Next Generation Dentistry

Der wesentliche Baustein einer erfolgreichen Zahnmedizin ist die Prävention. Konsequent durchgeführt würde sie einen Großteil an Behandlungsaufwand sparen. Die Maßnahmen zur Kariesprophylaxe in der Schweiz haben gezeigt, dass damit ein sehr effizientes Mittel zur Verfügung steht, um den Kariesbefall deutlich zu reduzieren.

Der Tiefstand wurde nach 30 Jahren, also bereits nach einer Generation erreicht. Das ist ein beispielloser Erfolg der Präventionsbemühungen. Es ergibt sich daraus ohne Diskussion, dass diese Bemühungen flächendeckend etabliert und fortgesetzt werden müssen. Nur so kann das Bewusstsein über das Kariesrisiko in der Bevölkerung aufrechterhalten werden.

Die Kariesprophylaxe ist deshalb auch ein ganz wichtiger Teil der zahnmedizinischen Ausbildung. Aber es wird nicht ausreichen, wenn Zahnmediziner/-innen entsprechend ausgebildet werden. Es braucht eine intensive Zusammenarbeit zwischen Gesundheitsämtern und Krankenversicherern, Kindergärten und Schulen, Dentalhygienikern/-innen (DHs) und Prophylaxeassistenten/-innen (PAs) sowie der Zahnärzteschaft.

Und leider ist es mit der Betreuung der Kinder und Jugendlichen nicht getan. Auch die Prophylaxe bei den Erwachsenen muss systematisch etabliert werden. Neben der Kariesprävention steht hier vor allem auch die parodontale Gesundheit im Fokus. Dazu wird eine ausreichende Anzahl an Personal benötigt.

Aktuell sind zum Beispiel in der Schweiz etwa 2500 DHs tätig [2]. Etwa zwei Drittel der Erwachsenen zwischen 15 und 74 Jahren gehen 1-mal jährlich zum/zur Zahnarzt/-ärztin, etwa die Hälfte zum/zur Dentalhygieniker/-in [3].

Das würde einen Bedarf von mindestens 5000 DHs in der Schweiz bedeuten, wenn die gesamte Bevölkerung professionell betreut werden soll. Zurzeit sind etwa 4500 Zahnärzte/-innen in freier Praxis in der Schweiz tätig [4], d.h. es gibt einen Bedarf von ungefähr 1 DH pro Zahnarzt/-ärztin.

Bei erfolgreicher Prophylaxe wird der Bedarf an Zahnärzten/-innen sinken. Es wären also schließlich mehr DHs als Zahnärzte/-innen in der Zahnmedizin tätig.

Interessanterweise werden erste reine DH-Praxen gegründet und kürzlich war in Zürich eine Stelle für eine/-n angestellte/-n Zahnarzt/-ärztin in einer solchen Praxis ausgeschrieben. Hier deuten sich bereits erste Veränderungen im oben beschriebenen Kontext an.

Ein Blick auf die Verteilung der DHs in der Schweiz zeigt aber, dass eine Häufung in den Ballungszentren Zürich, Bern und Genf zu beobachten ist [5]. In diesen 3 Städten befinden sich universitäre Zahnkliniken und DH-Schulen.

In Basel, der 4. zahnmedizinischen Ausbildungsstätte in der Schweiz, wurde leider bisher versäumt, eine DH-Schule zu gründen. Interessanterweise sind hier auch deutlich weniger DHs aktiv. Aus diesen Zahlen lässt sich ableiten, dass DH-Schulen regional besser verteilt werden sollten, um eine Ausbildung vor Ort anbieten zu können und so den Bedarf flächendeckend zu sichern.

Für Deutschland dürfte eine ähnliche Situation bestehen. Auch unter einem allgemeinmedizinischen Aspekt wäre eine wirksame, breit angelegte Dentalhygiene sinnvoll, da Zusammenhänge zwischen Parodontalerkrankungen und allgemeinmedizinischen Problemen nachgewiesen sind [6]. Einen großen und steigenden Anteil der Prophylaxe können natürlich auch PAs abdecken, die in den obigen Zahlen nicht berücksichtigt sind.

Leider sind Karies und Parodontopathien nicht die einzigen Zivilisationskrankheiten des Kauorgans. Erosionen der Zähne mit zum Teil katastrophalem Hartsubstanzverlust aufgrund des übermäßigen Konsums von Getränken mit niedrigem pH-Wert werden zunehmend beobachtet. DHs und PAs sehen ihre Patienten/-innen in einem professionellen Recallsystem sehr regelmäßig.

Aufgrund des Zusammenhangs zwischen Ernährungsgewohnheiten und oraler Gesundheit erscheint es deshalb sinnvoll, im Rahmen der Hygienesitzung auch eine Ernährungs- und Suchtberatung anzubieten. Letzteres wird bereits heute im Hinblick auf das Rauchen durchgeführt.

Ein weiterer Wandel vollzieht sich aufgrund der zunehmenden Überalterung der Gesellschaft. Pflegebedürftige ältere Mitmenschen haben ebenfalls ein Recht auf eine gute zahnmedizinische Betreuung. Insbesondere die orale Hygiene ist eine Herausforderung, für die eine Lösung gesucht werden muss.

Prävention ist der Schlüssel

Damit ergibt sich in der präventiven Zahnmedizin ein völlig neuer Berufszweig mindestens auf Fachhochschulniveau mit Schnittstellen zur Allgemeinmedizin. Die Aufgabe besteht darin, die Bevölkerung in allen Belangen, die zu einer Schädigung des stomatognathen Systems führen können, vorbeugend zu beraten, vermeidendes Verhalten regelmäßig zu schulen, regelmäßig Oralhygiene an Patienten/-innen durchzuführen und in der Forschung Methoden zu erarbeiten, wie dieser Schutz der Bevölkerung effizient und flächendeckend umgesetzt werden kann. Weiterhin sollte die Ernährungsberatung integriert werden, da kein anderes medizinisches Personal die Patienten/-innen so regelmäßig sieht wie eine DH oder PA.

Das Aufgabengebiet beinhaltet Aspekte der öffentlichen Bildung in Bezug auf die Gesunderhaltung des stomatognathen Systems, Gesundheitswesen, Gesundheitspolitik, Verhaltensforschung, Ernährungswissenschaften, Psychologie und Geriatrie und sollte bevorzugt in Zusammenarbeit mit den jeweiligen medizinischen Fachdisziplinen umgesetzt werden. Die gemeinsame Ausbildung dieser Berufsgruppe zusammen mit den Zahnmedizinern wäre ein wichtiger Schritt zum besseren gegenseitigen Verständnis und sollte in den Lehrplänen vorgesehen werden.

Chairside-Workflows reduzieren den Aufwand

Trotz intensivierter Prophylaxe wird es immer Karies und damit auch die Notwendigkeit zur restaurativen Versorgung der betroffenen Zähne geben. Während kleinere Defekte problemlos mit Kompositen versorgt werden können, sind bei größeren Kavitäten indirekte Restaurationen erforderlich. Seit den Anfängen der Chairside-Technologie ist dank der Zunahme der Rechenkapazität der Computer eine unglaubliche Weiterentwicklung möglich geworden.

Das gesamte Therapiespektrum von indirekten Füllungen über Teilrestaurationen bis zu Kronen kann mit dieser Technologie abgedeckt werden und es ist absehbar, dass noch weitere Fortschritte gemacht werden, die für die Behandelnden zusätzliche Erleichterungen bringen werden. So kann der Weg über das zahntechnische Labor eingespart und den Patienten/-innen eine Versorgung in einer Sitzung angeboten werden.

Der Zahntechnik bleibt mehr Zeit, sich auf technisch und ästhetisch anspruchsvolle Restraurationen zu konzentrieren. In der zahnmedizinischen Ausbildung muss deshalb Chairside-Workflows ein größerer Stellenwert eingeräumt werden.

Implantologie ist auch Prophylaxe

Das aktuelle Defizit in der Prophylaxe und ungenügende Kieferkamm-erhaltende Maßnahmen führen zu komplexen klinischen Situationen, die die prothetische Versorgung massiv erschweren und aufwendige Konstruktionen der Teil-, Hybrid- und Totalprothetik erfordern. Der hohe Individualisierungsgrad in der Behandlung impliziert einen hohen Planungsaufwand und hohe Behandlungskosten.

Wegen der Vielfalt an klinischen Situationen insbesondere bei großen oder multiplen Lücken kann keine Evidenz erarbeitet werden. Wirklich zufriedenstellende Lösungen sind mit abnehmbaren Arbeiten nicht zu erzielen, denn es wird versucht, ein biologisches Problem mit einer technischen Herangehensweise zu lösen.

Ähnlich wie in der Prophylaxe muss sich deshalb die Erkenntnis durchsetzen, dass Vorbeugen zu einem geringeren Behandlungsaufwand führt. Eine erfolgreiche Prävention impliziert, wie oben gezeigt, einen drastisch reduzierten Kariesbefall und damit einen reduzierten Zahnverlust, der vor allem Einzelzahnlücken verursacht.

Brücken sind dafür grundsätzlich eine zuverlässige Therapieform. Allerdings ist es immer schade, wenn Nachbarzähne beschliffen werden müssen.

Die Implantologie hat heute einen technischen Stand erreicht, der die breitere Anwendung von Implantaten rechtfertigt und kann als gute Alternative zur Brücke angesehen werden. Frühzeitig gesetzte Implantate verbessern die prothetische Situation erheblich, da sie es ermöglichen, die Patienten/-innen festsitzend zu versorgen.

Im Allgemeinen unterstützt die Implantation auch das Halten des Knochenniveaus, indem die Knochenresorption deutlich verlangsamt wird. In diesem Sinne ist das Setzen eines Implantats auch als prophylaktische Maßnahme gegen Knochenverlust aufzufassen. Implantate werden aber noch zu zögerlich angewandt, weil die erforderliche breite Ausbildung fehlt.

Die Versorgungen werden oft zu spät vorgenommen, der Knochen ist zwischenzeitlich resorbiert und damit ist eine implantologische Lösung deutlich erschwert. Bei Zahnverlust muss also durch eine frühzeitige Therapie mit knochenerhaltenden Maßnahmen und Implantation verhindert werden, dass größere prothetische Rekonstruktionen überhaupt notwendig werden.

Implantationen nach der Extraktion werden zwar heute schon durchgeführt, aber die konsequente Umsetzung dieser Vorgehensweise ist weder etabliert noch in die aktuellen Lehrpläne integriert. Sinnvoll ist es jedoch, jede Zahnlücke sofort nach der Extraktion für die Implantation vorzubereiten und eine verzögerte Sofortimplantation vorzunehmen, um abnehmbaren Zahnersatz zu vermeiden.

Alternativ kann eine Ridge Preservation mit Augmentationsmaterial vorgenommen und damit der Implantationszeitpunkt um mehrere Monate verschoben werden. Parallel dazu sind durch eine gezielte Entwicklung eine deutliche Kostenreduktion in der Implantologie und eine Normung der Schnittstelle zwischen Implantatkörper und Abutment anzustreben, damit sich das Konzept breit durchsetzen kann.

Da Implantate ein unverzichtbarer Bestandteil der Rekonstruktion von Lückengebissen sind, sollten die schonende Extraktion und die Implantation im Sinne eines synoptischen Ansatzes zunehmend in die Verantwortung der rekonstruktiven Zahnmedizin verlagert werden. Das Setzen von Implantaten muss bereits im Studium gelehrt werden.

Komplexe Prothetik gehört in die Hände von Spezialisten

Natürlich wird es auch immer Fälle geben, in denen eine umfassendere Versorgung nötig ist, wie zum Beispiel die komplexe Situation bei multiplem Zahnverlust, bei Resektionspatienten/-innen oder bei Patienten/-innen mit schweren Traumata, die mit den heute gängigen Methoden der Brückenrekonstruktion sowie Teil-, Hybrid- und Totalprothesen versorgt werden müssen. Diese Arbeiten sollten dann Fachzahnärzten/-innen vorbehalten bleiben, sodass im Studium nur noch die Modellgussprothese als vergleichsweise einfache und preiswerte Versorgungsvariante unterrichtet werden muss. So wird Freiraum geschaffen für die Integration der Implantologie in das Studium.

Die Ausbildung muss umstrukturiert werden 

Eine hohe Qualität in der zahnmedizinischen Versorgung kann nur erreicht werden, wenn das Behandlungskonzept einfach ist. Durch eine konsequente Prävention werden komplexe klinische Situationen vermieden. Daraus ergibt sich zwangsläufig eine einfachere Behandlungsstrategie, die es auch ermöglicht, die aktuell zum Teil stark divergierenden Lehrmeinungen zu harmonisieren.

Tab. 1: Kompetenzen abgeleitet von den CanMeds-Rollen (in Anlehnung an [7]). Die englischen Bezeichnungen der Rollen wurden beibehalten, weil sie nicht treffend ins Deutsche übersetzt werden können.

In der Humanmedizin besteht die Möglichkeit, den Erwerb dieser Kompetenzen in der Zeit der Weiterbildung zu adressieren, sodass die Studierenden während des Studiums nicht zusätzlich belastet werden. In der Weiterbildung sind die Mediziner bereits in ihrem Beruf tätig, sodass die Schulung sehr gut an praktischen Beispielen erfolgen kann.

In der Zahnmedizin liegt mit dem Studienabschluss aber schon eine Berufsausübungsbewilligung für die selbstständige Tätigkeit vor, die in Deutschland lediglich noch durch eine 2-jährige Assistenzzeit ergänzt werden muss, um die Kassenzulassung zu erhalten. Deshalb muss die Schulung der Kompetenzen auf Basis der CanMEDS-Rollen im Rahmen des Studiums erfolgen.

Dies wird zu einem Konflikt mit der traditionellen Ausbildung führen, da aus zeitlichen Gründen zwangsläufig Teile des bislang gelehrten Spektrums ausgeklammert werden müssen. Auch aus diesem Grund ist es angeraten, die zahnmedizinische Ausbildung zu konzentrieren.

Fazit

Wir haben alle Möglichkeiten bereits in der Hand, die Zahnmedizin zukunftsorientiert zu gestalten. Der Prozess muss einfach von allen Beteiligten gemeinsam angestoßen werden.

Die beschriebenen Maßnahmen können nur in einem langfristig angelegten Konzept umgesetzt werden. Mit den Erfahrungen aus dem Prophylaxeprogramm der Schweiz wird sicher eine Übergangszeit von etwa 30 Jahren benötigt. Wir haben heute die Verantwortung, die Zahnmedizin der Zukunft zu gestalten. Vielleicht ist dieser Beitrag ein Denkanstoß dafür.