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Meine Suche nach dem digitalen Weg: Heute mal ohne Zähne!

Abb. 1 und Abb. 2
Abb. 1 und Abb. 2

In der letzten Publikation in der September-Ausgabe habe ich meine ersten Schritte zu einer digital geplanten Einzelzahnversorgung gezeigt. Ich verwende die Software EXOPLAN zum Einlesen der Datensätze (STL/DICOM), Erstellen eines Mockups und zur Festlegung der Implantatposition. Das Ergebnis der Planung stellte nicht nur die Erkenntnis zu den Umständen der OP und des benötigten Implantats klar, sondern wurde auch durch die Bohrschablone in die orale Situation übertragbar gemacht. Anhand der Druckdaten folgt „inhouse“ der Druck in unserem 3D-Drucker von Formlabs. Nachdem auch weitergliedrige Versorgungen und Freiendsituationen auf diese Art und Weise möglich und lösbar waren, möchte ich nun auch einen unbezahnten Kiefer mit sechs Implantaten geplant versorgen.

Waren in der vorangegangenen Aufgabenstellung jeweils Zähne mit ihrer gut übertragbaren Oberfläche zur Abstützung und Fixierung herangezogen worden, ist nun eine tegumentale Lagerung auf Basis des alten, herausnehmbaren Zahnersatzes notwendig.

Diesmal ist die Gewinnung exakter Daten nicht zu vernachlässigen. Wir benötigen eine optimal unterfütterte Prothese als Anhalt und Ausgang für eine richtige Passung. Nur so kann die attached Gingiva übertragen werden und eine lagestabile Fixierung erfolgen.

Der Benutzer eines Intraoralscanners hat es relativ einfach: Mittels eines Scans des unbezahnten Kiefers, des Kiefers mit Zahnersatz und des Zahnersatzes frei Hand lässt sich dieser in seiner üblichen Passung in den Mund integrieren.

Den Anwendern eines Laborscanners steht ein kleiner Umweg ins Haus: Der Zahnersatz, welcher möglichst metallfrei ist, wird mit Paaren von röntgenopaken Kugeln versehen, die später zur Identifikation der Position dienen sollen. Sollte es sich um eine mehrfach erweiterte Oberkiefermodell-Großarbeit handeln, ist der Röntgen-Doppelscan aufgrund der vielen Artefakte unmöglich. Hierzu muss die Arbeit dubliziert werden und kann nun als metallfreie Arbeit mit den röntgenopaken Körpern versehen, zuerst mit dem Patienten und dann ohne den Patienten, eine digitale Volumentomografie erfahren.

Nach Anlage des Falles und Vereinbarung der Implantate (Abb. 1) werden DVT (Patient + Zahnersatz) und DVT des Zahnersatzes hochgeladen. Die Erkennung der röntgenopaken Körper funktioniert automatisch und umfangreiche Matching-Vorgänge von Hand werden dem Anwender erspart (Abb. 2-4 und 6).

  • Abb. 3
  • Abb. 4
  • Abb. 3
    © Dr. Jan-Friedrich Dehner
  • Abb. 4
    © Dr. Jan-Friedrich Dehner

  • Abb. 5
  • Abb. 6
  • Abb. 5
    © Dr. Jan-Friedrich Dehner
  • Abb. 6
    © Dr. Jan-Friedrich Dehner

Da nun der Zahnersatz seiner aktuellen Position auf der jeweiligen Kieferhälfte zugeordnet werden kann, können auch die Implantate dem Zahnersatz entsprechend ausgerichtet werden. Eine separate Aufstellung ist nicht notwendig. Dies ist besonders dann eine nützliche Eigenschaft, wenn bei einem bestehenden Zahnersatz Implantate eingegliedert werden und diese in den vorhandenen Zahnersatz eingegliedert werden sollen. Eine klassische Indikation hierfür stellt die Unterkiefer-Prothese dar, welche durch zwei Implantate und Locatoren fixiert werden soll.

Wie für die Menüführung typisch, können Implantattypen ausgewählt und der Reihe nach im Kiefer ausgerichtet werden. Besonders hilfreich ist das im sogenannten „Implantatkontrollzentrum“, um die Winkelung der Implantate untereinander verfolgen zu können, da für Stege oder Locatoren große Divergenzen oder die Notwendigkeit von Ausgleichsbauteilen einen Kompromiss darstellen. Wenn zu erwarten ist, dass bei atrophem Kiefer die Haltekraft bei Bohrschablone nicht lagestabil zu gewährleisten ist, besteht die Möglichkeit, Stabilisierungspins im Sinne von Hilfsimplantaten während der OP zeitweilig einzubringen (Abb. 8-10).

  • Abb. 7
  • Abb. 8
  • Abb. 7
    © Dr. Jan-Friedrich Dehner
  • Abb. 8
    © Dr. Jan-Friedrich Dehner

  • Abb. 9
  • Abb. 10
  • Abb. 9
    © Dr. Jan-Friedrich Dehner
  • Abb. 10
    © Dr. Jan-Friedrich Dehner

Nun kommt es zum interessanten Teil: Mittels Markierung und Rendering wird die Unterseite der Prothese als Kontaktfläche/Schleimhautfläche definiert. Somit kann die Anhaftfläche in Größe und Ausdehnung ausgewählt werden.

Es steht zur Wahl, den alten Zahnersatz zu duplizieren oder bei Wunsch nach einem schlankeren Design kann auch nur die minimale Anhaftfläche im Bereich des Zahnbogens ohne Zahnkranz verwendet werden (Abb. 11). Durch Auswahl der Bohrhülsen kann mit wenigen Klicks eine Pilotschablone zur Fullguided-Schablone werden. Die Verwendung der Fixierungspins intraoperativ bleibt optional (Abb. 12 und 13). Sobald das STL-Objekt (Abb. 14) aus dem Drucker kommt, können die Hülsen für Pilotbohrung oder Fullguided-Bohrung bzw. Fixierungspins eingebracht werden.

  • Abb. 11
  • Abb. 12
  • Abb. 11
    © Dr. Jan-Friedrich Dehner
  • Abb. 12
    © Dr. Jan-Friedrich Dehner

  • Abb. 13
  • Abb. 14
  • Abb. 13
    © Dr. Jan-Friedrich Dehner
  • Abb. 14
    © Dr. Jan-Friedrich Dehner

In diesem Fall ist in kurzer Zeit mit einfachen Mitteln in der Praxis eine Bohrschablone entstanden, welche alle denkbaren, weiteren Möglichkeiten bietet: Vollgeführte Implantation mit festsitzender Sofortversorgung durch ein perfekt vorbereitetes Provisorium.
Alles ist möglich!


Danksagung

Ich bedanke mich bei Dr. Batyr Kuliev aus Nürnberg für seine Unterstützung auf meinem Weg in die digitale Welt.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Jan-Friedrich Dehner