Erfolgreiche intraligamentäre Anästhesie:

Im Rahmen einer klinischen Vergleichsstudie sollte untersucht werden, ob die intraligamentäre Anästhesie Vorteile für Behandler und Patienten im Vergleich mit den konventionellen Methoden der zahnmedizinischen Lokalanästhesie, d. h. der Leitungs- und der Terminalanästhesie, hat. Es zeigte sich bei der intraligamentären Anästhesie, dass die Fähigkeit und Erfahrung des Behandlers, die Anwendung von Instrumentarien, die dem Stand der Medizintechnik entsprechen, und der Verwendung bewährter Anästhetika Einfluss auf die in der Literatur immer wieder beschriebenen „typischen unerwünschten Effekte“ dieser Methode haben: Elongationsgefühl, Druckschmerz, Vorkontakt nach Abklingen der Analgesie sowie reversible Drucknekrosen.

Die Ergebnisse dieser Studie bestätigen, dass intraligamentale Injektionen zu einem sicheren Anästhesieerfolg führen, wenn sensible Instrumentarien angewandt, bewährte Anästhetika mit Adrenalin appliziert werden und die Methode lege artis praktiziert und vom Behandler sicher beherrscht wird.

Einleitung und Zielsetzung

Die in der Literatur immer wieder erwähnten unerwünschten Effekte (unwanted effects) der intraligamentären Anästhesie hängen ursächlich mit der Injektion des Anästhetikums unter Druck via Sulcus gingivalis ins Desmodont (Ligamentum circulare) zusammen. Als wesentliche negative Effekte werden genannt: Vorkontakt, Druckschmerz, Elongationsgefühl nach Abklingen der Analgesie und reversible Drucknekrosen [5, 8, 13, 17, 18, 21, 26]. Die in den 1970er Jahren speziell für intraligamentale Injektionen entwickelten Druckspritzen ermöglichen zwar eine problemlose Injektion ins Ligamentum circulare, gestatten aber dem Behandler eine extreme Bandbreite von Injektions-Variationen mit einem Potenzial für postinjektionale Komplikationen, postulierten Giovannitti und Nique 1983 [8] im Status-Bericht für die American Dental Association (ADA), weshalb von einer Routineanwendung dieser Technik abgeraten wurde.

Die im gleichen Status-Bericht 1983 angesprochenen noch offenen Fragen nach

• den histologischen Effekten verursacht durch intraligamentale Injektionen
• der Ausbreitung der Anästhesielösung durch das periodontale Ligament und die benachbarten Strukturen
• dem Mechanismus des Anästhesieeffekts
• der Wirkung dieser Injektion auf das Pulpengewebe

konnten in den letzten 30 Jahren alle umfassend und zahnmedizinisch-wissenschaftlich beantwortet werden [6, 7, 9, 10, 13, 14, 19, 20, 26, 27, 31].

Die histologischen Untersuchungen und die Effekte der intraligamentären Anästhesieverfahren auf die parodontalen Gewebe liegen aus Tierstudien vor; evidenzgestützte humane Untersuchungen gab es bis Ende des letzten Jahrhunderts nicht. Als noch offener Aspekt zur umfassenden Bewertung der intraligamentären Anästhesie blieb die Frage, ob die in Tierstudien festgestellten negativen Effekte nach intraligamentalen Injektionen methodenimmanent oder iatrogen sind. Als Arbeitshypothese wurde aufgestellt, dass es bei ausreichender Beherrschung der Methode der intraligamentären Anästhesie, der Verwendung adäquater Anästhetika und der Anwendung sensibler Injektionssysteme generell möglich ist, durch intraligamentale Injektionen Einzelzahnanästhesien ohne die in der Literatur beschriebenen unerwünschten Effekte zu erreichen.

Material und Methode

Intraligamentale Injektionen können prinzipiell mit allen Spritzensystemen für dentale Lokalanästhesien durchgeführt werden [1, 27, 30]. Um den erforderlichen Injektionsdruck zur Überwindung des interstitiellen Gewebegegendrucks leichter und durch den Behandler kontrolliert aufbauen zu können, wurden sukzessive spezielle Spritzensysteme von unterschiedlichen Herstellern entwickelt, zum Beispiel in den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts Pistolenspritzen vom Typ Peri-Press, Ligmaject und Ultraject, sowie Anfang der 1980er Jahre Dosierhebelspritzen Marke Citoject und Paroject. Allerdings bewertete bereits 1983 die ADA (American Dental Association) die Pistolen-Spritzen nur als bedingt geeignet für periodontale Ligament-Injektionen [8], heute sind sie medizintechnisch als obsolet zu betrachten (Abb. 1 und 2).

Allen diesen Spritzensystemen ist gemeinsam, dass die vom Behandler aufgebrachte Kraft durch ein integriertes mehrstufiges Hebelsystem verstärkt wird. Der natürliche Gewebswiderstand (Gegendruck) wird durch eigenen Injektionsdruck mehr oder weniger leicht überwunden. Der Behandler hat dabei praktisch keine Möglichkeit, die individuellen anatomischen Gegebenheiten des Patienten zu spüren und seinen eigenen – von ihm aufgebauten – Druck entsprechend anzupassen oder ihn erforderlichenfalls gezielt wieder abzubauen. Seit 1998 steht für intraligamentale Injektionen ein Instrumentarium zur Verfügung, bei dem der Druckaufbau ohne zwischengelagerte Hebel erfolgt: ein Dosierrad gibt dem Behandler bei der Injektion die Möglichkeit, den Gegendruck des Gewebes direkt in seinem Daumen (oder Zeigefinger) zu spüren. Die auf das Dosierrad ausgeübte Kraft wird – infolge des Größenverhältnisses des Radantriebs – im Verhältnis 5,5 : 1 verstärkt und direkt auf die Zahn-Kolbenstange übertragen (Abb. 3).

Im Rahmen der Entwicklung des Injektions- und Anwendungskonzeptes einer direkten Kraftübertragung – ohne ein mehrstufiges Hebelsystem – war zu überprüfen, ob mit minimalem Druckaufbau der biophysikalische Gegendruck des desmodontalen Gewebes zur Diffusion des applizierten Anästhetikums ausreichend zu überwinden war. Die Forderung einer Druckbegrenzung [23] bei Spritzensystemen für intraligamentale Injektionen ist vor diesem Hintergrund zu betrachten. Alle bis dato angewandten Injektionssysteme überwandten den Widerstand (back pressure) des dichten Desmodontalgewebes durch einen sehr hohen Injektionsdruck – mit dem Risiko der Schädigung des Parodontiums [20]. Bei dem neuen Prinzip der Kraftverstärkung durch ein fest mit einem Zahnrad verbundenen Dosierrad und der direkten Übertragung auf die Zahn-Kolbenstange fühlt der Anwender den Gewebegegendruck, der zu überwinden ist, direkt in seinem Daumen (Abb. 4).

Voraussetzung für den von der Sanitätsakademie der Bundeswehr in wiss. Kooperation mit der Friedrich-Schiller-Universität Jena durchzuführenden Methodenvergleich (2002) war der Nachweis der Parodontalkompatibilität des Softject-Injektionssystems. Dazu wurden Druckmessungen am frischen Schweinekiefer durchgeführt. Der aufgebaute Injektionsdruck auf die Injektionsfläche (Kanüleninnendurchmesser) wurde mittels eines Druckmessgerätes (WIKA, Klingenberg) gemessen und die gemessenen Werte aufgezeichnet [28]. Der Arbeitshypothese folgend wurde die Injektionszeit für die vorgegebene Injektionsmenge von jeweils 0,2 ml sukzessive – ausgehend von 10 s/0,2 ml – verlangsamt. Die Ergebnisse zeigen, dass mit zunehmender Injektionszeit der zu überwindende Gegendruck des Gewebes messbar abnimmt (Tabelle 1).

Das unter Druck via Ligamentum circulare ins Desmodont injizierte Anästhetikum diffundiert ins zahnumgebende Gewebe und wird – entsprechend den individuellen anatomischen Gegebenheiten – resorbiert. Je langsamer es „angedient“ wird, desto geringer ist der zu überwindende Gegendruck (back pressure). Bei Verwendung von 0,3 mm-Kanülen ist der Injektionsdruck bei Injektionszeiten >20 Sekunden für 0,2 ml Anästhetikum mit durchschnittlich 0,09925 MPa [24] so gering, dass Drucknekrosen unwahrscheinlich sind. Die bei einem Injektionsdruck von 0,01 MPa aufgebaute Injektionskraft ist <5 N(ewton).

Im Rahmen der klinischen Studie wurden 629 Fälle dokumentiert, jeweils 202 unter Infi ltrations- und unter Leitungsanästhesie und 225 unter intraligamentärer Anästhesie. Alle drei Lokalanästhesie-Methoden wurden lege artis angewandt [9, 24] und individuell in Erfassungsbögen dokumentiert. Bei der intraligamentären Anästhesie ist die Injektionszeit – und damit der Injektionsdruck – den individuellen anatomischen Verhältnissen des Patienten anzupassen. Bei der 1. Injektion von 0,2 ml Anästhetikum pro Wurzel ist eine Injektionszeit von > 20 Sekunden vorgegeben; ggf. bei 2. und 3. Wurzeln desselben Zahns ist die Injektionszeit zu verlängern: bei einer 3. Wurzel auf >25 Sekunden.

Als Anästhetikum wurde 4 %-ige Articain-Hydrochlorid-Lösung definiert, die üblicherweise für die Leitungs- und Terminalanästhesie verwendet wird, wegen des besseren Anästhesieerfolgs bei der intraligamentären Anästhesie mit Vasokonstringenz (Adrenalin 1:200.000) [10, 15, 32].

Ergebnisse

Alle innerhalb des Studienzeitraums durchgeführten zahnärztlichen Lokalanästhesien wurden auf einem standardisierten Formblatt aufgezeichnet, das die relevanten Parameter pseudonymisiert erfasste: verwendetes Instrumentarium, die Indikation, initiale Injektionsmenge, ggf. erforderliche Nachinjektion, Methode, Menge, Gesamt-Injektionsmenge, Anästhesieerfolg, Operationszeit einschließlich Latenzzeit, unerwünschte Effekte, Nebenwirkungen.

Die intraligamentalen Injektionen wurden immer mit Blick auf eine alternative konventionelle Lokalanästhesie-Methode betrachtet und bewertet. Die Patienten wurden während und nach Abschluss der Behandlung über ihre Empfindungen und evtl. Nebenwirkungen befragt: Injektionsschmerzen, Eintritt der Analgesie (Latenzzeit), Dauer der Anästhesie, Beeinträchtigungen, Nebenwirkungen, ungewünschte Effekte. Das verwendete Anästhetikum 4 %-ige Articain-Hydrochlorid-Lösung mit Adrenalin 1:200.000 führte bei den intraligamentalen Injektionen unverzüglich nach der Injektion zu einer temporären Ischämie des marginalen Parodontiums. Es kam zu keinerlei unerwünschten pharmakologischen Reaktionen. Der Anästhesieerfolg wurde durch Sondenstich in die Schleimhaut oder Prüfung der Sensibilität der Pulpa (Kältetest) nach Beendigung der Injektion festgestellt.

Zwischen Injektion und Anästhesieeintritt wurde bei der intraligamentären Anästhesie (ILA) praktisch keine Latenzzeit festgestellt, ausgenommen die Fälle von Anästhesieversagern. Der initiale Anästhesieerfolg lag bei 92,6 % (187 Fälle). Durch eine intraligamentale Nachinjektion bei 7,4 % Versagern der initialen Anästhesie war es möglich, eine Gesamt- Analgesie von 95,1 % (192 Fälle) zu erreichen.

Eine weitere Komplettierung konnte weder durch eine Leitungs- noch durch eine Infiltrationsanästhesie erreicht werden. Die Ursache dafür liegt wahrscheinlich in der patho-physiologischen Situation des betreffenden Patienten begründet. Die intraligamentäre Anästhesie war so ausgeprägt, dass alle festgelegten Behandlungen – ohne Schmerzempfindungen des Patienten – uneingeschränkt durchgeführt werden konnten. Das Empfindungsvermögen war nach etwa 30 Minuten wieder vollständig zurückgekehrt; bei der Leitungsanästhesie war die durchschnittliche Dauer der Anästhesie 3,86 Stunden, bei der Infiltrationsanästhesie 2,98 Stunden.

Nach Abklingen der intraligamentären Anästhesie wurden die in der Literatur erwähnten Beeinträchtigungen bei der ILA, primär reversibles Elongationsgefühl und Druckschmerz nach Abklingen der Analgesie, nur in sehr geringem Umfang (2 Fälle) festgestellt. Die Ursachen dafür liegen wahrscheinlich in einer Kombination von anatomischen Verhältnissen des Patienten und nur graduell angepasstem Injektionsdruck durch den Behandler (zu schnelle Injektion). Von keinem Patienten wurde nach intraligamentären Anästhesien eine Einschränkung der Artikulation und der Mastikation oder ein Taubheitsgefühl angegeben. Die Dispositionsfähigkeit des behandelten Patienten war nicht eingeschränkt. Alle Patienten wurden instruiert, bei jeglichem Anzeichen von Beeinträchtigungen oder Veränderungen ihres Zustandes / Befindens das Behandlungsteam sofort zu informieren. Es gab keine Rückmeldungen.

Den in der Literatur beschriebenen, histologisch feststellbaren Gewebstraumatisierungen [6, 20, 21, 31] beim Eindringen der Kanüle ins Desmodont (Nadeltrauma), sowie Abrisse der Desmodontalfasern von der Alveolenwand und Knochenumbaureaktionen galt die besondere Aufmerksamkeit des Behandlers. Es wurden keine Gewebsveränderungen (Nekrosen) oder sonstige Auffälligkeiten (Druckschmerz) mitgeteilt, gemeldet oder diagnostiziert.

Diskussion

In die festgestellten Ergebnisse geht als Grund sicherlich zu Teilen die Bereitschaft des Behandlers zur erfolgreichen Anwendung der ILA aber ebenso der behutsame Umgang mit den verwendeten Produkten und angewendeten Materialien ein. Der Adrenalin-Zusatz von 1:200.000 zum verwendeten Anästhetikum 4 %-ige Articain-Hydrochlorid-Lösung ist für die intraligamentäre Anästhesie ausreichend, um eine genügende Anästhesietiefe zu erreichen. Wegen des signifikant höheren Anästhesieerfolges sollte auf einen Adrenalin-Zusatz nicht verzichtet werden [10].

Eine maßgebliche Rolle für den dokumentierten Anästhesieerfolg und die diagnostizierte Freiheit von unerwünschten Effekten spielt aber definitiv auch die bewusst vom Behandler praktizierte langsame – den anatomischen Gegebenheiten des Patienten angepasste – Injektion. Bei der Injektion muss ein Gleichgewicht zwischen erforderlichem Injektionsdruck zur Überwindung des natürlichen Gewebswiderstandes und bewusster Kontrolle der Injektionszeit hergestellt werden, damit das injizierte Anästhetikum ins Desmodont diffundieren kann, ohne dort ein Depot zu bilden [3, 4, 33].

Bei zu schneller Injektion und damit zu hohem Injektionsdruck wird ein Flüssigkeitsvolumen in einen Raum gepresst, der bereits vollständig ausgefüllt ist. Da Flüssigkeiten inkompressibel sind, kann es bei zu schneller Injektion zu einer Dehnung des Alveolarfaches oder einer Verlagerung des parodontalen Flüssigkeitspolsters nach Art eines hydraulischen Druckausgleichs kommen [12]. Die Folgen können die in der Literatur beschriebenen – reversiblen – unerwünschten Effekte wie Missbehagen, Elongationsgefühl, Druckschmerz oder Aufbissempfindlichkeit nach Abklingen der intraligamentären Anästhesie oder sogar Drucknekrosen sein. Mit zunehmender Gewöhnung an das neue Prinzip der Kraftübertragung durch das Dosierrad auf die Zahnstange ohne zwischengelagerte Hebel, nahm das Vermögen des Behandlers zu, die individuellen anatomischen Verhältnisse jedes Patienten bei der Injektion wahrzunehmen und den Injektionsdruck entsprechend anzupassen.

Die Dosierradspritze erwies sich als außerordentlich sensibel für den Behandler, die individuellen anatomischen Verhältnisse des Patienten zu erspüren. Während des Studienzeitraums präsentierten sich auch Patienten mit nicht eindeutig zu lokalisierender Schmerzursache. Die Ursache der irradiierenden Schmerzen konnte mit den konventionellen Methoden Radiographie, Perkussion und Kälte-/ Wärme-Test nicht diagnostiziert werden. Wegen der starken Schmerzen der Patienten waren adäquate Maßnahmen angezeigt. In diesen Fällen wurde die in der Literatur beschriebene Methode der Differenzial-Diagnose zur Feststellung des die pulpitischen Schmerzen verursachenden Zahnes [16, 25] angewandt. Die Ergebnisse der Maßnahmen führten zu einer sicheren Feststellung des die irradiierenden Schmerzen verursachenden Zahnes – und zu seiner erfolgreichen Behandlung [2]. Die Dosierradspritze SoftJect erwies sich dabei als sehr sensibles Instrumentarium für eine absolut zuverlässige Differenzial-Diagnose.

Schlussbemerkung

Seit mehr als 10 Jahren wird die intraligamentäre Anästhesie als primäre Methode vom Behandler – mittlerweile in seiner eigenen Praxis – praktiziert. Die im Rahmen der klinischen Studie im Jahre 2002 dokumentierten Ergebnisse bestätigen sich täglich. Die heute zur Verfügung stehenden sensiblen Instrumentarien, zu denen die Dosierrad-Spritze SoftJect gehört, ermöglichen es, intraligamentale Injektionen durchzuführen und defi nierte Mengen Anästhetikum trotz des anatomisch bedingten Gegendrucks kontrolliert ins Desmodont des zu behandelnden Zahnes diffundieren zu lassen.

Die dadurch erreichbare tiefe Kurzzeit-Analgesie eines einzelnen Zahnes macht es möglich, die meisten zahnerhaltenden Maßnahmen und begrenzte chirurgische Therapien, z. B. Extraktionen und auch Osteotomien, ohne länger anhaltende Beeinträchtigungen des Patienten durchzuführen [11]. Auch systematische Behandlungen von Parodontopathien sind unter intraligamentärer Anästhesie durchführbar [22]. Für länger dauernde größere chirurgische Eingriffe reicht die intraligamentäre Anästhesie nicht aus; hier sollten die konventionellen Lokalanästhesie-Methoden gewählt werden. Die in der Literatur angesprochenen Effekte: Elongationsgefühl, Missbehagen und Aufbissempfindlichkeit nach Abklingen der Analgesie, sowie reversible Drucknekrosen sind nicht methodenimmanent und wurden bei Verwendung adäquater Instrumentarien und ihrer konsequenten Anwendung bei 225 Fällen nicht festgestellt. Ein Risiko, durch intraligamentale Injektionen mittels Dosierrad-Spritzen vom Typ SoftJect bei ausreichender praktischer Erfahrung unerwünschte Effekte zu generieren, ist nicht erkennbar [18].

Die intraligamentäre Anästhesie ist als sichere Methode der zahnärztlichen Lokalanästhesie einzustufen. Voraussetzung ist die Beherrschung der Methode durch den Behandler, die Anwendung lege artis adäquater Instrumentarien, mit denen die anatomischen Verhältnisse des Patienten sicher gespürt werden können, und die Verwendung bewährter Anästhetika vom Articain-Typ mit Vasokonstringenzien. Dies sind die Garanten einer weitgehend erfolgreichen und Patienten schonenden Schmerzausschaltung vor zahnärztlichen Behandlungen ohne unerwünschte Nebenwirkungen. 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Lothar Taubenheim - Dieter Schulz - Dr. Tobias Dirnbacher

Bilder soweit nicht anders deklariert: Lothar Taubenheim , Dieter Schulz , Dr. Tobias Dirnbacher