Qualitativ hochwertiges DVT-Volumen

Die Inanspruchnahme von moderner bildgebender Diagnostik im zahnmedizinischen Alltag gewinnt zunehmend an Bedeutung. Durch konstante Entwicklungen auf dem Gebiet von digitalen Einzelbild- und Panoramaaufnahmesystemen war es den Anbietern möglich, die Qualität der Geräte soweit zu steigern, dass sie heute zumindest als gleichwertig zur konventionellen Röntgentechnik angesehen werden können. Durch parallele Weiterentwicklung auf dem Gebiet der digitalen Volumentomographie scheint diese in naher Zukunft die alltägliche dentale Radiographie in selbstverständlicher Weise ergänzen zu können.

Die digitale Röntgenbildverarbeitung erlaubt einen kostengünstigen Betrieb und eine schnelle Verfügbarkeit, einfache Archivierung sowie eine Fülle von Nachbearbeitungsmöglichkeiten der akquirierten Daten. Diese Vorteile verdrängen die konventionellen Systeme kontinuierlich aus der zahnärztlichen Praxis. Gleichermaßen wird der Einsatz der Volumentomographie als erweiterte Bildgebung zunehmend populärer.

Derzeit können Volumentomographen jedoch noch nicht uneingeschränkt als Ersatz für die Einzelbildoder Übersichtaufnahme der zweidimensionalen digitalen Bildgebung verwendet werden. Die Erweiterung des Indikationsspektrums der digitalen Schichtaufnahmeverfahren auf die Verwendung in der konservierenden Zahnheilkunde stellt besondere Anforderungen an die Gerätespezifikationen. Zum einen wird eine hochauflösende Darstellung kleinster Strukturen benötigt, zum anderen sollte die angewendete Strahlendosis nicht weit über den Werten liegen, die beim konventionellen Röntgen ihre Verwendung finden.

Einflussfaktoren der Bildqualität

Die Faktoren, welche die Qualität einer volumentomographischen Untersuchung bestimmen, sind vielschichtig (siehe Tabelle 1). So sind Parameter wie Schärfe, Kontrast und Rauschverhältnis zunächst nur als Charakteristika auf die aufgenommenen Einzelbilder anwendbar. Ein wichtiger qualitätsbestimmender Prozess ist die darauf folgende, softwarebasierte Berechnung der axialen Schichtebenen. Die dabei entstehenden Daten werden anschließend für die Berechnung von multiplanaren Rekonstruktionen verwendet und sind somit entscheidend für die weitere Abbildung. Inzwischen ruht das Hauptaugenmerk der Dentalhersteller auf der Entwicklung von Softwarealgorithmen, die eine Balance zwischen geringstmöglicher Strahlendosis und größtmöglicher Abbildungsqualität gewährleisten. Gleichzeitig müssen Einflüsse, die in der Rekonstruktion Artefakte hinterlassen – beispielsweise metalldichte Strukturen oder Patientenbewegungen – in der mathematischen Bearbeitung berücksichtigt werden, um eine artefaktarme Darstellung zu generieren.

Dabei darf die diagnostische Aussage der Bilder nicht gemindert werden. Im folgenden Patientenfall wurde ein DVT-Kombigerät mit neuen Software- Erweiterungen eingesetzt, wodurch Metallartefakte reduziert werden. Der Anwender kann darüber hinaus die Größe des Volumens ändern und es frei im Bereich der Kiefer und des Mittelgesichtes platzieren. Durch diese Neuerungen wird die Strahlendosis reduziert. In Kombination mit dem hochauflösenden HD-Modus bietet das Gerät zudem die Möglichkeit, die Darstellungsparameter optimal auf die Anforderungen der Fragestellung anzupassen.

Fallbeispiel

Eine 25-jährige Patientin stellte sich mit zunehmenden Beschwerden im Bereich des vor etwa zwölf Monaten alio loco endodontisch und prothetisch versorgten Zahnes 11 in unserer Praxis vor. Unabhängig der Beschwerden gab sie an, mit dem bis dato erreichten ästhetischen Resultat (Form und Farbe der Zahnkrone) unzufrieden zu sein. Sie erwähnte ebenfalls, sich bei einem anderen Kollegen über die Möglichkeiten einer implantatgetragenen Lösung anstatt der derzeitigen Versorgung informiert zu haben.

Röntgenologische Befundung

Die mitgebrachte, kürzlich alio loco angefertigte Zahnfilmaufnahme ermöglichte keine genaue Einschätzung der periapikalen Verhältnisse am als ursächlich angenommenen Zahn 11 (klinisch perkussionsempfindlich bei geringgradig druckdolentem Vestibulum). Mithilfe eines DVT-Kombinationsgerätes (ORTHOPHOS XG3D, Sirona) wurde eine Volumentomographie angefertigt, um eine mögliche Wurzelperforation durch den tief nach apikal inserierten Metallstift auszuschließen und die ossären Verhältnisse genau darzustellen. Anhand des gewonnenen Datenmaterials haben wir festgestellt, dass eine regelrechte Position des Stiftes vorlag. Zudem war bis auf einen apikalen Infekt keine weitere Osteolyse, wie sie bei einer Längsfraktur üblicherweise pararadikulär vorkommt, nachzuweisen.

Gleichzeitig haben wir das 3D-Material genutzt, um die Patientin ausführlich über die mögliche Problematik in Zusammenhang mit der von ihr favorisierten implantologischen Versorgung zu informieren. So konnten wir ihr mithilfe der Visualisierung der knöchernen Verhältnisse in verschiedenen Ebenen die Unsicherheitsfaktoren in Hinblick auf das Zahnfleischprofil bei einer Sofort- beziehungsweise verspäteten Sofortimplantation verdeutlichen. Basierend auf diesen Erkenntnissen haben wir der Patientin einen Erhaltungsversuch mittels einer Wurzelspitzenresektion vorgeschlagen. Sie folgte schließlich unserer Empfehlung, so dass eine selektive Wurzelspitzenresektion inklusive einer retrograden Wurzelfüllung mittels silberdotierten Glasionomerzement (3M ESPE, Neuss) durchgeführt wurde.

Endodontische und prothetische Versorgung

Nach anfänglicher Unsicherheit entschied die Patientin sich sechs Monate nach dem chirurgischen Eingriff zu dem Versuch einer prothetischen Neuversorgung. Dazu mussten wir zunächst den zementierten Titanstift entfernen, um die Verfärbung des Stumpfes und die dadurch bedingte livide Färbung der paramarginalen Gingiva aufzuheben. Trotz des damit verbundenen Längsfrakturrisikos haben wir den Stift nach erfolgreicher Abtragung des Stumpfaufbaus durch intermittierendes Ausrotieren entfernt. Im Falle eines Fehlschlages wurde mit der Patientin eine Sofortimplantation inklusive einer Augmentation vereinbart. Um die stärker verfärbte Zahnwurzel aufzuhellen, wurde im Sinne eines „Off-Label-Use“ Opalescense Endo (Ultradent Products Inc., Köln) für acht Stunden in das obere Drittel des erweiterten Wurzelkanals appliziert. Im Vorfeld haben wir Ketac-Cem (3M ESPE, Neuss) in das untere Drittel des Kanalsystems eingebracht und kondensiert und somit den Wurzelkanal zusätzlich obturiert. Bei der Anwendung des Bleachingmittels bestand die Gefahr, dass das Agen durch eventuelle Mikrorisse nach periradikulär diffundiert, was zu einer lokalen Nekrose hätte führen können. Aus diesem Grund haben wir eine verkürzte Einwirkzeit gewählt, die jedoch für Aufhellung der Stumpffarbe ausreichte. Im weiteren Verlauf wurde ein Glasfaserstift in den Wurzelkanal eingebracht (FiberMaster, NTI Kahla) und mittels CoreX (Denstply DeTrey, Konstanz) adhäsiv befestigt. Nach Fertigstellung von Kompositaufbau, Präparation und Abformnahme wurde im Labor in Anlehnung an die mitgebrachten Patientenfotos eine Krone aus Lithium-Disilikat-Keramik (Ivoclar Vivadent, Ellwangen) angefertigt und adhäsiv mit SmartCem (Dentsply DeTrey, Konstanz) befestigt.

Fazit

Wir haben uns im beschriebenen Fall für die Anwendung erweiterter Bildgebung entschieden, weil ein klares und individuelles Therapiekonzept für die Patientin entworfen werden musste. Als junge weibliche Person mit hoher Lachlinie entwickelte die Betroffene einen Leidensdruck, der die Erarbeitung einer optimalen Lösung erschwerte. Hierbei galt es, eine Balance zwischen minimalinvasivem Behandlungsansatz und geringstmöglicher Fehlschlagwahrscheinlichkeit bei optimalem Endresultat zu erzielen. Aufgrund der detailreichen und genauen Bilder ist es gelungen, diesen individuellen Ansatz zu erkennen. Das ansonsten oft notwendige „Try and Error“-Vorgehen, welches den Patienten zusätzlich belastet und verunsichert, konnte so vermieden werden.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Marcin Wojtunik

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Marcin Wojtunik