Anästhesie


Intraligamentäre Anästhesie: Spritzenkurs komplettieren

Nur ein kleiner Teil der praktizierenden Zahnärztinnen und Zahnärzte hat während des Studiums im Spritzenkurs auch die Anästhesie eines einzelnen Zahns (intraligamentäre Anästhesie) als Methode der oralen Schmerzausschaltung erlernen können. Diese Lücke kann aktuell nur durch Empirie und Fortbildungen geschlossen werden.

Nur wenige Institute und Zahnärztekammern, z. B. das Philipp-Pfaff-Institut, die Bezirkszahnärztekammer Pfalz und die Harannie-Academie, bieten Fortbildungskurse zur Thematik Schmerzausschaltung ? intraligamentäre Anästhesie an. Die teilnehmenden Zahnärztinnen und Zahnärzte haben die Möglichkeit, diese Alternative der Infiltrations- und der Leitungsanästhesie in Theorie und Praxis ? am frischen Schweinekiefer ? kennenzulernen. Die tägliche Anwendung der intraligamentären Anästhesie (ILA) als primäre Methode der Lokalanästhesie und die Substitution der während des Studiums erlernten, konventionellen Methoden der örtlichen Betäubung ist noch nicht „State of the art“.

Wie ein roter Faden zieht sich durch alle aktuellen ILA-Fortbildungen die Parole: „Langsam, langsam, langsam!“. Gemeint ist die intraligamentale Injektion ins Desmodont des zu behandelnden Zahns. Die Injektion von 0,2 ml Anästhetikum pro Zahnwurzel muss gegen den interstitiellen Widerstand des dichten Desmodontalgewebes erfolgen: 20 Sekunden ist die Mindestzeit bei der ersten Wurzel. Bei der zweiten und ggf. dritten Wurzel ist sie zu verlängern auf ? 25 Sekunden ? für besagte 0,2 ml Anästhetikum.

Als Anästhetikum sollte eine bewährte Substanz injiziert werden, z. B. 4 %ige Articain-Hydrochloridlösung mit Adrenalin [3]. Im Prinzip das gleiche Anästhetikum, das auch bei den konventionellen Lokalanästhesien appliziert wird.

Diese langsame Applikation des Anästhetikums ist erforderlich, da zur Ausbreitung des Anästhetikums im Desmodontalgewebe und im Alveolarknochen der Gewebewiderstand überwunden werden muss. Dieser ist umso geringer, je langsamer das Anästhetikum angedient wird [2].

Der Zeitaufwand für die Injektion wird mehr als kompensiert durch den unmittelbaren Anästhesieeintritt ? ohne Latenz. Wartezeit und „Room hopping“ kann vollständig entfallen.

Sehr wesentlich für eine erfolgreiche intraligamentale Anästhetikum-Applikation ist die richtige Positionierung der Kanüle im Desmodontalspalt. Die Kanüle ist etwa 1 bis 2 mm maximal 3 mm in den Spalt zwischen Gingiva und Zahnhals einzuführen, bis fester Widerstand zu spüren ist.

  • Abb. 1: Die Kanülenspitze wird entlang des Zahnhalses in den Desmodontalspalt eingeführt, bis fester Kontakt spürbar ist. (Bild: Taubenheim/Schäfers)

  • Abb. 1: Die Kanülenspitze wird entlang des Zahnhalses in den Desmodontalspalt eingeführt, bis fester Kontakt spürbar ist. (Bild: Taubenheim/Schäfers)
Dann wird das Anästhetikum ? ganz, ganz langsam ? injiziert, eigentlich nur „angedient“. Das Gewebe resorbiert das angediente Anästhetikum, es diffundiert ins Gewebe und breitet sich entlang der Zahnwurzel und viel mehr über die vaskularisierten Markräume des Alveolarknochens aus. Nach etwa 20 Sekunden hat es das Foramen apicale erreicht. Der Anästhesieeffekt tritt ein (Abb. 1).

Bei der Applikation von 0,2 ml Anästhetikum pro Zahnwurzel, bei einem zweiwurzeligen Zahn also etwa 0,4 ml eines vasokonstriktorhaltigen Anästhetikums, ergibt sich eine Injektionszeit von etwa 45 bis 50 Sekunden und eine Anästhesiedauer von etwa 30 Minuten. Bei länger dauernden Eingriffen kann die Dauer der Anästhesie durch intraligamentale Nachinjektionen verlängert werden. Diese sollten an einem anderen Injektionspunkt als die primären Injektionen erfolgen, z. B. in der Furkation, um dem Risiko von Drucknekrosen vorzubeugen.

Aufgrund der geringen injizierten Anästhetikummengen von Ø 0,45 ml pro Zahn wird das Herz-/Kreislauf-System weniger belastet, sodass die ILA auch bei Risikopatienten und Kindern problemlos angewandt werden kann.

Entscheidender Vorteil der intraligamentären Anästhesie ist ein hoher Patientenkomfort. Die Wirkung der ILA ist eng begrenzt, der Patient verspürt kein Taubheitsgefühl im zahnumgebenden Gewebe und hat keine über die Zeit der Behandlung hinausgehenden mastikatorischen und artikulatorischen Beeinträchtigungen.

Das Patientenrechtegesetz (BGB § 630) gibt vor, dass der Patient über die Risiken und die Alternativen einer geplanten Maßnahme aufzuklären ist. Bei einer notwendigen zahnärztlichen Lokalanästhesie muss also auch die intraligamentäre Anästhesie, in Abhängigkeit von der Indikation, als Alternative mit dem Patienten besprochen werden. Zu seiner rechtlichen Absicherung sollte der Zahnarzt die vom aufgeklärten Patienten getroffene Entscheidung dokumentieren [1].

Die intraligamentäre Anästhesie in der Praxis

Bereits zu Beginn des letzten Jahrhunderts wurde die intraligamentäre Anästhesie in Frankreich beschrieben. Einzug gehalten in die zahnärztliche Praxis in Deutschland als primäre Methode der Lokalanästhesie hat sie bisher nur in sehr wenigen zahnärztlichen Praxen. Der Grund ist einfach: Während des Studiums nicht gelernt und jetzt die mentale Umstellung auf eine neue Methode, an die man sich erst herantasten muss. Nur wenige ILA-Fortbildungen werden angeboten, wo sich interessierte Zahnärztinnen und Zahnärzte mit dieser Patienten schonenden Methode vertraut machen können. Dass auch der Zahnarzt bei einer Konversion von den konventionellen Lokalanästhesie-Methoden auf die ILA einen enormen Nutzen hat, sei hier nur am Rande erwähnt: Zeitgewinn, weniger Anästhesieversager, sehr zufriedene Patienten.

  • Abb. 2: Die langsame intraligamentale Injektion löst sofort eine ausgeprägte Ischämie aus. (Bild: W. Bender)

  • Abb. 2: Die langsame intraligamentale Injektion löst sofort eine ausgeprägte Ischämie aus. (Bild: W. Bender)
Der Stand von Technik, Wissenschaft und Klinik im Jahre 2016 ermöglicht eine problemlose Umstellung auf die „primäre Methode intraligamentäre Anästhesie“. Andrea Langbein (2011) hat im Rahmen ihrer Studie nach Umstellung auf die ILA alle in einem Zeitraum von drei Monaten (60 Behandlungstage) anstehenden zahnärztlichen Maßnahmen, die unter Lokalanästhesie durchzuführen waren, dokumentiert und pseudonymisiert ausgewertet [4].

In allen Fällen wurde mit den Patienten vor der angezeigten Behandlung auch die Frage thematisiert, ob die Behandlung unter Schmerzausschaltung erfolgen sollte und welche Methode ggf. anzuwenden sei. Insgesamt wurden 115 Patienten in 136 Sitzungen behandelt. In toto standen 212 Zähne zur Behandlung an: 126 Caries profunda-Behandlungen, 36 endodontische Behandlungen, 6 Kronenpräparationen, 4 Parodontalbehandlungen (Exzisionen), 3 chirurgische Maßnahmen und 37 Extraktionen bzw. Osteotomien. Die intraligamentäre Anästhesie (ILA) wurde bei 178 Zähnen (83,9 %) als primäre Methode appliziert.

Die ILA ist für alle Zähne sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer applikabel. Selbst retinierte Weisheitszähne können unter ILA osteotomiert werden, wie A. Langbein (2012) in ihrer klinischen Studie zeigen konnte [4, 5] (Abb. 2).

Die Umstellung auf ILA in der Praxis

Voraussetzung für eine erfolgreiche Umstellung von den konventionellen Lokalanästhesie-Methoden Infiltrationsund Leitungsanästhesie auf die intraligamentäre Anästhesie (ILA) als primäre Methode der zahnärztlichen Lokalanästhesie sind

  • die Beherrschung der Methode durch den behandelnden Zahnarzt
  • die Anwendung sensibler Instrumentarien, mit denen die individuellen Strukturen des Patienten gut wahrgenommen werden können und
  • die Applikation von bewährten Anästhetika mit Adrenalin.

  • Abb. 3: Am frischen Schweinekiefer ist es leicht möglich, ein Gefühl für den zu überwindenden interstitiellen Gegendruck zu erlangen. (Bild: Taubenheim)

  • Abb. 3: Am frischen Schweinekiefer ist es leicht möglich, ein Gefühl für den zu überwindenden interstitiellen Gegendruck zu erlangen. (Bild: Taubenheim)
Für den Erwerb der erforderlichen Detailkenntnisse kann man sich natürlich auf evidenzbasierte Artikel in Fachzeitschriften stützen, Fachbücher studieren (z. B. „Die intraligamentäre Anästhesie ? Primäre Methode der dentalen Lokalanästhesie“ von Benz, Prothmann und Taubenheim (2015)) oder sich DVDs ansehen (z. B. von Taubenheim und Bayer (2014) [2, 5, 6]). Am einfachsten ist es allerdings, ILA-Fortbildungsseminare zu besuchen, wo man die verschiedenen Instrumentarien selbst in die Hand nehmen kann und wo auch praktische Übungen am frischen Schweinekiefer möglich sind (Abb. 3).

Sicher wird es nicht mehr sehr lange dauern, dann wird auch an den Universitäten in Deutschland die intraligamentäre Anästhesie als primäre Methode der zahnärztlichen Lokalanästhesie Einzug halten und die nachwachsenden jungen Zahnärztinnen und Zahnärzte brauchen sich dann das erforderliche Wissen nicht mehr empirisch aneignen.

Die Patienten werden dankbar sein und auch die Zahnärztinnen und Zahnärzte werden substanziell davon profitieren. Die unerwünschten methoden-immanenten Effekte ? vor allem der Leitungsanästhesie ? gehören dann der Vergangenheit an. 


LITERATUR
  1. Bender W, Taubenheim L. Intraligamentäre Anästhesie ? Eine ernst zu nehmende Alternative? Zahnärztl Mitt 2016; 4: 48-52.
  2. Benz C, Prothmann M, Taubenheim L. Die intraligamentäre Anästhesie ? Primäre Methode der dentalen Lokalanästhesie. Deutsch Zahnärzte Verlag, Köln, 2015.
  3. Gray RJM, Lomax AM, Rood JP. Periodontal ligament injections: with or without a vasoconstrictor? Br Dent J 1987; 11: 263-265.
  4. Langbein A. Patientenschonende Lokalanästhesie bei zahnärztlichen therapeutischen Maßnahmen unter besonderer Betrachtung der intraligamentären Anästhesie als primäre Methode der Schmerzausschaltung. Diss 2011, Uni München.
  5. Langbein A, Taubenheim L, Benz C. Die intraligamentäre Anästhesie ? primäre Methode der Schmerzausschaltung? ZWR Deutsch Zahnärzteblatt 2012; 7/8: 334-342.
  6. Taubenheim L, Bayer G. Intraligamentäre Anästhesie ? primäre Methode der zahnärztlichen örtlichen Betäubung. i-med Akademie, Forum Verlag Herkert, Merching, 2014.
Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Lothar Taubenheim - Dr. Wolfgang Bender

Bilder soweit nicht anders deklariert: Lothar Taubenheim , Dr. Wolfgang Bender


Die 5. Geistlich Konferenz unter dem Leitthema „Reparatur-Chirurgie“ findet am 7. März 2020 in Baden-Baden statt. Im Fokus werden die Prävention und Behandlung von Periimplantitis sowie Regenerationsmaßnahmen für Knochen und Weichgewebe stehen.

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