Örtliche Betäubung: Infiltrations-, Leitungs- oder intraligamentäre Anästhesie?

An allen Universitäten weltweit werden die Terminalanästhesie und die Mandibularanästhesie als Standardmethoden der Schmerzausschaltung gelehrt. In Deutschland werden sie mehr als 50 Millionen Mal pro Jahr appliziert (KZBVJahrbuch 2012). Alle praktizierenden Zahnärztinnen und Zahnärzte kennen die Komplikationen und die Grenzen dieser Lokalanästhesie-Methoden, vor allem der Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior: Weder die Führung der Kanüle am Foramen mandibulae noch die Positionierung im Mandibularkanal können visuell kontrolliert werden.

Die damit verbundenen Risiken, durch die Injektionsnadel Gefäßläsionen oder Nervschädigungen zu generieren, sind höher als man sich vorstellen möchte. Mit Blick auf die Patienten wird von vielen Behandlern die Suche nach alternativen Möglichkeiten der Schmerzausschaltung (pain control) aktiv betrieben.

Einleitung

Nach mehr als 35 Jahren in eigener Praxis sind die täglich angewandte Infiltrationsanästhesie und die Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior (fast) zum Goldstandard der Schmerzausschaltung geworden. Das Bewusstsein für die unerwünschten Effekte dieser Form der Desensibilisierung ist jedoch in den letzten Jahren gewachsen. Die Komplikationen und Grenzen der Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior und auch der Infiltrationsanästhesie haben die praktizierenden Zahnärzte für „Alternativen“ sensibilisiert. Die in den letzten 20 Jahren gewonnenen Erfahrungen mit der intraligamentären Anästhesie machen diese Methode der minimalinvasiven Schmerzausschaltung als Alternative der Mandibularanästhesie und der Terminalanästhesie auch für den praktizierenden Zahnarzt gut anwendbar.

Praktizierte Schmerzausschaltung

Im Oberkiefer und im Frontzahnbereich wird vor Schmerz verursachenden Behandlungen eine Terminalanästhesie praktiziert: Es wird Anästhetikum subgingival injiziert, das sich intraossär ausbreitet. Im Unterkiefer ist die intraorale Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior die weltweit applizierte Standardmethode der Schmerzausschaltung. Zur Erreichung einer örtlichen Betäubung - Voraussetzung einer zahnärztlichen Behandlung unter angestrebter Compliance des Patienten - wird ein Lokalanästhetikum appliziert, üblicherweise die seit mehr als 25 Jahren bewährte 4%ige Articainhydrochloridlösung.

Die Schwierigkeit bei der Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior besteht insbesondere darin, dass das Foramen mandibulae, der Injektionspunkt, klinisch weder ertastbar noch auf andere Weise exakt lokalisierbar ist. Die Führung der Kanüle muss sich daher nicht an sicht- sondern nur an tastbaren anatomischen Strukturen orientieren, wobei die exakte Lage der Kanülenspitze und des Foramens nicht bestimmbar ist. Der Einstichpunkt liegt lateral der Plica pterygomandibularis etwa in der Mitte zwischen den Zahnreihen von Ober- und Unterkiefer. Wird die Kanüle eingeführt, so trifft man in der Regel nach Einführen der halben Kanülenlänge (ca. 2 cm) auf Knochen. Die Kanülenspitze befindet sich an der Innenseite des aufsteigenden Unterkieferastes oberhalb des Foramen mandibilare. Trifft man in geringerer Tiefe auf Knochen, so ist die Kanüle zu weit nach lateral eingestochen und/oder der Winkel zur Medianebene zu groß. Ist umgekehrt die Kanüle zu flach (Winkel zwischen Kanüle und Medianebene zu klein) eingeführt, kommt es erst in größerer Tiefe (beziehungsweise überhaupt nicht) zum Knochenkontakt. In beiden Fällen muss die Kanüle zurückgezogen und nach entsprechender Korrektur erneut eingeführt werden. Ist die Kanüle exakt positioniert, wird sie nach Knochenkontakt etwas zurückgezogen und - nach Aspiration - die Injektion vorgenommen [12].

Dieses beschriebene Vorgehen beinhaltet mindestens drei Komplikationen: Beim Einführen der Kanüle verspürt der Patient immer einen - für ihn sehr unangenehmen - Einstichschmerz. Da die Einführung der Kanüle „blind“ erfolgt, ist das Risiko einen Nerv zu treffen relativ hoch. Ein Nervkontakt - den der Patient als „Blitzeinschlag“ empfindet - erfordert eine Umpositionierung der Kanülenspitze, um eine intraneurale Injektion des Lokalanästhetikums zu vermeiden. Da in der unmittelbaren Umgebung größerer Nervenstämme Blutgefäße verlaufen, ist bei der Leitungsanästhesie auch das Risiko der Punktion eines solchen Gefäßes und damit trotz Aspiration einer versehentlichen intravasalen Injektion des Lokalanästhetikums gegeben [12]. Eine Aspiration verhindert zwar nicht einen Gefäßkontakt, macht ihn aber offenbar. Ein Gefäßkontakt und die dadurch ausgelöste Blutung kann als unerwünschten Effekt auch eine Kieferklemme auslösen. Die Kieferklemme tritt meist nach einem Tag auf - in Folge des Hämatoms, ggf. auch einer intramuskulären Entzündung mit konsekutiver Narbenbildung [13].

Da bei der Leitungsanästhesie angestrebt wird, das Lokalanästhetikum möglichst nahe am Nerven zu injizieren, andererseits der Nerv selbst bei der Injektion nicht exakt lokalisiert werden kann, ist eine Verletzung der Nerven mit der Kanülenspitze im Einzelfall nicht sicher vermeidbar. Das „Anstechen“ des Nervs kann zu Sensibilitätsstörungen im Ausbreitungsgebiet führen (Parästhesie, Hypästhesie), die jedoch in aller Regel - aber nicht immer - reversibel sind [5, 12].

Bei 608 Leitungsanästhesien am Foramen mandibulae wurden 122 (20,1 %) positive Aspirationen dokumentiert [3]. Nach Lipp finden sich auch bei negativer Aspiration noch ca. 20 % unbemerkte intravasale Injektionen [8], z.B. durch Aspiration der Gefäßwand.

Zwischen Ende der Injektion und Anästhesieeintritt ist bei der Mandibularanästhesie immer eine Latenz zeitlich zu überbrücken. Dirnbacher (2003) dokumentierte bei 202 Fällen eine durchschnittliche Latenzzeit von 3,8 Minuten (41,1 % > 4 Min.) und eine unzureichende Desensibilisierung von 20,8 %, d. h. eine Wartezeit des Behandlers signifikant über der durchschnittlichen Latenzzeit [2].

Latenzzeit und Anästhesieversagerrate sind Komplikationen, die den Behandler belasten. Die injizierte Anästhetikummenge von durchschnittlich 1,7 ml [2] ist bei gesunden Patienten als problemlos einzustufen, bei Risikopatienten ist dieses Volumen sehr individuell zu betrachten.

Die Anästhesiedauer ist eine Komplikation, die den Patienten belastet. In der Dirnbacher-Studie (2003) betrug die Wirkung der Anästhesie nur bei 5 % der dokumentierten Fälle weniger als 3 Stunden; zwischen 3 und 4 Stunden dauerte die Anästhesie bei 68,8 % der Fälle (139 von 202) und in 53 Fällen (26,2 %) sogar mehr als 4 Stunden [2]. Andere Vergleichstudien [10, 15] kommen zu ähnlichen Ergebnissen.

Die Einschränkung der Dispositionsfähigkeit des Patienten über Stunden nach Abschluss der Behandlung wird zu minimieren versucht durch adrenalinreduzierte Anästhetika. Auch die zusätzliche Injektion von Medikamenten „zur Aufhebung einer dentalen Lokalanästhesie“ (Sanofi 2013) wird aktuell propagiert. Die Tatsache bleibt: Die Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior schränkt die Dispositionsfreiheit des Patienten noch Stunden nach Abschluss der Behandlung signifikant ein. Bei Patienten unter Antikoagulantien dürfen auf keinen Fall Leitungsanästhesien vorgenommen werden. Diese können infolge massiver Hämatombildung lebensbedrohliche Folgen haben. In erster Linie sind hier Leitungsanästhesien am Foramen mandibulae zu nennen [14, 15].

Alternativen

Welche Alternativen der Mandibularanästhesie sind gegebenenfalls mit dem Patienten zu thematisieren? Dies ist auch vor dem Hintergrund des am 25. Februar 2013 in Kraft getretenen Patientenrechtegesetzes zu sehen.

Der Aspekt der „Alternativen“ wird expressis verbis im BGB § 630 e (1) angesprochen:

„Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können.“

In aktuellen Gerichtsverfahren um Verletzungen des N. alveolaris inferior wurden die behandelnden Zahnärzte verurteilt, weil sie auf die alternativ mögliche ILA nicht hingewiesen und dem Patienten keine Möglichkeit zur Wahl einer anderen Anästhesiemethode gegeben hatten.

Ist nur die Sedierung, speziell die Lachgas-Sedierung, eine Alternative zur örtlichen Betäubung (Lokalanästhesie) [1]? Die Lachgassedierung ist eine Möglichkeit, die Angst des Patienten vor der zahnärztlichen Behandlung zu reduzieren. Sie wird im Einsatzspektrum eingeschränkt durch die geringe anästhetische Potenz und durch die Begrenzung einer sinnvollen Anwendung bei Patienten mit geringen bis mäßig ausgeprägten Ängsten [9].

Die Reaktionen des Patienten müssen in der Phase der Titrierung des Lachgases - durch die aufgesetzte Nasenmaske - aufmerksam beobachtet werden. In der Regel wird das Lachgas verabreicht, um eine optimale Sedierungstiefe zu erreichen. Der Patient hat stabile Vitalparameter und ist dabei wach, ansprechbar und entspannt. Er ist in der Lage, selbständig den Mund offen zu halten bei vollständig erhaltenen Atemwegsreflexen. Das Schmerzempfinden ist deutlich reduziert, sodass die Injektion des Lokalanästhetikums i. d. R. sehr gut toleriert wird, auch von Kindern [9]. Eine wahrscheinlich Schmerz verursachende zahnärztliche Behandlung erfolgt auch bei einer Lachgassedierung unter einer konventionellen Lokalanästhesie. Eine zusätzliche Lokalanästhesie, i. d. R. eine Infiltrations- oder eine Leitungsanästhesie, wird immer erforderlich sein, da die analgetische Potenz von Lachgas für eine Zahnbehandlung nicht ausreicht. Für den Patienten bleiben die stundenlangen artikulatorischen und mastikatorischen Einschränkungen nach Abschluss der Behandlung - und der Lachgassedierung - nach wie vor erhalten, ebenso das Risiko eines Nerv- und/ oder Gefäßkontakts.

Bei der Aufklärung über Alternativen der Leitungsanästhesie ist als primäre, minimalinvasive Methode der örtlichen Betäubung die Einzelzahnanästhesie zu thematisieren. Im direkten Vergleich dieser beiden Lokalanästhesie-Methoden sollten dem Patienten nur klinische Fakten aufgezeigt werden (s. Tab. 1). Durch zahlreiche klinische Studien [2, 6, 10, 15, 16] wurde die Hypothese bestätigt, dass die intraligamentäre Anästhesie alle Voraussetzungen für eine primäre Methode der örtlichen Betäubung in der Zahnheilkunde erfüllt. Lediglich bei lang dauernden und großfl ächigen dentoalveolären chirurgischen Maßnahmen kann sie die Anforderungen nicht erfüllen. Langbein et al. (2012) konnten zeigen, dass selbst alle vier retinierten Dentes serotini in einer Sitzung osteotomiert werden können, ohne dass der Patient stundenlange Einschränkungen seiner Dispositionsfreiheit akzeptieren musste [6].

Voraussetzung für eine erfolgreiche intraligamentäre Anästhesie ist die Anwendung sensibler Injektionssysteme, z. B. von Dosierradspritzen, mit denen der Behandler die anatomischen Strukturen des Patienten am Injektionspunkt gut - in seinem Daumen oder Zeigefinger - erspüren kann, die Applikation bewährter Anästhetika mit Adrenalin [2, 4, 6, 10, 15, 17] und die sichere Beherrschung der Methode der intradesmodontalen Injektion gegen den interstitiellen Widerstand des dichten Parodontalgewebes, ohne dass es zu einer Depotbildung und unerwünschten Effekten nach Abschluss der Anästhesie kommt (Druckschmerz, Elongationsgefühl), die gegebenenfalls iatrogen sind [17].

Schlussfolgerung

Nach dem Stand von Wissenschaft, Technik und Klinik ist es möglich, die konventionellen Lokalanästhesie-Methoden durch gezielte Einzelzahnanästhesien weitgehend zu kompensieren. Die intraligamentäre Anästhesie (ILA) ist als primäre Methode der zahnärztlichen Lokalanästhesie einzustufen [6]. Bei lang dauernden und großflächigen dentoalveolären chirurgischen Eingriffen sind die Infiltrations- und die Leitungsanästhesie nach wie vor die Methoden der Wahl, da bei diesen Indikationen die ILA die Anforderungen nicht erfüllen kann.