Recht


Wechselwirkung zwischen Haftungs- und Vergütungsrecht im Behandlungsvertrag und unzulässige Pauschalhonorare

12.10.2011

Der BGH hatte einen Fall zu entscheiden, in dem die klagende Patientin von dem beklagten Zahnarzt Rückzahlung von Honorar für eine zahnprothetische Behandlung verlangte. Die damals 75 Jahre alte, privat versicherte Klägerin ließ sich im Dezember 2003 und Juni 2004 bei dem beklagten Zahnarzt für den Ober- und Unterkiefer vollkeramische Brücken und Kronen erstellen.

Vereinbart war ausweislich der Sachverhaltsschilderung des besprochenen Urteils ein Pauschalhonorar in Höhe von 12.000 Euro. Die klagende Patientin zahlte das Honorar. Sie war jedoch mit der Behandlung unzufrieden, teilte dies ihrem Zahnarzt mit und ließ – nach entsprechender Ankündigung und Zahlung des noch offenen Restbetrages auf das vereinbarte Honorar – andernorts Brücken und Kronen neu erstellen. Dafür hatte sie einen Eigenanteil in Höhe von 8.420,64 Euro aufzuwenden. Sie klagte auf Rückerstattung der gezahlten 12.000 Euro, hilfsweise auf Ersatz des Eigenanteils für die Neuerstellung des Zahnersatzes. Nachdem sowohl das Erstgericht als auch das Berufungsgericht die Klage abgewiesen haben, hat der BGH das Berufungsurteil (OLG Frankfurt, NJOZ 2011, 900) aufgehoben und den Rechtsstreit zurückverwiesen.

Honoraranspruch bei Behandlungsmisserfolgen

Der 6. Zivilsenat des BGH hat in diesem Urteil zu der in einer Vielzahl von Honorar- und Haftungsprozessen streitigen Frage Stellung genommen, ob letztlich ein Behandlungsfehler des Arztes/Zahnarztes seinen Honoraranspruch entfallen lässt. Da auf den (Zahn-)Arztvertrag Dienstvertragsrecht Anwendung findet, schuldet der (Zahn-)Arzt nicht den Erfolg seiner (zahn-)ärztlichen Bemühungen [1]. Der BGH bestätigt hier seine bisherige Rechtsprechung, wonach der (Zahn-)Arzt regelmäßig nur eine den allgemeinen Grundsätzen der (zahn-)ärztlichen Wissenschaft entsprechende Behandlung verspricht, nicht aber ihr – immer auch von der körperlichen und seelischen Verfassung des Patienten abhängiges – gelingen [2]. Der BGH weist auch darauf hin, dass im Rahmen eines zahnärztlichen Vertrages die technische Anfertigung des Zahnersatzes geschuldet sein kann, für die der Zahnarzt wegen ihres werkvertraglichen Charakters nach werkvertraglichen Gewährleistungsvorschriften einzustehen hat. Soweit es jedoch um die Bisshöhe, fehlende Okklusion und die Größe der neu gestalteten Zähne und damit Defizite in der spezifisch zahnärztlichen Planung und Gestaltung der neuen Versorgung geht, ist dieser Bereich jedoch nicht betroffen [3]. Das Gesetz enthält für den Dienstvertrag keine Gewährleistungsregeln, so dass der Arzt/Zahnarzt grundsätzlich auch dann seinen vollen Honoraranspruch behält, wenn die Behandlung aufgrund seiner fehlerhaften Leistung erfolglos geblieben ist [4] oder sich Risiken verwirklicht haben [5].

Da der Behandler seine Leistungen stets mit der gebotenen Sorgfalt entsprechend dem aktuellen Standard zum Zeitpunkt der Behandlung durchzuführen hat, stellt ein Behandlungsmisserfolg, wenn er auf einer schuldhaften Fehlleistung des Behandlers beruht, eine Schlechterfüllung des Behandlungsvertrages dar und der Patient hat gegen den Behandler einen Anspruch auf Schadenersatz aus § 280 Abs. 1 BGB. Mit diesem soll er nach verbreiteter Auffassung gegen den Honoraranspruch des Behandlers aufrechnen können [6]. Sofern die fehlerhafte Leistung des Behandlers für den Patienten ohne Interesse und völlig unbrauchbar ist, kann der Schaden des Patienten unmittelbar in den Behandlungskosten bestehen, so dass der Schadensersatzanspruch direkt auf Befreiung von der Vergütungspflicht gerichtet ist, wenn weder der Patient noch seine Versicherung bereits gezahlt haben [7]. Im Einzelfall solle der schuldhafte Behandlungsfehler der Nichterfüllung gleichgesetzt werden können. Dann solle der Patient dem Honoraranspruch des Arztes die Einrede des nicht erfüllten Vertrages entgegensetzen können (§ 320 BGB) [8]. Der Verlust eines Honoraranspruchs durch Verletzung eigener Pflichten sollte nur bei besonders groben, in der Regel vorsätzlichen und strafbaren Pflichtverletzungen in Betracht kommen [9].

Der BGH hat nunmehr entschieden, dass bei einem (zahn-)ärztlichen Behandlungsvertrag der Verlust des Vergütungsanspruchs wegen vertragswidrigen Verhaltens nach § 628 Abs. 1 2 Fall 2 BGB nicht voraussetzt, dass das vertragswidrige Verhalten als schwerwiegend oder als wichtiger Grund im Sinne des § 626 BGB anzusehen ist. Es handelt sich nämlich bei dem Vertrag über die (zahn-)ärztliche Behandlung um einen Dienstvertrag über Dienste höherer Art. Einen solchen Vertrag kann der Patient gemäß § 627 BGB jederzeit auch ohne Gründe kündigen. Bei einem Dienstverhältnis, das kein Arbeitsverhältnis im Sinne des § 622 BGB ist, ist nach § 627 Abs. 1 BGB die Kündigung auch ohne die in § 626 BGB bezeichnete Voraussetzung eines wichtigen Grundes jederzeit zulässig, wenn der zur Dienstleistung verpflichtete (Zahn-)Arzt, ohne in einem dauerndem Dienstverhältnis mit festen Bezügen zu stehen, Dienste höherer Art zu leisten hat, die aufgrund besonderen Vertrauens übertragen zu werden pflegen. Dies ist bei einem (Zahn-)Arzt regelmäßig der Fall [10]. Allerdings lasse ein geringfügiges vertragswidriges Verhalten die Pflicht, die bis zur Kündigung erbrachten Dienste zu vergüten, unberührt. Ein (zahn-)ärztlicher Behandlungsfehler könne ein vertragswidriges Verhalten im Sinne des § 628 Abs. 1 2 Fall 2 BGB darstellen [11].

Nach § 628 Abs. 1 2 Fall 2 BGB steht dem Dienstverpflichteten, wenn er durch sein vertragswidriges Verhalten (vorliegend: Behandlungsfehler) die Kündigung des Dienstberechtigten veranlasst hat, kein Vergütungsanspruch zu, soweit seine bisherigen Leistungen infolge der Kündigung für den Dienstberechtigten kein Interesse mehr haben. Die Darlegungs- und Beweislast hierfür trifft den Dienstberechtigten (Patienten), weil er sich gegenüber der grundsätzlichen Vergütungspflicht des § 628 Abs. 1 1 BGB auf eine Ausnahme beruft [12]. Dabei ist nach dem BGH das Interesse des Patienten an der Leistung des Behandlers nur dann weggefallen, soweit der Patient die Arbeiten des Behandlers nicht mehr wirtschaftlich verwerten kann, sie also für ihn nutzlos geworden sind [13]. Es genügt demnach zum einen nicht, dass die Leistung objektiv wertlos ist, wenn der Dienstberechtigte sie gleichwohl nutzt [14]. Zum anderen genügt es auch nicht, dass der Dienstberechtigte sie nicht nutzt, obwohl er sie wirtschaftlich verwerten könnte [15]. Es ist deshalb zu untersuchen, ob und ggf. inwieweit die Leistungen des Behandlers von Interesse für den Patienten sind bzw. waren bzw. inwieweit ein Nachbehandler auf den Leistungen des Vorbehandlers aufbauen könnte oder durch eine Nachbesserung der vorhandenen Leistungen (hier: Zahnersatz) Arbeit gegenüber einer vollständigen Neubehandlung (Neuherstellung) hätte ersparen können [16]. Insoweit hat der BGH den Rechtsstreit zurückverwiesen an das OLG Frankfurt, damit die entsprechenden Feststellungen getroffen werden.

Pauschalhonorar

Der der Entscheidung des BGH zugrunde liegende Fall weist noch eine besondere rechtliche Konstellation auf. Die Patientin hatte augenscheinlich 12.000 Euro auf eine Pauschalhonorarvereinbarung an den Zahnarzt bezahlt.

Gebührenordnung für Zahnärzte

Nach §§ 611, 612, 675 BGB bestimmt sich die Vergütung des Zahnarztes nach einer Taxe, nämlich nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (im Folgenden: GOZ) [17]. § 1 Abs. 1 GOZ bestimmt, dass sich die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Zahnärzte nach dieser Verordnung bestimmen, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. Gemäß § 1 Abs. 2 GOZ darf der Zahnarzt Vergütungen nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind. Gemäß § 2 Abs. 1 GOZ kann durch Vereinbarung eine von dieser Verordnung abweichende Höhe der Vergütung festgelegt werden. Die Höhe der Vergütung bemisst sich grundsätzlich nach § 5 GOZ und damit hinsichtlich der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes (§ 5 Abs. 1 GOZ). Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwands der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein (§ 5 Abs. 2 GOZ). Ein Überschreiten der Regelspanne ist mithin nur dann zulässig, wenn dies die in § 5 Abs. 2 GOZ (vergleichbar in der GOÄ) verbindlich aufgeführten Gebührenbemessungskriterien rechtfertigen [18]. Damit lässt die GOZ (ebenso wie die GOÄ) eine abweichende Vereinbarung zwischen Behandler und Patient nur hinsichtlich der Vergütungshöhe zu [19]. Die Vereinbarung einer pauschalierten Vergütung steht nicht im Einklang mit § 2 GOZ (GOÄ) [20]. Die Einschränkung freier Honorarvereinbarungen durch die Bindung an die Abrechnungstatbestände der Gebührenordnung für Zahnärzte (Ärzte) verstößt auch nicht gegen Art. 12 GG [21].

Fälligkeit und Bereicherungsanspruch

Nach § 10 GOZ wird der Vergütungsanspruch des Zahnarztes nur fällig, wenn er dem Zahlungspflichtigen eine der GOZ entsprechende Rechnung erteilt. In dieser Rechnung muss insbesondere das Datum der Erbringung der Leistung, bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen Bezeichnung des behandelnden Zahnes sowie der jeweilige Betrag und der Steigerungssatz etc. angegeben sein (§ 10 Abs. 1, 2 GOZ). Nach § 10 Abs. 3 GOZ ist auch die Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes näher zu begründen.

Da die Patientin vom Behandler in dem vom BGH am 29.03.2011 entschiedenen Fall jedoch augenscheinlich ein Pauschalhonorar vereinbart hat, ist davon auszugehen, dass sie auch nur eine pauschale Abrechnung erhielt, die den Voraussetzungen des § 10 GOZ nicht genügte. Hätte der Behandler mithin die Patientin auf Zahlung in Anspruch genommen, hätte er schon mangels Fälligkeit einen Zahlungsanspruch nicht durchsetzen können. Da es sich bei der ärztlichen und auch der zahnärztlichen Gebührenordnung um ein für alle (Zahn-)Ärzte geltendes zwingendes Preisrecht handelt [22], ergibt sich, dass die Vereinbarung über die Zahlung eines pauschalen Honorars den Anforderungen des § 2 GOZ (GOÄ) und damit zwingenden gesetzlichen Vorschriften nicht genügt. Die Vereinbarung ist deshalb nichtig, weshalb sich ein Rückforderungsanspruch des Patienten nach § 812 Abs. 1 1 BGB wegen ungerechtfertigter Bereicherung ergibt [23]. Diesem Rückforderungsanspruch aus Bereicherungsrecht kann der Behandler letztlich nur dadurch sinnvoll begegnen, indem er eine der GOZ (GOÄ) entsprechende Rechnung über die durchgeführten Behandlungsmaßnahmen erstellt [24]. Die Fälligkeit der Vergütung des (Zahn-)Arztes hängt davon ab, dass die Rechnung die formellen Voraussetzungen der §§ 10 Abs. 2 bis 4 GOZ (§ 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ) erfüllt [25]. Die erst mit ordnungsgemäßer Abrechnung des Honorars eintretende Fälligkeit ist auch für die Frage der Verjährung von Bedeutung, da der Beginn der Verjährungsfrist regelmäßig an die Fälligkeit anknüpft [26]. Allerdings kann der Zeitpunkt der Rechnungsstellung, losgelöst von der Verjährung für die Frage nach der Verwirkung (Verstoß gegen Treu und Glauben im Sinne unzulässiger Rechtsausübung) eine Rolle spielen. Allein aus dem Umstand, dass der (Zahn-)Arzt über einen längeren Zeitraum hinweg keine Rechnung erstellt, ist Verwirkung nicht abzuleiten [27]. Kommt jedoch der (Zahn-)Arzt einer Aufforderung seines Patienten, innerhalb einer angemessenen Frist eine Rechnung zu stellen, nicht alsbald nach, soll dies dazu führen, dass er hinsichtlich der Verjährung seines Honoraranspruchs nach Treu und Glauben so behandeln lassen muss, als sei die Rechnung innerhalb einer angemessenen Frist erteilt worden [28]. Allerdings ist zu beachten, dass Verwirkung von der Rechtsprechung in einem Fall angenommen wurde, da der Behandler sich angesichts eines vom Patienten (außergerichtlich) erhobenen Schadenersatzanspruchs bewusst und zum Schaden des Patienten zu Nutze machte, dass aufgrund der Regelungen der GOÄ bzw. GOZ die Verjährungsfrist für ärztliche oder zahnärztliche Honorarforderungen erst ab Zugang der Rechnung läuft und er es dadurch selbst in der Hand hatte, die Verjährung nahezu beliebig weit hinauszuschieben. Da der Behandler in dem vom Oberlandesgericht Nürnberg entschiedenen Falle durch das Beharren auf seiner bislang nicht berechtigten Forderung den Patienten innerhalb der Verjährungsfrist davon abhielt, seinen vermeintlichen Schadensersatzanspruch geltend zu machen, nahm das Landgericht Nürnberg-Fürth in seinem Urteil vom 25.11.2008 – 13 O 1808/06 – und dem folgend das Oberlandesgericht Nürnberg in seinem Beschluss vom 02.06.2009 – 5 U 2574/08 – Verwirkung des dann nach Ablauf der Verjährungsfrist für den Schadensersatzanspruch des Patienten gerichtlich geltend gemachten Honoraranspruchs des Behandlers an [29].

Folgen für die Praxis

Von der Vereinbarung pauschaler Honorare bei (zahn-) ärztlichen Behandlungen ist abzuraten, da diese Vereinbarungen wegen Verstoßes gegen zwingende gesetzliche Vorschriften nichtig sind. Das etwa von Behandlerseite verfolgte Ziel, einen höheren Vergütungsanspruch durchzusetzen als bei Abrechnung nach GOÄ/GOZ ohne Honorarvereinbarung kann damit nicht durchgesetzt werden. Nach Beginn/Abschluss der Leistungen können auch keine höheren Steigerungsfaktoren vereinbart werden. Diese – einzige Modifikation der Abrechnung nach GOÄ/GOZ – muss vor Beginn der Leistungen schriftlich vereinbart werden (§ 2 GOÄ/GOZ). In Fällen, in denen über oder im Zusammenhang mit einer Pauschalhonorarvereinbarung bzw. -abrechnung gestritten wird, sollte der Behandler im Interesse der Durchsetzung seines Vergütungsanspruchs eine der GOÄ/GOZ entsprechende Rechnung erstellen. 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Matthes Egger


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