Biofilm-Management als Schlüssel

DI: Welche Voraussetzungen müssen bei der Implantation erfüllt werden?

Dr. Marahrens: Zunächst sollte ein Implantat ausschließlich in eine parodontitisfreie Umgebung gesetzt werden. Alarmierend ist, dass bis zu 80 Prozent der gesetzten Implantate eine periimplantäre Mukositis aufweisen [3,4]. Etwa die Hälfte zeigt Periimplantitis-Zeichen.

Oft ist unter Patienten noch die Annahme verbreitet, dass dentale Implantate kein Risiko darstellen, von dem aus eine Karieserkrankung entstehen könnte, da sie ja keine Karies bekommen können. Das ist grundsätzlich richtig, dennoch benötigen Implantate für den Erhalt entzündungsfreier Verhältnisse ein Vielfaches mehr an Pflege als ein natürlicher Zahn [5].

DI: Welche Faktoren tragen zur Entstehung einer Periimplantitis bei?

Dr. Marahrens: Bei der Entstehung einer Periimplantitis sind verschiedene Faktoren relevant [6]. Dem Biofilm-Management kommt dabei eine tragende Rolle zu [7], denn es hat einen entscheidenden Einfluss auf die Lebensdauer von Implantaten. Anfangs ist ein entstehender Biofilm noch gering pathogen [8].

Nach einigen Wochen vollzieht sich aber in der Bakterienzusammensetzung eine Pathologisierung in Richtung proteolytische, gram-negative Anaerobier. Diese können dann eine Periimplantitis auslösen [9]. Es gilt, diesen mit der Wachstumsdauer immer aggressiver werdenden Biofilm [8] so früh wie möglich zu entfernen [10].

Denn maßgeblich entscheidend für Mukositis und Perimplantitis ist der orale Biofilm am Implantatrand bzw. Zahnfleischsaum [11]. Es ist kaum vorstellbar, dass in der menschlichen Mundhöhle mehr als 700 verschiedene Bakterienarten, zahlreiche Pilze, Viren und Einzeller (Protozoen) bekannt sind [12-14].

Die mikrobielle Zusammensetzung des Biofilms ist jedoch bei jedem Menschen individuell und unterscheidet sich sehr stark von Mensch zu Mensch [15,16]. Im gesunden Zustand kontrollieren sich die Mikroorganismen im Biofilm gegenseitig, sodass ein ökologisches Gleichgewicht (Homöostase) besteht [4]. Der ständige Austausch mit dem menschlichen Immunsystem ist besonders am Zahnfleischsaum und in den Zahnfleischtaschen labil [17].

Kommt es nun zu Entzündungsprozessen (Dysbiose), in dem pathogene Keime wie Porphyromonas gingivalis den Biofilm dominieren [17] und diese Stoffwechselprodukte produzieren, die zu Entzündungen führen, kommt es zur humoralen Abwehr und es kann schlussendlich aus einer Mukositis zur gefürchteten Periimplantitis kommen [17,18]. Dies gilt es durch die mehrmalige tägliche Mundhygiene professionell zu verhindern. Dies muss individuell mit dem Patienten vom Praxisteam, von der Prophylaxeassistenz bzw. von der Dentalhygienikerin mit dem Patienten eingeübt werden.

Außerdem werden bestenfalls in einem engmaschigen, zwei- bis dreimonatigen Recall alle Beläge entfernt und der Patient wird kontinuierlich instruiert und motiviert. Die regelmäßige Vorstellung des Patienten im Recall sollte sechs Monate nicht überschreiten, da sonst das Periimplantitis-Risiko rapide ansteigt.

DI: Das Risiko für den Verlust eines Implantats steigt ohne Recall-Programm um den Faktor Sechs. Was können Arzt und Patient gemeinsam zur Prävention tun?

Dr. Marahrens: Die Zusammenarbeit von Zahnarzt und Patient wird schon vor der Implantatversorgung und dann im Verlauf für die Gesunderhaltung des Implantats zu einem wichtigen Pfeiler der Therapie. Aktive Parodontitiden müssen im Vorfeld eliminiert bzw. systematisch austherapiert werden, bis keine aktiven Entzündungszeichen mehr vorhanden sind. In dieser präimplantativen Phase kann der Patient beweisen, dass er die Mundhygiene verbessern kann.

Über mehrere Recall-Sitzungen während der systematischen Parodontaltherapie hat der Behandler die Möglichkeit, den Patienten weiter zu motivieren. In dieser Phase besteht außerdem die Möglichkeit, einen eventuell vorliegenden Diabetes exakt einzustellen und eine Rauchentwöhnung durchzuführen.

Es konnte gezeigt werden, dass Mukositis-Patienten, die nicht an einem Recall-Programm teilnehmen, ein sechsfach höheres Risiko haben, eine Periimplantitis auszubilden [3]. Anders formuliert könnte man auch sagen, dass sich über 40 Prozent der Implantate, die nicht an einem Recall teilnehmen, entzünden.

Ohne PZR bekommt fast die Hälfte der Implantate ein Problem [19]. Übersichtsarbeiten postulieren, dass eine Recallfrequenz eines Implantats von fünf bis sechs Monaten das Minimum darstellt.

DI: Auf welchem Stand ist die Forschung zu Implantatverlusten?

Dr. Marahrens: Wie viele und warum Zahnimplantate verloren gehen, ist nur wenig analysiert. In 2015 hat der Schwede Jan Derks, Spezialist für Parodontologie von der Universität Göteborg, die Verlustraten für Zahnimplantate analysiert [3]. Demnach verloren 7,6 % der für die Analyse untersuchten knapp 2.800 Patienten mindestens ein Implantat.

Nach 9 Jahren waren es 4,2 %. In Deutschland wurde der Frühverlust bei 70.000 gesetzten Implantaten im Auftrag des kieferchirurgischen Praxisverbandes ECDI ausgewertet [9]. Innerhalb eines Jahres gingen demnach 1,5 % der Implantate verloren [19].

Auch die Universität Köln wertet Implantatsverluste aus: Nach Untersuchung von rund 5.000 Versicherungsfällen gab es nach 2 Jahren 3 bis 4 % Verlust, nach 6 Jahren rund 5 % und nach 10 Jahren 6 bis 7 %. Bei Herstellerstudien liegt die Erfolgsrate zwischen 93 und 98 %. Hier wurde jedoch nicht differenziert, ob das Gewebe rund um das Implantat wirklich gesund ist [18,20].

DI: Woran liegt es, dass Implantate mehr Pflege brauchen?

Dr. Marahrens: Die Verbindung der Implantat-Wurzel mit dem Knochen funktioniert gut. Das Bottleneck ist die Verbindung zwischen Gingiva und Implantat-Hals. Beim natürlichen Zahn mit gesundem Zahnfleisch ist der Zahn, das Zahnzement, fest mit dem Saumepithel verbunden und bildet eine natürliche Barriere gegen deszendierende Keime.

Beim Implantat gelingt es noch nicht, Gingiva und Implantatoberfläche so zu vereinen, dass eine keimdichte Barriere entsteht [18]. Außerdem besteht im natürlichen, gesunden Parodontalspalt ein Flüssigkeitsstrom. Das Sulcusfluid spült sozusagen beim gesunden Zahn immer von innen nach außen.

Dieser ‚Fluid-Druck‘ besteht beim Implantat nicht. Dementsprechend besteht beim Implantat eine mögliche Pforte, die mit sanfter und gründlicher Reinigung immer von Biofilm freigehalten werden sollte, so dass erst gar keine Entzündung, keine Mukositis, entstehen kann [5]. Mukositiden müssen durch sanfte Reinigung präventiv vermieden werden.

Denn, so stellte eine Konsensuskonferenz 2015 fest, frühzeitige Interventionen können Mukositis [5,21], die Entstehung einer etablierten Periimplantitis, verhindern. Deshalb ist es wichtig, Patienten vorab darüber aufzuklären. Sie müssen es nachweislich schaffen, ihre Plaque und Gingiva-Indizes zu verbessern.

DI: Die Patienten haben also auch selbst in der Hand, ob ihr Implantat erhalten bleibt?

Dr. Marahrens: Implantate brauchen Pflege vor allem zuhause, durch den Patienten selbst. Die sanfte Reinigung mit einer niedrig abrasiven, konzentrierten Formulierung sollte sehr sorgfältig geschehen und vom Patienten beherrscht werden. Zahncreme-Konzentrate, Gele oder auch Zahncremes mit der Bezeichnung „sensitiv“ sind meist niedrig abrasiv, so dass weder das Implantat noch etwaige freiliegende Zahnhälse der Nachbarzähne abrasiv geschädigt werden [12].

Ein Beispiel für effektive, sanfte Reinigung ist Ajona, ein niedrig abrasives (RDA 30) Zahncreme-Konzentrat. In aufwändigen Laborstudien wurde eindeutig nachgewiesen, dass es hilft, mukositis- oder periimplantitis-auslösende Keime, insbesondere die Leitkeime, ab der ersten Anwendung zu bekämpfen [12]. Eine geeignete Zahnpasta sollte antibakterielle Inhaltsstoffe enthalten; zusätzlich können bestimmte pflanzliche Wirkstoffe wie Kamille (Bisabolol) und ätherische Öle bei der Implantatpflege besonders sinnvoll sein.

Wenig bekannt ist jedoch, dass gerade die Verwendung von Fluoriden, die in den allermeisten Zahnpasten enthalten sind, zu korrosiven Veränderungen an Titanimplantaten führen kann [20,22]; daher sollte bei der Implantatreinigung auf Zahnpasten ohne Fluoride zugegriffen werden. Nicht zu vernachlässigen, vor allem auch hinsichtlich der Compliance, ist der Geschmack der zur täglichen Biofilmentfernung verwendeten Zahncreme.

Hier kommt es auch auf die Präferenz des Patienten an, jedoch ist ein Frischegefühl bei und nach Verwendung von Zahnpasten ein Kriterium für viele Patienten. Ein gutes Geschmackserlebnis kann die Patienten-Compliance unterstützen.

DI: Wie bewerten Sie die Rolle von Dentalprodukten zur Reinigung und Pflege mit Blick auf die Prävention einer Periimplantitis?

Dr. Marahrens: Sehr gute Reinigungsergebnisse am Implantatrand erzielt eine spitz zulaufende Einbüschelbürste, die es als Aufsätze für spezielle Schallzahnbürsten gibt. Interdentalbürsten [23], die vorab mit dem Patienten ausgesucht und deren Anwendung trainiert wird, sind besser geeignet als Floss-Zahnseide, da bei Floss geringe Faseranteile am Implantat verbleiben können und die dann zu weiterer Keimakkumulation führen [22]. Das Profil von Implantaten lässt Platz für die Interdentalbürsten, die auch mit einer geringen Menge niedrig abrasiver Zahncreme oder einem Zahncreme-Konzentrat beschickt werden können [12].

Ungewachste Zahnseiden sind gewachsten vorzuziehen, da ggf. auch Wachsreste verbleiben können. Mundduschen können die tägliche Mundhygiene unterstützen, aber nicht ersetzen [22]. Hersteller von Mundduschen unterstützen eine Verwendung von verdünnten oder unverdünnten Mundspüllösungen in ihren Geräten nicht, mutmaßlich sind Garantiebestimmungen der Grund hierfür.

Außerdem sind Testungen in der Munddusche der verschiedenen, zahlreichen Mundspüllösungen, die auf dem Markt erhältlich sind, für die Hersteller nur schwer durchführbar. Dennoch macht es gegebenenfalls Sinn, nach Absprache mit dem Behandler, die Munddusche zeitweise mit einem antibakteriellen Adjuvans zu beschicken (CHX, CPC, Ätherische Öle u.ä.).

Untersuchungen an der Universität Jena aus dem Jahr 2010 haben ergeben, dass die mechanische Plaquebeseitigung mit Ajona nachweislich antibakteriell bzw. antimykotisch unterstützt: Ajona eignet sich wegen dieser ausgeprägten Wirkung gut zur Prävention einer Periimplantitis. Durch den Zusatz ätherischer Öle werden nur die Bakterienwände und nicht die körpereigenen Zellwände zerstört, sodass diese platzen und dadurch absterben. Dieser Effekt hält bis zu zwölf Stunden an und die Öle verbleiben wirkaktiv an Ort und Stelle bis zur nächsten Reinigung.

Es reagieren auf Ajona moderat bis stark pathogene Keime, wie Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, die parodontopathogenen Keime Aggregatibacter actinomycetencomitans und Porphyromonas gingivalis und auch Problemkeime wie S. Aureus, C. albicans. Ajona hemmt auch eine Auswahl von Laktobazillen (L. casei, L. coryniformis und L. plantarum) außerordentlich stark in deren Vermehrung [5]. Besonders Patienten mit einem erhöhten Papillen-Blutungs-Index (PBI) kann die Verwendung von Ajona zur Pflege ihres Implantats empfohlen werden. Auch die Klasse der Streptokokken, wie S. sanguinis, S. sorinus und S. mutans, werden in ihrem Wachstum gehemmt [5].

Dies ist besonders wichtig, da insbesondere S. mutans bei der Entstehung einer Periimplantitis und einer Karies eine bedeutende Funktion einnimmt. Die Untersuchungen an der Universität Jena weisen außerdem nach, dass die Verwendung von Ajona die Rekolonisierung der für die supragingivale Biofilm-Neubildung und die Besiedlung freiliegender Wurzeloberflächen mit bedeutsamen Aktinomyzeten deutlich verzögert [10].

(Quelle: Studie zum antimikrobiellen Effekt von verschiedenen Zahnpasten, Universitätsklinikum Jena, 2010 bis 2012.)