Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior: Unerwünschte Effekte und die Kompensation
Die Schmerzausschaltung vor einer zahnärztlichen Behandlung ist in sehr vielen Fällen die Voraussetzung für die Kooperationsbereitschaft (Compliance) des Patienten. Die weltweit gelehrte und angewandte – klassische – Methode der Schmerzausschaltung im Unterkiefer- Seitenzahnbereich ist die Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior.
Vor den zahnärztlichen therapeutischen Maßnahmen erfolgt meistens eine Schmerzausschaltung, i. d. R. durch eine örtliche Betäubung. Dazu wird – gelehrt und praktiziert – im Unterkiefer-Seitenzahnbereich eine Leitungsanästhesie gesetzt; ansonsten wird eine Infiltrationsanästhesie appliziert.
Die Komplikationen während und nach der zahnärztlichen Behandlung stehen in vielen Fällen in direktem Zusammenhang mit der Lokalanästhesie. Bei einer Leitungsanästhesie am Foramen mandibulare – vor der Behandlung von Unterkiefer-Molaren – kann es durch die eingeführte Injektionsnadel zu zahlreichen unerwünschten Effekten kommen.
Bei der Leitungsanästhesie erfolgt die Injektion des Lokalanästhetikums in die unmittelbare Umgebung eines größeren Nerven- und Gefäßstammes, sodass eine Lokalanästhesie im Versorgungsbereich dieses Nervs distal der Injektionsstelle eintritt. Indiziert ist die Leitungsanästhesie immer dann, wenn mit einer Infiltrationsanästhesie keine oder keine ausreichende Anästhesietiefe erreicht werden kann, z. B. wenn die den Zahn umgebende Knochenschicht sehr kompakt ist und daher das Lokalanästhetikum nicht in ausreichender Konzentration an den Wirkort gelangen kann [27].
Die Schwierigkeit bei der Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior besteht insbesondere darin, dass das Foramen mandibulare als Injektionspunkt klinisch weder ertastbar noch auf andere Weise exakt lokalisierbar ist. Die Führung der Kanüle muss sich daher an nicht sicht- sondern nur an tastbaren anatomischen Strukturen orientieren, wobei die exakte Lage der Kanülenspitze und des Foramens genau nicht bestimmbar ist. Der Einstichpunkt liegt lateral der Plica pterygomandibularis (Flügel-Unterkiefer-Falte) etwa in der Mitte zwischen den Zahnreihen von Ober- und Unterkiefer.
Wird die Kanüle eingeführt, so trifft man in der Regel nach Einführen der halben Kanülenlänge (ca. 2 cm) auf Knochen. Die Kanülenspitze befindet sich an der Innenseite des aufsteigenden Unterkieferastes oberhalb des Foramens mandibulare. Trifft man in geringerer Tiefe auf Knochen, so ist die Kanüle zu weit nach lateral eingestochen und/oder der Winkel zur Medianebene zu groß. Ist umgekehrt die Kanüle zu flach (Winkel zwischen Kanüle und Medianebene zu klein) eingeführt, kommt es erst in größerer Tiefe (beziehungsweise überhaupt nicht) zum Knochenkontakt. In beiden Fällen muss die Kanüle zurückgezogen und nach entsprechender Korrektur erneut eingeführt werden. Ist die Kanüle exakt positioniert wird sie nach Knochenkontakt etwas zurückgezogen und – nach Aspiration – die Injektion vorgenommen [27].
Diese Applikationstechnik beinhaltet mindestens drei Komplikationen, die mit dem Patienten zu thematisieren sind: Beim Einführen der Kanüle verspürt der Patient immer einen – für ihn sehr unangenehmen – Einstichschmerz. Da die Einführung der Kanüle „blind“ erfolgt, ist das Risiko, einen Nerv zu treffen, relativ hoch. Ein Nervkontakt – den der Patient als „Blitzeinschlag“ empfindet – erfordert eine Umpositionierung der Kanülenspitze, um eine intraneurale Injektion des Lokalanästhetikums zu vermeiden.
Da in der unmittelbaren Umgebung des Nervenstamms größere Blutgefäße verlaufen, ist bei der Leitungsanästhesie das Risiko der Punktion eines solchen Gefäßes gegeben. Eine Aspiration macht die Punktion offenbar, man sieht Blut in der Carpule. Bei der Aspiration kann es aber auch zum Aspirieren der Gefäßwand kommen, man erkennt die Punktion nicht, weil es nicht blutet, und injiziert das Lokalanästhetikum intravasal [27].
Jeder Gefäßkontakt kann als unerwünschten Effekt eine Blutung auslösen mit der möglichen Folge einer reflektorischen Kieferklemme (UK) oder Parulis im Oberkiefer. Kieferklemme oder Parulis treten meist nach einem Tag auf – infolge des Hämatoms [2], ggf. kann es auch zu einer intramuskulären Entzündung mit konsekutiver Narbenbildung [28] kommen. Auch wenn beide Effekte nach einigen Tagen problemlos und ohne Behandlung abklingen, so ist der Patient während dieser Zeit signifikant eingeschränkt und meist verunsichert.
Bei 608 Leitungsanästhesien am Foramen mandibulae wurden 122 (20,1 %) positive Aspirationen dokumentiert [9]. Nach Lipp finden sich auch bei negativer Aspiration noch ca. 20 % unbemerkte intravasale Injektionen [21], z. B. durch Aspiration der Gefäßwand.
Bei Patienten mit hämorrhagischen Diathesen und unter Antikoagulanzien-Therapie dürfen auf keinen Fall Leitungsanästhesien vorgenommen werden. Diese können infolge massiver Hämatombildung lebensbedrohliche Folgen haben [28, 29].
Auch bei einer Infiltrationsanästhesie im Oberkiefer kann es zu einer Gefäßverletzung kommen.
Da bei der Leitungsanästhesie angestrebt wird, das Lokalanästhetikum möglichst nahe am Nerven zu injizieren, andererseits der Nerv selbst bei der Injektion nicht exakt lokalisiert werden kann, ist eine Verletzung des Nervs mit der Kanülenspitze im Einzelfall nicht sicher vermeidbar. Das „Anstechen“ der Nerven kann zu Sensibilitätsstörungen im Ausbreitungsgebiet führen (Parästhesie, Hypästhesie), die jedoch in aller Regel – aber nicht immer – reversibel sind [17, 27]. In seltenen Fällen kann diese Störung auf Dauer persistieren; sie liegt bei unter 0,01 %, ist aber trotzdem mit dem Patienten zu thematisieren [2, 18, 24].
Ophthalmologische Komplikationen
Durch die Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior kann es auch zu ophthalmologischen Komplikationen kommen. Die in der Literatur am häufigsten genannten ophthalmologischen Komplikationen sind Diplopie (Doppelbilder), Ptosis (Herunterhängen des Oberlides) sowie Mydriasis (Weitstellung der Pupille). Ursache ist eine versehentliche intravasale Applikation des Lokalanästhetikums. Über Arterien oder Venen kann sowohl der Wirkstoff wie auch der Vasokonstriktor zur Orbita bzw. zu Orbita-nahen Strukturen gelangen (z. B. Sinus cavernosus) mit nachfolgender Anästhesie von Nerven und Muskeln fernab der Mundhöhle. In der Regel treten die ophthalmologischen Komplikationen rasch nach Durchführung der Leitungsanästhesie auf und verschwinden wieder nach Abklingen der Lokalanästhesie [33].
Latenz und Anästhesiedauer
Zwischen Ende der Injektion und Anästhesieeintritt ist bei der Mandibularanästhesie immer eine Latenz zeitlich zu überbrücken. Dirnbacher (2003) dokumentierte bei 202 Fällen eine durchschnittliche Latenzzeit von 3,8 Minuten (41,1 % > 4 Min.) und eine unzureichende Desensibilisierung von 20,8 %, d. h. eine Wartezeit des Behandlers signifikant über der durchschnittlichen Latenzzeit [8]. Latenzzeit und Anästhesieversagerrate sind Komplikationen, die den Behandler belasten. Die injizierte Anästhetikummenge von durchschnittlich 1,7 ml [8] ist bei gesunden Patienten als problemlos einzustufen, bei Risikopatienten ist dieses Volumen sehr individuell zu betrachten.
Die Dauer der Anästhesie ist eine Komplikation, die den Patienten immer belastet. In der Dirnbacher-Studie (2003) betrug die Wirkung der Anästhesie nur bei 5 % der dokumentierten Fälle weniger als 3 Stunden; zwischen 3 und 4 Stunden dauerte die Anästhesie bei 68,8 % der Fälle (139 von 202) und in 53 Fällen (26,2 %) sogar mehr als 4 Stunden [8]. Andere Vergleichstudien [25, 26, 32] kommen zu ähnlichen Ergebnissen. Artikulation und Mastikation (Sprache und Kaumöglichkeit) sind während dieser Zeit eingeschränkt.
Durch adrenalinreduzierte Anästhetika wird versucht, die Einschränkung der Dispositionsfähigkeit des Patienten über Stunden nach Abschluss der Behandlung zu minimieren. Auch die zusätzliche Injektion von Medikamenten „zur Aufhebung einer dentalen Lokalanästhesie“ (Sanofi 2013) wird aktuell propagiert, ist aber zusätzliche Chemie, die die Leber abbauen muss.
Als Tatsache bleibt: Die Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior schränkt die Dispositionsfreiheit des Patienten noch Stunden nach Abschluss der Behandlung signifikant ein.
Über diese möglichen Komplikationen ist der Patient vor der angezeigten Lokalanästhesie und der Behandlung aufzuklären ebenso wie über die Alternativen (Patientenrechtegesetz § 630 BGB). Die nicht erfolgte Aufklärung (Formfehler) führt im Schadensfall nach der geltenden Rechtsprechung immer zu einem Regressanspruch des Patienten und ist von diesem leicht durchsetzbar.
Kompensation der Leitungsund der Infiltrationsanästhesie
Die orale Lokalanästhesie (Leitungs- und Infiltrationsanästhesie) ist der gelehrte und weltweit praktizierte Standard der Schmerzausschaltung in der Zahnheilkunde. Sie kann bei Bedarf mit Mitteln der Anxiolyse, Sedierung und der erweiterten Schmerzausschaltung, z. B. der Lachgasanästhesie, ergänzt werden [7, 23].
Eine „gleichermaßen indizierte und übliche Methode“ der Leitungs- und der Infiltrationsanästhesie ist die „intraligamentäre Anästhesie (ILA)“, bei einem vergleichbaren Anästhesieeffekt mit geringeren Belastungen und ohne das Risiko eines Gefäß- und/oder Nervkontakts oder deren Verletzung. Eine Einschränkung der Dispositionsfreiheit nach Abschluss der Behandlung ist nicht gegeben [3, 11, 19, 22].
Basis einer erfolgreichen „intraligamentären Anästhesie“ ist ein adäquates Instrumentarium, die Anwendung bewährter Anästhetika mit Adrenalin [16] und die Beherrschung der Methode durch den Behandler [34, 35].
Das Erlernen der Methode der intraligamentären Anästhesie ist leicht möglich, da der gesamte Prozess vollständig unter Sichtkontrolle erfolgt. Die haarfeine Kanüle (0,3 mm) wird punktgenau in den Desmodontalspalt (Ligamentum circulare) des zu behandelnden Zahns geführt. Das Anästhetikum (~0,2 ml pro Zahnwurzel) wird sehr langsam (>20- 25 Sek/0,2 ml) appliziert. Die Anästhesie tritt unverzüglich (ohne Latenz) ein, die Behandlung kann sich – ohne Unterbrechung – sofort anschließen. Zahlreiche Fortbildungsmöglichkeiten existieren: Publikationen, Fortbildungsveranstaltungen, Fachbücher und Lern-DVDs [12, 13, 30, 31] stellen alle Informationen zur Methode der ILA und ihrer Anwendung zur Verfügung.
Bei Beherrschung der Methode ist die intraligamentäre Einzelzahnanästhesie als eine gleichwertige primäre Methode der oralen Lokalanästhesie bei allen Zähnen, für fast alle Indikationen [13, 25, 26, 32] und weitgehend allen Patienten [5, 6, 10, 11] anzusehen. Ausgenommen sind lang dauernde, großfl ächige dento-alveoläre chirurgische Eingriffe, wo die ILA die Anforderungen nicht immer erfüllen kann [14] oder Patienten mit einem Endokarditisrisiko, bei denen eine intraligamentäre Anästhesie kontraindiziert ist [12, 13].
Sensible Instrumentarien erleichtern die erfolgreiche intraligamentale Applikation von Lokalanästhetikum mit nur einer minimalen Anästhesieversagerrate. Die Injektionssysteme müssen dem Stand von Wissenschaft, Technik und Klinik entsprechen, z. B. DIN-genormte Dosierradspritzen (Abb. 1) oder elektronisch gesteuerter Injektionssysteme (Abb. 2a).
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Abb. 1: DIN 13989-genormte Dosierrad-Spritze für intraligamentale Injektionen.
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Abb. 2a und 2b: Injektion ohne Spritze mit dem Zauberstab „Wand“.
Neben mechanischen Spritzensystemen stehen heute für intraligamentäre Injektionen auch ausgereifte, elektronische gesteuerte Injektionssysteme, z. B. das STA-System (Abb. 2a), zur Verfügung. Die Injektion erfolgt dabei „ohne Spritze“ durch einen „Zauberstab“ (Wand) (Abb. 2b) und reduziert die Aversion sensibler Patienten, vor allem von Kindern, gegen „die Spritze“.
Schlussfolgerung
Die international publizierten Ergebnisse aller klinischen Studien zeigen, dass die intraligamentäre Anästhesie in der Zahnheilkunde eine medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methode der örtlichen Betäubung ist. Die signifikant geringeren Belastungen des Patienten, die minimalisierten Risiken und die Erfolgschancen positionieren die intraligamentäre Anästhesie als eine primäre Methode der zahnärztlichen Lokalanästhesie. Da die intraligamentäre Injektion unter vollständiger visueller Kontrolle erfolgt und die Kanüle nur wenige Millimeter in den Desmodontalspalt eingeführt wird, kann auch ein Nadelbruch als Komplikation ausgeschlossen werden [1, 6]. Die intraligamentäre Anästhesie kann die Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior und die Terminalanästhesie sehr weitgehend substituieren [6]. Sie ist mit dem Patienten zu besprechen. Der Patient kann und muss seine Entscheidung treffen, für welche Methode der Schmerzausschaltung er sich entscheidet. Die Aufklärung muss so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann (Patientenrechtegesetz § 630 BGB).
Die intraligamentale Applikation von Anästhetikum in den Desmodontalspalt ist, bei Anwendung sensibler Instrumentarien, leicht zu erlernen, da die Handhabung vollständig – von der Insertion der Kanüle bis zum Druckabbau nach durchgeführter Injektion – visuell kontrolliert wird.
DENT IMPLANTOL (19)4 2015, S. 266–271
Dr. med. dent. Wolfgang Bender / Lothar Taubenheim
Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior: Unerwünschte Effekte und die Kompensation
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