindungserklärung des Patienten verlangt werden. Anderenfalls besteht ein nicht unerhebliches Risiko eines Verstoßes gegen berufs-, datenschutz- sowie strafrechtliche Vorschriften.

 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Sandra C. Linnemann

Bilder soweit nicht anders deklariert: Sandra C. Linnemann


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